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附件2:医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号申请日期年月日包头市卫生局制表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）主管单位名称医疗机构地址邮政编码口口电话传真法姓名性别男口主姓名性别男女疋女要代出生年月专业负出生年月专业表职务职称责职务职称人最高学历人最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积m2资本总计万元固定资本万元流动资本万元诊疗科目：床位数牙科诊椅数主要设备：常用药品：人员情况（姓名、执业范围、职称等）备注：提交文件、证件和上级主管部门建议申请校验提交的文件、证件上级主管部门（旗县区卫生局）建议年月日（章）市卫生局意见年月日同意校验事项执业同意证登记号：（医疗机构代码）医疗机构种类名称地址：邮编：口口法定代表人：主要负责人：所有制形式：注册资本（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m建筑面积：m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：校准药品种类：

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