等级考试中级会计实务常考题1369

1、等级考试中级会计实务常考题多选题1、下列关于投资性房地产的会计处理表述中，正确的有() 。A投资性房地产按照成本进行初始计量B满足投资性房地产确认条件的后续支出应当记入“在建工程”科目C采用公允价值进行后续计量的投资性房地产不计提折旧或摊销D以公允价值模式计量的投资性房地产转换为自用，其公允价值与原账面价值之间的差额全部计入当期损益多选题2、在非货币性资产交换中，根据换出资产的不同，换入资产的成本与换出资产账面价值、收付的补价加应支付的相关税费之和的差额，应计入的会计科目包括() 。A营业外收入B营业外支出C投资收益D资本公积多选题3、下列对固定资产的后续支出的叙述中，正确的有() 。A固定资

2、产的大修理支出，属于资本化的后续支出B固定资产的日常修理费用支出，属于费用化的后续支出C固定资产的改良支出，增加固定资产的账面价值D经营租赁方式租入的固定资产发生的改良支出，直接计入当期费用单选题4、() 时需专门设置固定资产项目。A系统初始化B固定资产卡片管理C固定资产月末处理D固定资产审核单选题5、在编制资产负债表时，需要根据有关明细账户的期末余额合并、计算填列的项目是 _。A货币资金B固定资产C盈余公积D应收账款单选题6、下列资产的计价方法中，采用现值作为计量基础的是() 。A对投资以取得时发生的初始投资成本计价B对短期投资按成本与市价孰低计量C对盘盈固定资产按预计未来现金流量现值计量D

3、存货应当按照成本与可变现净值孰低计量简答题7、A 股份有限公司 ( 本题下称“A 公司” ) 为上市公司， 2009 年至 2010 年发生的相关交易或事项如下：(1)2009 年 1 月 1 日递延所得税资产余额为 25 万元，均为对应收 B 公司账款 700 万元计提坏账准备 100 万元引起的；递延所得税负债余额为 0。(2)2009 年 3 月 10 日，A 公司就应收 B 公司账款 700 万元与 B 公司签订债务重组合同。合同规定： B 公司以其生产的一批库存商品甲及一项股权投资偿付该项债务； B 公司该批库存商品转移至A 公司后，双方债权债务结清。当日， B 公司将库存商品甲的所

4、有权交付A 公司。 B 公司该批商品的账面余额为280 万元，公允价值为300 万元，未计提减值准备；B 公司该项股权投资的账面余额为 200 万元，公允价值为210 万元，未计提减值准备； A 公司将收到的该批甲商品后作为库存商品管理，将取得的股权投资划分为可供出售金融资产管理。(3)A 公司取得甲商品后， 市场上出现了该类商品的替代产品，甲商品严重滞销，截至 2009 年末，该批商品只售出20%给 C公司，售价为 80 万元，款项于销售当日已收妥存入银行。出于促销的考虑， A 公司对 C公司做出如下承诺：该产品售出后 3 年内如出现非意外事件造成的故障和质量问题， A 公司免费负责保修。

5、A公司于期末预计未来期间将发生的相关修理支出为该项销售收入的2%(假定该预计是合理的 ) 。(4)2009 年末， A 公司预计剩余甲商品的可变现净值为200 万元。可供出售金额资产的公允价值为290 万元。A 公司 2009 年利润总额为 5000 万元。(5)2010 年 2 月 3 日，A 公司将 2009 年末留存的甲商品全部赊销给D公司，售价为 250 万元，价税合计为 292.5 万元。双方签订的销售合同规定： D公司应于 2010年 10 月 3 日支付全部款项。对于该笔销售，A 公司未做出质量保证承诺。截至 2010 年 12 月 31 日， A 公司尚未收到 D 公司欠款。

6、A 公司于资产负债表日对该项应收账款计提坏账准备 20 万元。2010 年，销售给 C 公司甲商品多次出现质量问题， A 公司共发生修理支出 10 万元。(7)A 公司 2010 年利润总额为 5000 万元。 2010 年末， A 公司持有的可供出售金额资产的公允价值为 280 万元；存货跌价准备余额为 0。(8)2011 年 1 月 15 日， A 公司收到法院通知， D公司已宣告破产清算，无力偿付所欠部分款项。 A公司预计可收回应收账款的 20%。其他有关资料如下： A 公司采用资产负债表债务法核算所得税，适用的所得税税率为25%；A 公司 2009 年至 2011 年除上述部分事项涉及

7、所得税纳税调整外， 无其他纳税调整事项； A 公司预计在未来期间有足够的应纳税所得额用于抵扣可抵扣暂时性差异；假设税法规定 A 公司计提的坏账准备在实际发生坏账损失前不允许税前扣除； A 公司各年度财务报表批准报出日均为 4 月 30 日：盈余公积提取比例为 10%。 要求编制 A 公司进行债务重组的相关会计分录；简答题8、甲股份有限公司 ( 以下简称甲公司 ) 为了建造一幢厂房，于 2009 年 12 月 1 日专门从某银行借入专门借款 1000 万元 ( 假定甲公司向该银行的借款仅此一笔 ) ，借款期限为 2 年，年利率为 6%，到期一次支付本金和利息。该厂房采用出包方式建造，与承包方签订

8、的工程合同的总造价为 900 万元。假定利息资本化金额按年计算，每年按 360 天计算，每月按 30 天计算。(1)2010 年发生的与厂房建造有关的事项如下：1 月 1 日，厂房正式动工兴建。当日用银行存款向承包方支付工程进度款300 万元； 4月 1 日，用银行存款向承包方支付工程进度款200 万元；7 月 1日，用银行存款向承包方支付工程进度款200 万元；12 月 31 日，工程全部完工，可投入使用。甲公司还需要支付工程价款200万元。上述专门借款 2010 年取得的收入为 20 万元 ( 存入银行 ) 。(2)2011 年发生的与所建造厂房和债务重组有关的事项如下：1 月 31 日，

9、办理厂房工程竣工决算，与承包方结算的工程总造价为900 万元。同日工程交付手续办理完毕，剩余工程款尚未支付。11 月 10 日，甲公司发生财务困难，预计无法按期偿还于2009年12月 1日借入的到期借款本金和利息。 按照借款合同， 公司在借款逾期未还期间， 仍须按照原利率支付利息，如果逾期期间超过2 个月，银行还将加收1%的罚息。11 月 20 日，银行将其对甲公司的债权全部划给资产管理公司。12 月 1 日，甲公司与资产管理公司达成债务重组协议，债务重组日为 12 月 1 日，与债务重组有关的资产、 债权和债务的所有权划转及相关法律手续均于当日办理完毕。有关债务重组及相关资料如下：甲公司用一

10、批商品抵偿部分债务，该批商品公允价值200 万元，成本为120万元，抵债时开出的增值税专用发票上注明的增值税税额为34 万元。资产管理公司对甲公司的剩余债权实施债转股，资产管理公司由此获得甲公司普通股 200 万股 ( 每股面值 1 元) ，每股市价为 3.83 元。(3)2012 年发生的与资产置换和投资性房地产业务有关的事项如下：12 月 1 日，甲公司由于经营业绩滑坡，为了实现产业转型和产品结构调整，与资产管理公司控股的乙公司( 该公司为房地产开发企业) 达成资产置换协议。协议规定，甲公司将前述新建厂房和部分库存商品与乙公司所开发的商品房进行置换。资产置换日为12 月 1 日。与资产置换

11、有关的资产、债权和债务的所有权划转及相关法律手续均于当日办理完毕。其他有关资料如下：甲公司换出库存商品的账面余额为 310 万元，已为库存商品计提了 20 万元的跌价准备，公允价值为 300 万元，增值税税额为 51 万元；甲公司换出的新建厂房的公允价值为 1000 万元，应交营业税税额为 50 万元。甲公司对新建厂房采用年限平均法计提折 113，预计使用年限为 10 年，预计净残值为 40 万元。乙公司用于置换的商品房的公允价值为 1400 万元，甲公司向乙公司支付补价万元。假定甲公司对换入的商品房立即出租形成投资性房地产，并采用公允价值模式进行后续计量。假定该非货币性资产交换具有商业实质。

12、甲公司换入投资性房地产 2012 年 12 月 31 日公允价值为 1500 万元。要求：确定与所建造厂房有关的借款利息停止资本化的时点，并计算确定为建造厂房应当予以资本化的利息金额。编制甲公司在 2010 年 12 月 31 日与该专门借款利息有关的会计分录。计算甲公司在 2011 年 12 月 1 日( 债务重组日 ) 积欠资产管理公司的债务总额。编制甲公司与债务重组有关的会计分录。计算甲公司在 2012 年 12 月 1 日 ( 资产置换日 ) 新建厂房的累计折旧额和账面价值。计算确定甲公司从乙公司换入的商品房的入账价值，并编制甲公司有关会计分录。编制甲公司换入的投资性房地产期末公允价值

13、变动的会计分录。( 答案中的金额单位用万元表示)多选题9、固定资产修理费属于项目生产运营支出的费用，下列关于固定资产修理费的说法中，正确的有（）。A修理费可以预提B修理费可以摊销C修理费可直接在成本中列支D生产运营各年的修理费率必须一致E修理费应计入总成本费用中的其他费用多选题10、下列投资性房地产初始计量的表述正确的有() 。A外购的投资性房地产应以购买价款作为投资性房地产的成本，相关税费计入当期损益B自行建造投资性房地产的成本，由建造该项资产达到预定可使用状态前所发生的必要支出构成C债务重组取得的投资性房地产按照债务重组的相关规定处理D非货币性资产交换取得的投资性房地产按照非货币性资产交换

14、准则的规定处理多选题11、下列关于投资性房地产的后续计量说法中，正确的是() 。A投资性房地产的计量模式有成本模式和公允价值模式B企业通常采用成本模式计量，但满足特定条件的可采用公允价值模式C企业可采用成本模式，同时也可以采用公允价值模式D计量模式一经确定，一律不得变更多选题12、关于会计政策和会计估计，下列说法中正确的有() 。A会计政策，是指企业在会计确认、计量、和报告中所采用的原则、基础和会计处理方法B会计估计变更，是指由于资产和负债的当前状况及预期经济利益和义务发生了变化，从而对资产或负债的账面价值或者资产的定期消耗金额进行调整C在当期期初确定会计政策变更对以前各期累积影响数不切实可行

15、的，应当采用未来适用法处理D固定资产折旧方法变更应作为会计政策变更进行会计处理E未来适用法，是指将变更后的会计政策应用于变更口及以后发生的交易或者事项，或者在会计估计变更当期和未来期间确认会计估计变更影响数的方法多选题13、会计报表附注是为了会计报表使用者便于理解会计报表的内容而对会计报表所作的解释，以下属于其内容的是() 。A企业生产经营的基本情况B事项和资产负债表日后事项的说明C重大投资、融资活动D关联方关系及其交易的说明多选题14、下列资产负债表日后事项中属于非调整事项的有() 。A销售退回B债券的发行C资产负债表日后发生索赔诉讼并结案D企业合并或企业控制股权的出售多选题15、自年度资产

16、负债表日至财务会计报告批准报出日之间发生的下列事项中，属于资产负债表日后非调整事项的有() 。A董事会作出出售子公司的决议B董事会提出利润分配方案C董事会作出与债权人进行债务重组的协议D债务人因资产负债表日后发生的自然灾害而无法偿还到期债务单选题16、甲公司当期将一栋出租期满的办公楼予以出售。该办公楼的账面原价为1000万元，期末按公允价值计量， 其持有期间公允价值累计净增加额为300 万元，出售所得价款为1400 万元。在不考虑其他因素的情况下，甲公司对该项出售交易应确认的收入为 () 万元。A400B1100C1400D1700多选题17、下列有关无形资产会计处理的表述中，正确的有() 。

17、A企业因购买某项无形资产所发生的相关税费应计入无形资产的成本B企业研究与开发过程中所发生的全部费用均应确认为无形资产的成本C同一控制下的企业合并产生的无形资产，只要公允价值能可靠计量均应确认为无形资产D非同一控制下的企业合并产生的无形资产，只要公允价值能可靠计量均应确认为无形资产多选题18、关于房地产投资的风险， （）的说法是正确的。A风险意味着对于可能的情况无法估计其可能性大小B风险为投资的实际收益与预期收益的偏差C实际收益低于预期收益时，投资面临风险损失D风险可以用各种可能收益与均值偏离的程度来描述E风险可以定义为未来获得预期收益的可能性大小多选题19、关于投资性房地产后续计量模式的转换，

18、下列说法中正确的有() 。A已采用成本模式计量的投资性房地产，不得从成本模式转为公允价值模式B同一企业一般只能采用一种模式对所有投资性房地产进行后续计量，不得同时采用两种计量模式C投资性房地产的后续计量，通常应当采用成本模式，只有满足特定条件的情况下才可以采用公允价值模式D成本模式转为公允价值模式的，应当作为会计政策变更E已采用公允价值模式计量的投资性房地产，一般情况下不得从公允价值模式转为成本模式多选题20、下列各项中，属于费用的是() 。A经营性租出固定资产的折旧额B成本模式计量的投资性房地产的摊销额C企业发生的现金折扣D出售固定资产发生的净损失简答题21、设在国家高新技术产业开发区内的某

19、中外合资经营企业（简称甲企业），经审核被认定为高新技术企业，到 1997 年底享受定期减免税政策已经期满。 1999 年年初外方将分得的 1998 年的税后利润 2000 万元在西部地区投资开办经营期为年的生产性企业（简称乙方） ，并被认定为先进技术企业，甲企业的外方已按规定办理了再投资退税。 2000 年经考核，乙企业不符合先进技术企业的标准，被撤销先进技术企业的称号。2000 年度甲企业自行计算的应纳税所得额为 4000 万元。经某会计师事务所审核，发现以下情况：1） 11 月份隐瞒产品销售收入 30 万元，被处少缴增值税额 2 倍的罚款已在税前扣除。2）转让记帐式国库券收益 20 万元，

20、与国债利息收入一并已在税前扣除。3）技术开发费 40 万元（比上年增长 12%），已按实际发生数在税前扣除。4） 6 月份购进生产设备价值 60 万元，当月投入使用，该设备按直线法折旧，期限为 10 年，残值率为 10%。企业已将购买设备支出金额在税前一次性扣除。5）从境外分支机构取得税后利润 150 万元（在境外已纳税款 80 万元），未计入应纳税所得额。6） 2000 年购买国产设备投资 200 万元。（甲、乙企业所在地的省政府规定免征 3%的地方所得税；甲企业 1999 年缴纳企业所得税 557.9 万元）。要求：1）计算甲企业外方应缴回的再投资退税额。2）计算甲企业 2000 年实际应

21、纳企业所得税。单选题22、下列交易或事项，不应确认为营业外支出的是() 。A公益性捐赠支出B无形资产出售损失C固定资产盘亏损失D固定资产减值损失多选题23、下列经济业务或事项正确的会计处理方法有() 。A采用递延方式分期收款、具有融资性质的销售商品或提供劳务满足收入确认条件的，按应收合同或协议价款确认主营业务收入B以库存商品进行非货币性资产交换( 具有商业实质且公允价值能够可靠计量) ，应按该商品的成本结转，不确认主营业务收入C出租固定资产、无形资产等应缴纳的营业税应记入“其他业务成本”科目D采用售后回购方式融入资金的，收到的款项应确认为其他应付款；回购价格大于原售价的，差额应在回购期间按期计

22、提利息，计入财务费用E企业生产车间、部门发生的不满足固定资产确认条件的日常修理费用和大修理费用等固定资产后续支出，在“管理费用”科目核算单选题24、最终消费包括居民消费和_。A固定资产投资额B进出口额C社会消费品零售总额D政府消费单选题25、某上市公司在其年度资产负债表日后至财务会计报告批准报出日发生的下列事项中，属于调整事项的是() 。A因税收优惠退回报告年度以前的所得税200 万元B因报告年度违反环保法规而被罚款200 万元C报告年度的工程完工进度计算有误，调整增加主营业务收入350 万元D以存货归还报告年度形成的负债200 万元单选题26、甲公司年度财务报告批准报出日为 4 月 30 日

23、。 2008 年 12 月 25 日甲公司销售一批产品，折扣条件是 2/10 ，1/20 ，n/30 。购货方于次年 1 月 2 日付款，取得现金折扣 600 元。甲公司正确的处理是() 。A作为资产负债表日后事项的调整事项B作为资产负债表日后事项的非调整事项C直接反映在 2009 年当期会计报表中D在 2008 年报表附注中说明单选题27、关于对投资性房地产进行后续计量，下列说法中正确的是() 。A企业通常应当采用公允价值模式对投资性房地产进行后续计量，也可以采用成本模式对投资性房地产进行后续计量B企业通常应当采用成本模式对投资性房地产进行后续计量，也可以采用公允价值模式对投资性房地产进行后

24、续计量C同一企业对不同的投资性房地产可以采用不同的计量模式D企业只能采用成本价值模式对投资性房地产进行后续计量单选题28、在上市公司财务会计报告批准报出日前发生的下列事项中，属于资产负债表日后调整事项的是 () 。A因遭受火灾，上年购入的存货发生毁损60 万元B公司支付2011 年度财务报告审计费50 万元C公司董事会提出2011 年度利润分配方案为每5 股送1 股股票股利D公司在一起历时半年的诉讼中败诉，支付赔偿金100 万元，公司在上年末已确认预计负债65 万元多选题29、股份有限公司自资产负债表日至财务会计报告批准报出日之间发生的下列事项中，属于非调整事项的有() 。A对外提供重大担保B

25、发生资产负债表所属期间或以前期间所售商品的退回C公司董事会提出股票股利分配方案D因发生地震，造成公司重大损失单选题30、下列各项中，不属于事业单位会计用到的会计科目的是() 。A销售税金B经营支出C固定资产D原材料-1- 答案： A,B,D 解析 自用房地产或存货转换为采用公允价值模式计量的投资性房地产时，投资性房地产按照转换当日的公允价值计价， 转换当日的公允价值小于原账面价值的，其差额计入当期损益； 转换当日的公允价值大于原账面价值的， 其差额计入所有者权益。2- 答案： A,B,C 解析 换出资产为固定资产、无形资产的，公允价值和换出资产账面价值的差额，计入营业外收入或营业外支出；换出资

26、产为长期股权投资、可供出售金融资产的，公允价值和换出资产账面价值的差额，计入投资收益。3- 答案： B,C经营租赁方式租入的固定资产发生的改良支出， 也属于资本化的支出， 而对于固定资产的修理支出，计入当期费用。4- 答案： A 解析 系统初始化时需专门设置固定资产项目。5- 答案： A 考点 会计计量属性6- 答案： C 解析 在现值计量下，资产按照预计从其持续使用和最终处置中所产生的未来净现金流入量的折现金额计量。7- 答案：分别计算 A 公司 2009 年年末应计提的存货跌价准备及预计负债，并编制相关会计分录：暂无解析8- 答案： (1) 确定与所建造厂房有关的借款利息停止资本化的时点暂

27、无解析9- 答案： A,B,C暂无解析10- 答案： B,C,D 解析 外购的投资性房地产成本按照购买价款、相关税费和可直接归属于该资产的其他支出确定。11- 答案： A,B 解析 同一企业不得同时采用两种模式；计量模式一经确定，不得随意变更，但是，有确凿证据表明投资性房地产的公允价值能够持续可靠地取得时且满足公允价值模式条件的情况下，可以从成本模式转为公允价值模式。12- 答案： A,B,C,E 解析 按照会计准则的规定：固定资产折旧方法变更应作为会计估计变更进行会计处理。13- 答案： B,C,D会计报表附注是为了会计报表使用者便于理解会计报表的内容而对会计报表所作的解释，其内容包括：事项

28、和资产负债表日后事项的说明；重大投资、融资活动；关联方关系及其交易的说明。故选 BCD。14- 答案： B,C,D 解析 选项 A 属于资产负债表日后调整事项。15- 答案： A,B,C,DAB、C、D均为资产负债表日后非调整事项。16- 答案： D 解析 根据企业会计准则第3 号投资性房地产准则及其相关指南的规定，按照公允价值模式进行后续计量的投资性房地产，其出售时， 按照出售所得价款确认为收入，同时将原公允价值累计净增加额确认为收入。本题的计算为：1400+300=1700(万元 ) 。17- 答案： A,D 解析 按照企业会计准则第 6 号无形资产和企业会计准则第 20 号企业合并的规定

29、，无形资产应当按照成本进行初始计量。 外购无形资产的成本，包括购买价款、相关税费以及直接归属于使该项资产达到预定用途所发生的其他支出；企业内部研究开发项目的支出，应当区分研究阶段支出与开发阶段支出，研究阶段所发生的支出全部费用化， 计入当期损益， 开发阶段符合确认条件的才能确认为无形资产。 非同一控制下企业合并产生的无形资产， 只要公允价值能够可靠计量的均应确认为无形资产， 而同一控制下的企业合并只确认被合并方已确认的尤形资产，合并中不会产生和确认新的无形资产。18- 答案： B, C, D, E暂无解析19- 答案： B,C,D,E 解析 选项 A，已采用成本模式计量的投资性房地产，在满足一

30、定条件的情况下可以转为公允价值模式计量，作为政策变更处理。20- 答案： A,B,C 解析 出售固定资产发生的净损失计入营业外支出，营业外支出不是日常活动中发生的，所以不属于费用。 A 项经营性租出固定资产的折旧额计入其他业务成本中； B 项成本模式计量的投资性房地产的摊销额计入其他业务成本中； C 项企业发生的现金折扣计入财务费用。因此正确答案为 D。21- 答案：（1）应缴回的再投资退税额：暂无解析22- 答案： D 解析 固定资产减值损失计入资产减值损失。23- 答案： D,E 解析 A选项，采用递延方式分期收款、具有融资性质的销售商品或提供劳务满足收入确认条件的， 按应收合同或协议价款

31、的公允价值 ( 折现值 ) 确认主营业务收入。 B 选项，24- 答案： D 解析 本题考查“最终消费的分类”。最终消费指常住单位在一定时期内对于货物和服务的全部最终消费支出， 也就是常住单位为满足物质、 文化和精神生活的需要，从本国经济领土和国外购买的货物和服务的支出； 不包括非常住单位在本国经济领土内的消费支出。最终消费分为居民消费和政府消费。25- 答案： C 解析 选项 A 为当期业务事项，收到退回的所得税计入当期营业外收入；选项B 不属于调整事项，违法罚款直接计入当期营业外支出；选项C 属于调整事项，应增加报告年度的主营业务收入； 选项 D 属于当期业务事项， 按债务重组进行会计处理

32、。26- 答案： C 解析 此题不属于资产负债表日后事项，应当作为企业的日常经营事项进行会计处理。故选项 C 正确。27- 答案： B 解析 投资性房地产通常应当采用成本模式进行计量，符合规定条件的，可以采用公允价值模式进行计量，选项 A 不正确，选项 B 正确，选项 D不正确；同一企业只能采用一种模式对所有投资性房地产进行后续计量， 不得同时采用两种计量模式，选项 C 不正确。28- 答案： D调整事项的特点是： 在资产负债表日或以前已经存在， 资产负债表日后得以证实的事项；对按资产负债表日存在状况编制的会计报表产生重大影响的事项。D项符合调整事项的特点。29- 答案： A,C,D暂无解析3

33、0- 答案： D 解析 按税法规定，负有纳税义务的事业单位应当设置“销售税金”科目，该科目平时借方余额反映事业单位应缴销售税金累计数，年终结账后该科目应无余额。事业单位的经营支出是指事业单位在专业业务活动及其辅助活动之外开展非独立核算经营活动发生的支出。事业单位应当设置“经营支出”科目，该科目平时借方余额反映经营支出累计数，年终结账后该科目应无余额。 若事业单位为开展专业业务活动购入设备，会涉及“固定资产”科目。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总

34、死亡率中排第56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理( 医疗 ) 相关性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCA

35、P)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU 综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以

36、内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括:新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和 (或 ) 湿性啰音。 WBC 1099 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU 的肺炎。 关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现 :意识障碍 ;呼吸频率 30 次 /minPaO25d 、机械通气 4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械

37、通气 ; 入院 48h 内肺部病变扩大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要标准 :呼吸频率 30 次 /min; PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美国感染病学会 ( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括： 呼吸频率 30 次/min; 氧合指数 ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白细胞减少症 （ WBC计数 4109/L） 血小板减少症（血小板计数100 109/L） 体温降低（中心体温36） 低血压

38、需要液体复苏。符合1 条主要标准，或至少3 项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎 （ SHAP）的定义与 SCAP相近。2005年 ATS 和美国感染病学会 ( IDSA)制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了HCAP 的病人范围 : 在 90d 内因急性感染曾住院 2d; 居住在医疗护理机构 ; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗 ; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和 VAP 的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难

39、等呼吸系统症状外， 可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、 肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。 也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是 HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占 30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降

40、。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、 低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于 39.4， 多汗和胸膜痛疼， 多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高9 倍。金葡菌肺炎 为重症 CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期， CAP中金葡菌的发生率可高达

41、25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为 64%。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔， 可见肺气囊， 病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占 1%5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有

42、脓肿的形成。死亡率高达 40%50%。非典型病原体在 CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原体占6%22%，嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、DNA 检测、 PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占

43、重症 CAP病例的 12%23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、 心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、 肺叶或肺段状分布

44、或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。 此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎约占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音， 但大片实变体征者少见。 胸部 X 线表现为支气管肺炎， 约 1/4 呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（ PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一种重要的肺炎， 特别是 HIV 感染的病人。 PCP常常是诊断 AIDS 的依据。 PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4 周， PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4 淋巴细胞减少，