血脂异常的诊断和治疗-陆军医院.康标课件

1、血脂异常的诊断和治疗达州陆军医院 康标目录血脂异常与动脉硬化的关系血脂与监测血脂异常的诊断血脂异常的治疗CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病LDL-C进入内皮下影响内皮功能的因素：高血压；吸烟；高血糖危险因素越多，内皮功能损伤越

2、重，LDL-C越易进入内皮下LDL-C内皮LDL-C 斑块 事件人间悲剧的制造者悲剧发生LDL-C进入内皮启动动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂心肌梗死 猝死不稳定斑块内膜纤维帽血管内腔脂质核心中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ )正常的内膜肌细胞不稳定斑块破裂：不幸事件的核心环节Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性 (劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄二、血脂检测及临床意义1. 总胆固醇（TC） T

3、C是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2. 甘油三酯（TG） 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） HDL具有抗动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量三、血脂异常分类血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有四种血脂异常的临床分型降低低高密度脂蛋白血症增高增高混合型高脂血症增高高甘油三酯血症增高高胆固醇血症HDL-CTGTC及LDL分型四、血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年

4、测量一次空腹血脂；缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂；因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查五、心血管病综合危险的评估一是指多种心血管病危险因素所致同一疾病的危险总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病（包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。我国长期队列随访资料表明

5、，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素危险评估其他心血管病主要危险因素 高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性45岁,女性55岁 高高密度脂蛋白血症心血管病综合危险分层 极高危高危冠心病及其等危症高危中危高血压且其他危险因素1中危低危高血压，或其他危险因素3低危低危无高血压且其他危险因素 TC6.19mmol/L 或LDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/L 或LDL-C3.37-4.14mmol/L危险分层极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征六、控制饮食和改善生活方式和药物调脂治疗血脂异常的干

6、预措施生活方式治疗(TLC)药物治疗血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值调脂药物治疗 他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀10 20 20 10-20 40 5-10 80 80 80 40 80 20国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。A

7、LT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年他汀对肝脏的影响非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血症,也常为心血管危险人群他汀治疗不会增加肝损害小规模研究显示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化关于肝脏功能与他汀安全性的推荐需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等如发现明显肝脏损伤的客观证据（伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长），立即停用他汀如果治疗期间发现

8、单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN，不必停用他汀如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3 倍ULN (120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方 他汀对肌肉的影响NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用若症状

9、可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。如CK中度或明显升高，则停用他汀。安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低30-40%LDL-C值 -选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量他汀以外的调脂药物 贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯

10、胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考剂量及用法吉非罗齐每日0.91.2g, 分23次服用非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d微粒化非诺贝特0.2/次, 1次/d苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d副反应胃部不适、恶心、食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）常用调脂药物贝特类常用调脂药物烟酸类剂量及用法 - 缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。 - 阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用 副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和

11、腹泻等严重的副反应：消化性溃疡 糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化常用调脂药物烟酸类剂量及用法： 考来烯胺 (4g ), 剂量：16-24 g/日, 分 46次服用 考来替泊 ( 5g ), 剂量：20-30 g/日, 分 2剂服用主要不良反应: 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂 溶性维生素等的吸收常用调脂药胆酸螯合剂药物联合调脂治疗 他汀与依折麦布 他汀与贝特 他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂 他汀与 -3脂肪酸1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查

12、调整剂量 达标、安全2. 48周复查 6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测血脂异常治疗的其他措施外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗技术尚不成熟。透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。七、特殊人群的血脂异常治疗住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。使LDL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基线上降低40%。急性冠脉综合征时的降脂治疗糖尿病LDL-C 作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L 可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 甘油三酯。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。常需要联合作用机制不同的降脂药物老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动