骨关节炎的诊治进展课件

1、骨关节炎的诊断及治疗进展骨关节炎的概念 古老疾病,重叠的独特疾病多种因素（遗传、免疫、性别、年龄及环境等）相互作用的结果.病因不同，但生物学形态学及临床结局相似.除关节软骨，还累及全关节. 如软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关周肌肉. 表现为关节周围的红肿热痛或功能障碍软骨变性、纤维化、裂隙、溃疡、全脱失最终关节结构破坏，功能丧失 关节软骨关节液滑膜关节软骨的正常代谢关节液中的营养物质6-氨基葡萄糖合成酶软骨细胞生理活性的氨基葡萄糖硫酸根介导硫酸软骨素硫酸角质素软骨基质关节软骨胶原纤维水、矿物质核心蛋白连接蛋白蛋白多糖聚合体蛋白多糖单体透明质酸骨性关节炎的病理过程继发的有超氧化物自由基胶原酶和磷

2、脂酶的激活.关节软骨局部软化关节结构破坏关节疼痛关节功能丧失蛋白多糖合成降低蛋白多糖分解升高打破平衡Secondary event in osteoarthritis: osteophytesNormalOsteoarthritisMechanisms in Rheumatology 2001Normal cartilage and synovialPathological stages of OA : Late Mechanisms in Rheumatology 2001中国骨关节炎的流行病学地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%78.5

3、%（60岁以上）骨关节炎老年人致残的头号原因常见、多发、女性优势严重影响生活质量随年龄增加而发病率增高骨关节炎的分类原发性 继发性：手指脊柱局限性： 局限于某一部位髋膝足全身性：3个以上的关节受累骨关节炎临床表现慢性关节痛关节僵硬，弹响继发性滑膜炎引起的肿胀关节活动受限（特别是游离体）关节畸形OA最早的体征-拇囊炎X 线 表 现关节边缘骨质增生关节间隙变窄软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀关节损毁和畸形（一）膝骨关节炎分类标准临床1前个月大多数日膝痛2关节活动时有骨响声3晨僵30分钟4年龄38岁5膝检查示骨性肥大诊断骨关节炎：1，2，3，4或1，2，5或1，4，5敏感度39.7，特异度88.6临床及放

4、射学1前个月大多数日膝痛2X线片示关节边缘骨赘3关节液实验室检查符合骨关节炎（清晰，粘稠，白细胞计数2109/L）4年龄40岁5晨僵30分钟6关节活动时有骨响声诊断骨关节炎：1，2或1，3，5，6或1，4，5，6存在 （二） 1991年髋OA诊断标准髋关节疼痛和下列3条中至少2条：1. 血沉（魏氏法）20mm/h2. X线检查示股骨或髋臼骨赘3. X线检查示髋关节间隙狭窄（上缘，中轴和/或内侧）（ 三） 1990年手OA诊断标准手疼痛或僵硬和具备下列4条中的3条：1. 10个被选关节中2个或更多关节骨性肥大2. 掌指关节肿胀小于3个3. 2个或更多远端指间关节骨性肥大4. 10个被选关节中至少

5、一个有变形 OA早期诊断的策略磁共振彩色超声关节镜具有预见性的表现：广泛压痛/弹响OA关节软骨变薄Osteoarthritis: knee级：软骨变薄，厚度不均，软骨表面不光滑(图2)； 级：软骨明显变薄，边缘不规则，连续性中断，缺损深度未及全层厚度的1/2（图3）； 级：软骨表面明显凹凸不平，缺损深度达全层软骨厚度的1/2以上，但未完全剥脱并可见强回声光斑，后伴声影(图4)； 髌上囊隐窝积液讲者研究结果临床表现与放射学改变及关节镜所见的相关性：膝关节的广泛压痛可提示III级软骨退变、交锁的症状或研磨试验阳性可提示半月板退变 -中华风湿病杂志2003超声对软骨滑膜病变优于X线评价：对34例68

6、个膝关节病变包括骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行B超检查，结果在滑膜增厚、关节腔积液、软骨病变、软骨下骨质破坏、腘窝囊肿及半月板变性等方面B超检查具有良好的分辨率，与X线对比两者差异有统计学意义（P0.05），但在关节间隙、骨赘形成及骨质疏松等反映骨性改变方面，不如X线及MR敏感。B超对于早期膝关节病变的诊断具有独特的价值及临床意义。 -中华风湿病杂志2005骨关节炎的治疗OA治疗目的缓解疼痛减轻炎症延缓进展改善功能纠正畸形 美国疼痛协会（American Pain Society,APS）强调综合治疗饮食锻炼理疗药物手术生物治疗基因治疗EULAR推荐膝OA治疗（2007） 类别干预 证据级

7、 非创伤药物 扑热息痛 1B传统NSAIDS 1A Coxibs 1B 硫酸软骨素 1A 硫酸氨基葡 1A 双醋瑞因 1A 局部NSAIDS 1A 局部辣椒碱 1A 非创伤非药物 患者教育 1A 理疗 1B 关节内 激素 1B 透明质酸 手术 骨关节炎的非手术治疗非药物治疗（ 减肥，增强肌力，生活习惯）药物治疗骨关节炎的非药物治疗科普教育参加疾病俱乐部社会组织的医学咨询活动与电话热线降低体重有氧操理疗活动关节的锻炼增强肌力的锻炼辅助器械弹拨髌骨纠正内翻、外翻的矫形支具职业治疗保护关节，节省能量日常生活中应用的辅助工具体重超标者应降低体重Toda等报告了一组（共40例）体重超标的膝关节骨关节炎病

8、例，制定了饮食与运动计划后，6个月内平均减肥3.9公斤，其结果是骨关节炎症状明显好转。Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998理疗体疗师的工作1、活动关节的锻炼2、增强肌力的锻炼3、弹拨髌骨4、保护关节，节省能量5、家庭用理疗器具6、帮助病人正确应用辅助工具坚持18个月有氧操后疗效优于标准的药物治疗 Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998辅助工具与支具1、手杖、拐杖2、保护器，如护膝3、步行器4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具骨关节炎的药物治疗口服 镇痛 对乙酰氨基酚 镇痛剂（曲马多、阿片类等） NSAIDs 葡萄糖胺 双醋瑞因 四环素族关节腔注

9、射 糖皮质激素 透明质酸钠外部治疗 各种霜剂、乳胶剂和贴剂药物治疗镇痛药对乙酰氨基酚NSAIDs阿片类药物APS对关节炎疼痛的治疗指南 (一) 对各种关节炎治疗前，应先对疼痛和功能作全面评估轻度关节疼痛：不影响工作的程度首选对乙酰氨基酚: 较少副作用，价廉。APS对关节炎疼痛的治疗指南 (二)中重度OA、RA引起的关节疼痛：影响工作/日常生活的程度1. COX-2选择性抑制剂：镇痛作用强且胃肠道不良反应少。2. 非选择性NSAIDs：对乙酰氨基酚和COX-2抑制剂无效，而且无NSAIDs胃肠道不良反应的危险因素时使用。同时服用一个胃肠保护药物有可能减轻胃肠道的损伤。Aspirin,ibupro

10、fen禁用APS对关节炎疼痛的治疗指南 (三) 阿片类药物：对COX-2特异性抑制剂和非特异性 NSAIDs无效的严重关节炎疼痛外科手术：药物治疗无效和功能严重受损患者 （关节清洗或关节置换）药物治疗改善骨代谢药D-葡糖胺（维骨力）：适用早期病人合成硫酸软骨素的基本成分减少分解代谢酶活性（MMP/IL-1）增加II型胶元合成止痛双醋瑞因（安必丁）：适用多数病人抑制细胞因子（IL-1、IL-6和 TNF-）有抗炎、镇痛作用刺激软骨基质物质的形成，促进软骨修复抑制金属蛋白酶，稳定溶酶体膜不影响前列腺素的合成，无胃十二指肠毒性glucosamine sulfate(Rotta) 治疗膝OA 202例

11、(3年,双盲) X-r关节间隙平均狭窄 mm /3年 安慰剂组 (n=106) 0.31 GS组 (n=106) 0.06 (1500mg/d) Lancet，2001，27：251-6所有Glucosamine制剂相同？75的 RTC 出自 Rotta GSS硫酸化的 glucosamine为软骨基质成分所需。GS在欧盟为处方药。GS在美国为营养补充品。各种 OTC 制剂的成分和纯度差异大。各制剂疗效和安全性不一。Adebowale抽查许多GS的成分与标签的误差达 0115Arth Rheum 2003,49:601（双盲、6个月）双醋瑞因（n=59）50mg 2/日 显著改善 软骨密度增加

12、安慰剂（n=59） 2/日 软骨破坏继续双醋瑞因治疗膝OA双醋瑞因治疗1955例OA 服药15-30天显效 NSAID可减或停 关节痛和功能障碍改善 治6个月后，停药疗效可延缓2-3个月 GI耐受性好 一过性轻腹泻 50mg 2次/日药物治疗其他新药四环素类：Minocycline, Doxycycline （金属蛋白 酶抑制物，抗炎，抑制免疫）免疫调节剂：干扰素和胸腺肽（疗效并不肯定）， 免疫球蛋白：有一定疗效，但花费大。关节腔内应用-透明质酸钠1、有RCT证明透明质酸钠比安慰剂有效2、与NSAIDs效果相似3、不及皮质激素起效快4、维持疗效时间比激素长Kirwan:Clin rheumat

13、ol 11:769,1997 HA作用关节软骨基质和滑膜表层的主要成份决定滑液黏弹性维持关节软骨基质结构和功能调节细胞活性诱导蛋白聚糖聚集和合成刺激滑膜细胞产生HA降低炎症反应，阻止炎性及降解产物扩散减少白细胞趋向性清除氧自由基透明质酸钠关节腔内注射的应用对象 关节软骨变薄或消失的前提下，患者出现： 1、对非药物治疗和镇痛剂无效者 2、应用NSAIDs有禁忌症者 3、应用NSAIDs无效或有不良反应者关节腔内注射-皮质激素1、指征:有炎症伴有渗出的2、疗效:减轻疼痛和触痛 控制积液 改善功能3、方法:先行抽吸，再注药 可以单独应用，也可以与其它口服药合并应用4、注意:不能长期、反复多次应用，一年内4次生物治疗针对T细胞/受体为靶子的单抗针对细胞因子（IL-1，TNF-）的单抗/受体拮抗剂细胞因子（TNF- IL-4，10）针对黏附分子的单抗针对免疫介质基因治疗O是一种与遗传易感性疾病，非单基因遗传病研究较多的靶基因是IL-1ra