最新执业医师注册与变更申请表与体检表

1、医师执业注册申请审核表姓名 ： 医师资格级别： 类别：医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日中华人民共和国卫生部制12填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、封面、表 3-4 由申请人填写，表5-6 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏中聘用

2、科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。3姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业邮政机构地址编码申请执业类别获得执业助医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分4个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健

3、康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日5考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）执业机构意见负责人：印章年月日级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日执业机构级别：上级主管部门审批类别：意见拟聘用科目：负责人：印章年月日6执业机构及登记号：卫 生 行 政机构地址及邮编：部门审批意见级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年月日医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注78医师注册健康检查表指定体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期工作单位近照出生地民族体检单位骑缝章既往病史家 庭 史甲状腺脊柱医师签字：外淋巴四肢肛门关节科泌尿生

4、殖器其它血压医师签字：内神经及精神科肺及呼吸道心脏及血管肝腹部器官脾其它胸部 X 线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：9视右矫正右其 它医师签字：眼力左视力左眼 疾五听右耳耳力左疾官鼻及鼻窦疾病科咽喉其它（以下部分请在符合的项目上用“”表示：）结果：1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：）1、心血管病6、结核病主2、脑血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病检4、慢性消化系统病9、其它慢性病（具体） ：5、慢性肾炎结体检医院盖章果主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日10医疗

5、、预防、保健机构聘用证明姓名：性别：年龄：医师级别（执业、助理）：医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：医师资格证书编码：受聘专业（按医师注册执业范围填写）：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：单位公章法人签字：年月日注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。填表说明1、“受聘时间”填取得医师资格证书后，申请注册医师执业证书的时间；2、“拟聘期限”不超过五年。11医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制12填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，

6、内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 12 由申请人填写，表35 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的， 申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机

7、构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别， 参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。13姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构邮政地址编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分14个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日15拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章

8、负责人：年月日16原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日级别：类别：拟执业机构意见拟聘用的科目：印章负责人：年月日级别：拟执业机构上级主类别：管部门意见拟聘用的科目：印章负责人：年月日17执行机构登记号：机构地址及邮编：级别：卫生行政部门类别：的审批意见聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注1819这就像我们身处喧嚣的闹市，却在渴望山清水秀的僻静之地。心若静，何处都是水云间，都是世外桃源，都是僻静之所，心若浮躁，不管你居所何处，都难宁静。其实，很多人惧怕喧嚣，却又怕极了孤独，人实在是矛盾的载体。然而，人的最高境界，就是孤独。受得了孤独，忍得了寂寞，扛得住压

9、力，才能成为生活的强者，才不会因为生活的暗礁而失去对美好事物的追求。常常喜欢静坐，没有人打扰，一个人，也有一个人的宿醉。面对这喧嚣尘世，安静下来的时光，才是最贴近心底的那一抹温柔，时光如水，静静流淌。即便独自矗立夜色，不说话，也很美。这恬淡时光，忘却白日的伤感，捡起平淡，将灵魂在宁静的夜色里放空。回头看看曾经走过的路，每一个脚印，都是丰富而厚重的，是对未来的希望，是对生活的虔诚。我们都是生活里的平凡之人，不管一天中多么努力，多么辛苦，老天总是会给你时不时的开个玩笑，可能有些玩笑，来的有点猛，有点不知所措，但是又怎么样呢？你要知道，人的能力和智慧是无穷的。面对生活的暗礁，我们只能用坦然的心态去接

10、受它，然后尽量去改变它，让它激起生命的浪花。即使改变不了，只要努力了，就不言后悔。有时候，难过了，想哭就哭出来，哭又不是罪，哭完了继续努力，总有一天，时间会告诉你，你的眼泪是不会白流的。没有苦难的人生，它一定是不完美的。生命里，没有一帆风顺，总有一些看不见的暗礁等着你，既然注定要撞上，那就努力寻找岸的方向。只要不放弃，一定有抵达岸边的希望，若选择放弃，那么岸依然是岸，死神只会离你越来越近。能和灾难抗衡，能珍惜生命的人，那么他的人生一定不会太灰暗。只要你不放弃自己，生活就不会放弃你，成功的希望就会被实现。凡事成功的人，经历生活的暗礁，那是必然途径。生命路上的灾难和创伤，会让你更好的前进。行走尘世

11、间，保持好心态，一切都有可能被改变，当别人在为你呐喊助威时，自己千万不要放弃，不要半途而废，前功尽弃。只要坚持，生命一定会被你改写。20人生何其短，千万不要让过往和未来，羁绊住今天的心情，应该尊重生命，珍惜时光，活好每一天。林清玄说：“今天扫完今天的落叶，明天的树叶不会在今天掉下来，不要为明天烦恼，要努力地活在今天这一刻。” 还有一句话叫，昨天的太阳晒不干今天的衣裳。假若有人问，你的一生有多长？请告诉他，只有三天，昨天，今天和明天。在这三天的生命里，昨天我们已经浪费掉了，明天不一定属于你，那你的时间就只有今天，所以不珍惜今天的人，就不配拥有明天。21这就像我们身处喧嚣的闹市，却在渴望山清水秀的

12、僻静之地。心若静，何处都是水云间，都是世外桃源，都是僻静之所，心若浮躁，不管你居所何处，都难宁静。其实，很多人惧怕喧嚣，却又怕极了孤独，人实在是矛盾的载体。然而，人的最高境界，就是孤独。受得了孤独，忍得了寂寞，扛得住压力，才能成为生活的强者，才不会因为生活的暗礁而失去对美好事物的追求。常常喜欢静坐，没有人打扰，一个人，也有一个人的宿醉。面对这喧嚣尘世，安静下来的时光，才是最贴近心底的那一抹温柔，时光如水，静静流淌。即便独自矗立夜色，不说话，也很美。这恬淡时光，忘却白日的伤感，捡起平淡，将灵魂在宁静的夜色里放空。回头看看曾经走过的路，每一个脚印，都是丰富而厚重的，是对未来的希望，是对生活的虔诚。

13、我们都是生活里的平凡之人，不管一天中多么努力，多么辛苦，老天总是会给你时不时的开个玩笑，可能有些玩笑，来的有点猛，有点不知所措，但是又怎么样呢？你要知道，人的能力和智慧是无穷的。面对生活的暗礁，我们只能用坦然的心态去接受它，然后尽量去改变它，让它激起生命的浪花。即使改变不了，只要努力了，就不言后悔。有时候，难过了，想哭就哭出来，哭又不是罪，哭完了继续努力，总有一天，时间会告诉你，你的眼泪是不会白流的。没有苦难的人生，它一定是不完美的。22生命里，没有一帆风顺，总有一些23看不见的暗礁等着你，既然注定要撞上，那就努力寻找岸的方向。只要不放弃，一定有抵达岸边的希望，若选择放弃，那么岸依然是岸，死神只会离你越来越近。能和灾难抗衡，能珍惜生命的人，那么他的人生一定不会太灰暗。只要你不放弃自己，生活就不会放弃你，成功的希望就会被实现。凡事成功的人，经历生活的暗礁，那是必然途径。生命路上的灾难和创伤，会让你更好的前进。行走尘世间，保持好心态，一切都有可能被改变，当别人在为你呐喊助威时，自己千万不要放弃，不要半途而废，前功尽弃。只要坚持，生命一定会被你改