抗菌药物临床合理应用空军医院课件

1、抗菌药物临床合理应用主要内容一.抗菌药物临床应用管理的新要求二.抗菌药物临床合理应用原则三.抗菌药物临床应用中存在的问题 一.抗菌药物临床应用管理的新要求 抗菌药物临床应用管理的相关法规药品管理法处方管理办法医院处方点评管理规范 “对抗菌药物进行专项点评”医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则医院管理评价指南“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）” 一.抗菌药物临床应用管理的新要求抗菌药物临床应用管理的相关法规全国抗菌药物联合整治工作方案卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发201156号）抗菌药物临床应用管理办法（待颁

2、布）卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发201156号）（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发201156号）（五）加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物目录进行全面梳理，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种

3、；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发201156号）（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I

4、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发201156号）（九）严格医师和药师资质管理。（十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。（十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（十三）严肃

5、查处抗菌药物不合理使用情况。二.抗菌药物临床合理应用原则安全、有效经济、适宜 合理用药5R原则 合适的时间 合适的剂量 合适的药物 合适的给药途径 合适的病人 即：个体化给药 每一种药物与每一位患者间的“适配度” 即：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time。指导原则的主要内容前言抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物临床应用的管理（一）抗菌药物实行分级管理 将抗菌药物分为非限制使用、

6、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1.分级原则2.分级管理办法（二）病原微生物检测（三）管理与督查 使用权限分类非限制使用类限制使用类特殊使用类住院医师主治医师副主任医师主任医师主治医师副主任医师主任医师副主任医师主任医师卫生部明确规定“特殊使用”的抗菌药物：第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南甘酰胺类：替加环素糖肽类与唑酮类：万古霉素、去甲万古、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服液、注射液），两性霉素B 含脂制剂抗菌药物临床应用基本原则

7、一、抗菌药物治疗应用的基本原则二、抗菌药物联合用药的基本原则三、抗菌药物预防性应用的基本原则四、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 抗菌药物临床应用基本原则二、抗菌药物 治疗应用 的基本原则 （一）严格掌握适应症 1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；2.由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物；3.缺乏细菌及真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的证据，诊断不能成立者，均无指征应用抗菌药物；4. 病毒性感染者无伴发细菌感染者无指

8、征应用抗菌药物（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果(以下简称药敏)选用抗菌药物 住院病人在开始抗菌治疗前，应先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 （三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临

9、床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。 根据抗菌药物PK/ PD 参数对抗菌药物分类 1.浓度依赖性抗菌药物 2.时间依赖性且半衰期较短的抗菌药物 3.时间依赖性且抗菌活性持续时间( PAE) 较长的抗菌药物 MIC=2ug/mlCmax/MIC12hr24hr浓度依赖型抗菌药物选用方案给药时间间隔不同，体内血药浓度不同临床药效不同抗菌药物的临床类别与预测疗效的PKPD参数表抗生素类别PK/PD参数药 物时间依赖性 （短PAE） 时间依赖性 (长PAE） 浓度依赖性 TMICAUC024/MICAUC0-24/MI

10、C或Cmax/MIC 青霉素类，头孢菌素类，氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶、复方SMZ链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、恶唑烷酮类、利奈唑胺氨基糖甘类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则：1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物；有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者

11、优先。 抗菌药物在脑脊液中分布 氯霉素青霉素万古霉素链霉素两性霉素B磺胺药氨苄西林阿米卡星庆大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧苄西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B异烟肼哌拉西林头孢孟多红霉素克林霉素利福平头孢噻肟头孢哌酮苯唑西林乙胺丁醇头孢他啶甲硝唑头孢呋欣美洛西林环丙沙星拉氧头孢磷霉素阿昔洛韦亚胺培南阿糖腺苷脑膜炎症或无炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（MIC)仅在脑膜炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（MIC）脑膜炎症时csf可达一定浓度脑膜炎症时csf浓度仍呈微量者（2h或术前不用药到术后才用药术中追加手术时间3h即追加手术时间3h未追加术后用药 类切口用药24h内停药时间24h类切口用药48h内停药时

12、间48h类切口用药37天时间7天联合用药有指征，有协同作用无指征、品种多、有拮抗、增加毒性、理论上无协同作用、重复用药、其它药物选择 正确 不正确 用药途经 正确 不正确 用法用量正确 不正确 溶媒种类或体积 正确 错误或过大 发生ADR 处置 正确 处置不当，病情加重 更换药品有依据 无依据 禁忌証 无 有 抗菌药物临床应用基本原则3. 联合用药1）单一药物可有效治疗的感染，不使用联合用药。抗菌药物的联合应用要有明确指征2）联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合3）联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。4 .特殊病理、生理状况下的应用

13、肾功能衰退 肝功能衰退 老年人 新生儿 妊娠期 哺乳期感染情况（治疗/预防）过敏史用药品种(名称、种类)诊断性别基础疾病年龄科别实验室指标药物选择用药情况用药时间开始结束累积天数单一用药联合用药 种 天 种 天实验室指标疗效治愈继发感染好转无效死亡品种多有拮抗增加毒性治疗预防合 理 性疗程药敏试验药物选择用法用量用药途径联合用药产生ADR处治频繁换药禁忌证围手术期用药时间病原学检查适应证术前：开始用药时间术中：追加术后：停药时间无指征合理性评价眼科特殊给药方式眼周注射：球结膜下注射、球旁注射和球后注射眼内注射：前房注射、玻璃体注射眼部常用药物常用的“三素” 抗生素、糖皮质激素（皮质类固醇）、维

14、生素眼科特有药物 作用于瞳孔（缩瞳、扩瞳）的药物，降眼压药，抗过敏药，麻醉剂，生物制剂和检查诊断用药等。 眼局部应用的抗生素抗细菌药抗病毒药抗真菌药抗衣原体药 抗原虫药 目前抗菌药物使用中存在的问题选药档次过高清洁切口手术病历预防感染抗菌药物使用率过高术前预防用药给药时机不当和术后用药时间过长。单次剂量过大抗菌药物使用中存在的问题做病原学检测和药敏试验的病历很少。联合用药重复给药大部分手术病历术前预防使用抗菌药物的时间在病历中记录的不是很明确或无记录。抗菌药物临床不合理使用实例患者，男性，82岁，闭合性骨折入院，入院后第7天手术。在术后第5天输液时出现发热、寒颤现象用药情况：5%葡萄糖注射液 250 ML七叶皂苷钠针 30mg 每日一次 静脉点滴12天0.9%氯化钠注射液 250 ML头孢匹胺针 2.0 G 每日两次，术后静脉点滴5天