肝脏疾病课件

1、肝脏疾病肝脏疾病肝脏周围韧带的组成肝蒂及肝门的解剖肝脏的分叶及分段肝脏的血流供应肝脏的生理功能解剖生理概要肝脏周围韧带的组成解剖生理概要解剖生理概要肝脏周围韧带的组成膈面 镰状韧带 圆韧带左右冠状韧带左右三角韧带脏面 肝胃韧带 肝十二指 肠韧带解剖生理概要肝脏周围韧带的组成膈面肝脏疾病课件肝蒂及肝门的解剖肝十二指肠韧带内包含有门静脉、肝动脉、胆管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂解剖生理概要肝蒂及肝门的解剖肝十二指肠韧带内包含有门静脉、肝动脉、胆管、肝门第一肝门门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质内，称第一肝门解剖生理概要肝门门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、

2、右干进入肝肝门第二肝门肝右、肝中和肝左静脉在肝后上方的静脉窝汇入下腔静脉的部位 ，称第二肝门解剖生理概要肝门肝右、肝中和肝左静脉在肝后上方的静脉窝汇入下腔静脉的部位肝门第三肝门小部分血液经数支肝短静脉汇入下腔静脉 ，称第三肝门解剖生理概要肝门小部分血液经数支肝短静脉汇入下腔静脉 ，称第三肝门解剖生肝脏疾病课件肝脏的分叶及分段解剖生理概要肝脏的分叶及分段解剖生理概要CLAUDE COUINAUD16 February 1922,Neuilly-sur-Seine-4 May 2008CLAUDE COUINAUD16 February 192Couinaud分段解剖生理概要Couinaud分段解

3、剖生理概要CT片中可根据肝内血管走向辨别各肝段解剖生理概要CT片中可根据肝内血管走向辨别各肝段解剖生理概要肝小叶结构解剖生理概要肝小叶结构解剖生理概要肝脏的血供供血25%-30% 供氧40%-60%供血70%-75%提供营养门静脉 肝动脉肝脏的血流供应解剖生理概要肝脏的血供供血25%-30% 供血70%-75%门静脉 肝肝脏的生理功能分泌功能分泌胆汁600-1000ml有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收代谢功能参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢凝血功能合成和产生凝血物质的场所纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（ . ） 维生素K解剖生理概要肝脏的生理功能分泌功能解剖生理概要解毒功能单

4、核吞噬细胞系统的吞噬分解、氧化和结合等方式吞噬及免疫功能单核吞噬细胞系统的Kupffer细胞其他功能肝内储存在大量血液，并间接参与造血肝内储存铁、铜、维生素B12和叶酸等解剖生理概要解毒功能解剖生理概要肝脏疾病偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断肝脓肿肝棘球蚴病肝肿瘤原发性肝癌继发性肝癌肝血管瘤肝囊肿肝脏疾病偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断肝脏良性和恶性病变良性病变恶性病变肝囊肿肝细胞癌肝血管瘤胆管细胞癌局灶性结节性增生胆囊癌肝腺瘤转移性肝癌肝囊腺瘤肝肉瘤肝脓肿，慢性炎性肉芽肿类癌肝转移肝脏良性和恶性病变良性病变恶性病变肝囊肿肝细胞癌肝血管瘤胆管肝囊肿 非寄生虫性 原发性：先天性 继发性：创伤性,炎症性,

5、肿瘤性 单发性： 多发性：多囊肝寄生虫性 (肝包虫病)肝囊肿 非寄生虫性 寄生虫性 (肝包虫病)生长缓慢，多在体检时发现小而无症状的，不需特殊处理大而出现症状的，应予适当治疗 穿刺抽液，腔内注射无水酒精 囊肿“开窗”或“去顶” 囊肿切除、肝部分切除 肝移植临床特点生长缓慢，多在体检时发现临床特点肝包虫病（肝棘球蚴病） 病因与病理细粒棘球绦虫寄生在狗体内,是终宿主，人、羊和牛是中间宿主。人与人之间不传染。 主要来源于畜牧区：西南、西北经口传染肝包虫病（肝棘球蚴病） 病因与病理临床表现 大部分无症状，小部分逐渐出现压迫症状或引起并发症就医破裂并发症 1.破入腹腔，可引起单纯浆液性、胆汁性或化脓性腹

6、膜炎2.破入胆道，引起胆绞痛，梗阻性黄疸甚至急性梗阻性化脓性胆管炎3.破入胸内，可形成胸膜腔瘘、支气管瘘、肺脓肿或胸腔播散种植4.破入血管，可造成肺动脉栓塞5.破入邻近脏器临床表现压迫并发症 影响呼吸、食欲、损伤肝组织感染并发症 20%继发感染，症状酷似肝脓肿过敏并发症 I型超敏反应，可过敏性休克门静脉高压 根据压迫部位可造成肝前性 或肝后性门静脉高压压迫并发症 影响呼吸、食欲、损伤肝组织诊断生活地区和接触史血清学检测:包虫囊液皮内试验B超X线CT、MRIERCP，PTC诊断治疗手术内囊摘除术合并感染时引流术肝部分切除或肝叶切除术肝移植药物：甲苯达唑观察：囊肿实变，直径小于5cm或钙化且无症状

7、治疗肝脓肿肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿胆源性：胆道感染上行至肝（最常见原因）经肝动脉：身体其他部位的感染经血循环经门静脉：阑尾炎及肠道的感染肝脓肿肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿胆源性：胆道感染上行至肝细菌性肝脓肿临床表现肝区疼痛、右肩放射寒战、高热全身症状：恶心呕吐、全身乏力可及肝大，右上腹压痛肝区叩痛致病菌大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为常见细菌性肝脓肿临床表现 诊 断症状体征实验室检查WBC，核左移特殊检查X线：膈肌提高，活动受限B超CT诊断性穿刺：可明确诊断 诊 断治疗非手术治疗全身支持疗法抗生素治疗经皮肝穿刺抽液及置管引流术-单个大脓肿治疗非手术治疗手术治疗经腹腔切开引流经腹膜外切开引流

8、：肝右叶后侧脓肿肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者手术治疗阿米巴性肝脓肿临床表现 肠道阿米巴痢疾的并发症。 可有不规则发热、盗汗等致病菌 阿米巴原虫阿米巴性肝脓肿临床表现鉴别诊断鉴别诊断治疗全身支持疗法抗阿米巴治疗：甲硝唑、氯喹、依米丁经皮肝穿刺抽液及置管引流术切开排脓，持续负压闭式引流治疗原发性肝癌高危人群中老年男性HBV载量高者HCV感染者HBV与HCV重叠感染者嗜酒者合并糖尿病或肥胖者有直系亲属肝癌家族史者原发性肝癌高危人群按病理形态分巨块型结节型弥漫型原发性肝癌按病理形态分原发性肝癌按肿瘤大小分为原发性肝癌按肿瘤大小分为原发性肝癌按组织类型分为原发性肝癌按组织类型分为原发性肝癌原发性肝

9、癌的TNM分期（2012）原发性肝癌的TNM分期（2012）原发性肝癌的TNM分期（2012）原发性肝癌的TNM分期（2012）原发性肝癌的TNM分期（2012）原发性肝癌的TNM分期（2012）肝功能Child分级A级5-6分，B级7-9分，C级10-15分肝功能Child分级A级5-6分，B级7-9分，C级10-1肝内转移直接侵犯腹腔种植转移血行转移淋巴转移 转移扩散途径肺、骨、肾、脑肝门部淋巴结最多见极易侵犯门静脉原发性肝癌肝内转移直接侵犯腹腔种植转移血行转移淋巴转移 转移扩散途径肺临床表现 早期肝癌 无症状 中晚期肝区疼痛消化道症状发热癌旁症状 体征 肝大黄疸腹水注意右肩痛、慢性咳嗽等

10、表现！原发性肝癌临床表现 体征注意右肩痛、慢性咳嗽等表现！原发性肝癌诊断1.血液学检测肝细胞癌！*约30%肝细胞癌病人AFP正常AFP400ng/ml慢性肝病？肝硬化？生殖腺肿瘤？怀孕？需排除AFP轻度升高需严密观察特异性最强，方法易普及诊断肝细胞癌！*约30%肝细胞癌病人AFP正常AFP4002.影像学诊断B超CTMRI肝动脉造影X线检查肝穿刺活检腹腔镜检查经济、诊断率高，首选诊断率高，评价手术安全性有利于鉴别肿瘤性质，管道成像准确率最高，但有创、昂贵有一定辅助价值病理诊断，血管瘤禁用肝表面肿瘤2.影像学诊断B超经济、诊断率高，首选平扫期动脉期门静脉期肝静脉期快进快出：肝细胞癌以动脉供血为主

11、。CT在肝癌诊断中的应用平扫期动脉期门静脉期肝静脉期快进快出：肝细胞癌以动脉供血为主原发性肝癌肝良性肿瘤转移性肝癌肝硬化临近器官肿瘤鉴别诊断原发性肝癌肝良性肿瘤转移性肝癌肝硬化临近器官肿瘤鉴别诊断并发症和转归1.肝癌破裂出血2.上消化道出血3.肝功能衰竭4.恶液质并发症和转归1.肝癌破裂出血治疗1.手术治疗2.肿瘤消融3.介入治疗4.放射治疗5.全身药物治疗治疗1.手术治疗治疗手术：目前治疗肝癌首选的最有效的方法1.肝癌切除术2.肝移植3.肝癌消融治疗4. 肝动脉结扎或灌注化疗治疗手术：目前治疗肝癌首选的最有效的方法1.肝癌切除术肝癌切除术病人的一般情况：1.无明显重要脏器病变2.肝功能A级3

12、.肝功能B级，短期治疗可恢复至A级4.肝外无广泛肿瘤转移肝癌切除术病人的一般情况：1.无明显重要脏器病变肝癌切除术的手术适应证肝中央区大肝癌，残肝代偿明显虽有肝门部淋巴结转移，但原发瘤可以切除I段、段巨大肝癌 半肝内巨大肝癌，残肝代偿明显总数3-5个，不超过半肝姑息性肝切除多发瘤，总数小于3，局限在一叶内 单发小肝癌单发微小肝癌根治性肝切除单发向外生长的大肝癌转移灶和原发灶均可切除者肝癌切除术的手术适应证肝中央区大肝癌，残肝代偿明显虽有肝门部丧失切除机会者1.肝动脉结扎或灌注化疗2.肝动脉栓塞化疗3.冷冻消融4.射频、微波消融丧失切除机会者1.肝动脉结扎或灌注化疗肝移植的适应证1.肝功能C级，

13、或长期B级2.单个肿瘤，直径小于5cm3.2个或3个肿瘤，直径均小于3cm3.无血管侵犯4.无远处器官转移肝移植的适应证1.肝功能C级，或长期B级无水酒精、射频、微波等对于3cm的肿瘤，射频消融可以达到和手术切除相同的疗效可在术中应用或术后用于治疗转移、复发瘤适合不宜手术或不需要手术的肝癌优点：简便、微创消融治疗无水酒精、射频、微波等消融治疗手术无法切除的中晚期原发性肝癌患者能够手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法介入治疗的适应症手术无法切除的中晚期原发性肝癌患者介入治疗的适应症靶向药物治疗靶向药物治疗靶向

14、药物治疗索拉非尼第一个口服双通道、多激酶抑制剂，靶向作用肿瘤细胞的丝氨酸/苏氨酸激酶（Raf激酶）肿瘤血管内皮细胞酪氨酸激酶同时起到抗血管生成和抗肿瘤细胞增殖的双重作用仑伐替尼，瑞格非尼，卡博替尼免疫治疗靶向药物治疗索拉非尼复发肝癌的治疗肝癌根治切除后，5年复发率仍有60%-70%出现转移、复发术后应坚持随诊，定期超声检查及检测AFP治疗方法：TACE微波射频冷冻无水乙醇注射再次手术切除复发肝癌的治疗肝癌根治切除后，5年复发率仍有60%-70%出肝癌破裂出血的治疗非手术治疗：出血少，全身或局部情况不能切除。急症肝切除或肝动脉结扎术：经股动脉行选择性肝动脉拴塞术：肝癌破裂出血的治疗非手术治疗：出

15、血少，全身或局部情况不能切除肝癌的规范化治疗(MDT)肿瘤大小和数目肿瘤侵袭的部位和范围门静脉癌栓情况远处转移情况肝功能代偿情况全身情况“有质量的生存时间”是治疗的出发点方法的选择：安全、有效、经济、微创小结肝癌的规范化治疗(MDT)小结胃癌、胆囊癌胆囊癌肺癌、乳腺癌、肾癌消化道及盆腔肿瘤 癌转移到肝的途径肝脏经门静脉经血液经淋巴管直接蔓延转移性肝癌胃癌、胆囊癌肺癌、消化道及癌转移到肝的途径肝脏经门静脉经血液多来自消化道肿瘤，根治性切除后有长期存活可能。（5年生存率25%46%）常以肝外原发肿瘤所引起的症状为主要表现。在腹部多数肿瘤术前，常规检查肝脏有无转移同时发现原发癌和转移性肝癌，符合肝切

16、除条件，可同期或分期手术多来自消化道肿瘤，根治性切除后有长期存活可能。（5年生存率2不能切除者：冷冻、微波、射频肝动脉化疗争取二期切除根据原发癌的性质化疗肝右叶 + 段=85%被切除保留、段肝切除是治疗转移性肝癌最有效的方法治疗不能切除者：肝右叶 + 段=85%被切除保留、段肝肝海绵状血管瘤临床特点病因不明，多为先天性，体检发现较多常见于中年女性，多为单发，亦可多发肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，体积大的肿瘤压迫周围器官可引起症状Kasabach-Merritt 综合症注意和不典型肝癌相鉴别。每3-6个月复查B超、CT、MRI均可诊断肝海绵状血管瘤临床特点平扫T1WI、T2WI上分别为低、高信号。增强扫描