VAP的预防及护理课件

1、VAP的预防及护理西海岸新区人民医院重症监护室武志花 2017-121VAP的预防及护理西海岸新区人民医院重症监护室1学习目的探讨相关护理措施预防和减少的发生提高护理人员对的认识2学习目的探讨相关护理措施预防和减少的发生提高护理人员对学习内容234定义诊断标准流行病学相关因素护理措施小结13学习内容234定流行护小13呼吸机相关性肺炎建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械者。4呼吸机相关性肺炎建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械VAP诊断标准（1）使用MV48h以上或撤机拔管48h以内；（2）胸部X线片示肺部浸润性

2、阴影或出现新的浸润性阴影；（3）查体肺部可闻及湿性啰音；同时具备以下任意2项: 1、 外周血白细胞10*109/L或 38或 36 ； 3、呼吸道有脓性分泌物; 4、发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体.5VAP诊断标准（1）使用MV48h以上或撤机拔管48h以内；6在临床应用机械通气日益广泛呼吸机相关性肺炎的发生率显著增加这与ICU患者大多病情危重、抵抗力低、以及人工气道的建立密切相关流行病学66在临床应用机械通气日益广泛流行病学6流行病学-发病率国外文献报道,VAP的发病率为6%52%,病死率为76%且机械通气时间每延长1d,肺炎的发病率增加1%3%。 国内：VAP的发病率为4.7%55

3、.8%,病死率为19.4%51.6%7流行病学-发病率国外文献报道,VAP的发病率为6%52%,8流行病学-现状 死亡率明显升高 住院时间明显延长 医疗费用明显增加 为接受机械通气的患者提供适当的气道护理去预防或降低VAP的发生，是当今ICU专业的一个重要的课题！!88流行病学-现状 死9流行病学-病原学早发性VAP(机械通气4天)多是由敏感菌引起的感染：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）敏感的肠道革兰阴性杆菌如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和沙质粘雷杆菌。99流行病学-病原学早发性VAP(机械通气4天)910流行病学-病原学晚发性VAP(机械通气5天) 很可能

4、是由多重耐药（MDR）和泛耐药细菌所致的感染：铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌耐药肠道细菌属嗜麦芽窄食单胞菌MRSA1010流行病学-病原学晚发性VAP(机械通气5天)10VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素11VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流 呼吸道防御机制受损 气管插管或切开1 破坏生理防御功能2 削弱清除细菌能力3 抑制咳嗽反射4 气管上皮细胞受损VAP发生的相关因素12 呼吸道防御机制受损VAP发生的相关因素12VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机

5、管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素13VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流胃内容物的反流和误吸机械通气患者9 % -70 % 误吸性肺炎留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道VAP发生的相关因素14胃内容物的反流和误吸VAP发生的相关因素14VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素15VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流呼吸机管道的污染1 呼吸机管道密闭而潮湿2 细菌移行定植重要部位随气流进入气道

6、引起VAP重要因素VAP发生的相关因素16呼吸机管道的污染VAP发生的相关因素16VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素17VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流抗生素的不合理应用菌群失调口咽部细菌大量繁殖下移肺部感染VAP发生的相关因素18抗生素的不合理应用菌群口咽部细菌大量肺部VAP发生的相关因素VAP发生的相关因素56年龄60岁，有严重的基础疾病，免疫功能低下与宿主有关的因素机械通气时间因素一天1 % -3%VAP发生的相关因素19VAP发生的相关因素56年龄60岁，有严重的基础疾病，

7、免疫功20合适抗生素治疗 经验性抗生素治疗 抗菌药物的联合用药 治疗 1,选择正确抗生 素，即病原菌敏感的抗生素。2,使用最佳的抗生素剂量和疗程3,给药途径正确，确保药物渗透到感染部位4,必要时联合用药1,结合感染部位、疾病严重程度、可能 病原菌种类及既往抗菌药物应用情况2,患者的年龄、肝肾功能 3,本科室、地区病原菌及耐药情况4,药代和药效学5,借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南1,防止耐药细菌的产生；2,药物之间可能具有协同和相加的作用 2020合适抗生素治疗 经验性抗生素治疗 抗菌药物的联合用药 治21预防和护理预防 VAP 插管后即开始执行一直到拔管为止2121预防和

8、护理预防 VAP 2122呼吸机管路及附加设备 无创通气镇静半卧位 预防和护理预防护理声门下吸引 人工气道的护理 口腔护理 严格的隔离制度空气净化和消毒胃肠营养非药物预防手段 手部清洁呼吸治疗和体位引流2222呼吸机管路及附加设备 无创通气镇静半卧位 预防和护理预23预防和护理1、手部清洁医务人员的手是造成交叉感染的重要媒介2323预防和护理1、手部清洁2324预防和护理手部清洁关键的问题医务人员洗手和手消毒 的依从性洗手设施与床位比1:2推 荐加强医护人员的手卫生可降低VAP的发病率 （1C）2424预防和护理手部清洁关键的问题2425预防和护理2、口腔护理对机械通气患者进行严格有效的口腔卫

9、生护理是对气道的重要保护口腔护理方法包括使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、用牙刷刷洗和舌面等2项RCT研究表明，与生理盐水冲洗比，使用聚维酮碘可有效降低VAP的发病率，但对病死没有影响多项RCT研究Meta分析，洗必泰护理口腔可有效降低VAP的发病率应用洗必泰实施口鼻咽腔去污染能够降低VAP发生率（1C）2525预防和护理2、口腔护理2526预防和护理3、人工气道管理气管内部分96%有部分细菌定植，84%的导管表面完全被覆生物膜。昏迷病人插管后24小时内，68%气管内有金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌定植再次插管病人的VAP发生率增高10倍。2626预防和护理3、人工气道管理2627预防和护

10、理人工气道管理-严格无菌操作达标的环境清洁（减少探视，定时通风、保持室温24-26C,湿度3060%，地面每天清洁消毒1-2次）适当的手套、隔离衣的使用手卫生吸痰（按需、评估）2727预防和护理人工气道管理-严格无菌操作27与器械相关预防措施吸痰装置及更换频率开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性密闭式吸痰装置：可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染，临床应用日渐增多多篇Meta分析，两者在VAP发病率、病死率及ICU留置时间均无明显差异2项RCT研究表明，与24h更换相比,48h更换甚至不更换密闭式吸痰装置对VAP的发病均无影响，两组在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换则明显节约

11、费用28与器械相关预防措施吸痰装置及更换频率28推 荐除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换（1B）29推 荐除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更30人工气道管理-气管插管/气管切开的后果分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌定植声门下分泌物及口鼻咽腔分泌物误吸预防和护理3030人工气道管理-气管插管/气管切开的后果分泌物在声门下31BMJ 1984; 288:965-968 Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:111-115.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416预

12、防和护理人工气道管理-气囊管理压力20cmH2O是发生VAP的独立危险因素压力33cmH2O 引起支气管粘膜缺血甚至坏死 (每6-8小时检测一次）建议：25cmH2O气囊压30cmH2O3131BMJ 1984; 288:965-968 预防和护理32人工气道管理-气囊管理预防和护理3232人工气道管理-气囊管理预防和护理32预防和护理人工气道管理气管切开的时机早期气管切开：机械通气8 d以内晚期气管切开：机械通气13 d以上多项RCT研究的Meta分析：早期气管切开不降低已经建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染敷料

13、，消毒伤口及周围组织一日两次，用“Y”字型纱布，垫于气管套管下。33预防和护理人工气道管理气管切开的时机3334Crit Care Med. 2002; 165:867-903.Clin Infect Dis 2004, 38:1141-1149.预防和护理4、声门下吸引（SSD）经气囊吸入是导致VAP 的最主要途径3434Crit Care Med. 2002; 165:86735A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical

14、ventilation. Smulders K, et al. Chest. 2002; 121:858-862.分类CASS 导管(n=49)普通气管导管 (n=56)VAP 发生率 (P=0.029)2 (4.1%)10 (17.9%)VAP/使用呼吸机1000 日(P30预防和护理4040从机械通气病人的胃、咽喉、下气道检出同一种细菌的比例机械抬高床头排除标准1、急性头部损伤；2、可疑或急性脊椎损伤；3、诊断为不稳定的骨盆损伤；4、血流动力学不稳定；5、病人需俯卧位41抬高床头排除标准1、急性头部损伤；2、可疑或急性脊椎损伤；3推 荐机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率 (1C)有

15、效的胸部抬高42推 荐机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率 (1呼吸机清洁与消毒呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性清洁消毒呼吸机，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全预防和护理6、呼吸机管路和附加设备43呼吸机清洁与消毒预防和护理43呼吸机回路的更换 RCT研究：2d更换和不定期更换呼吸回路（管路破损或被污染时随时更换），VAP发病率无差异另两项RCT研究：

16、无论呼吸回路7d更换、23d更换，还是不定期更换，VAP发病率均无差别，不定期更换呼吸回路产生的费用更少Han等Meta分析，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势44呼吸机回路的更换 RCT研究：2d更换和不定期更换呼吸回路推 荐机械通气患者无需定期更换呼吸回路 （1A）45推 荐机械通气患者无需定期更换呼吸回路 （1A）4546预防和护理呼吸机管路和附加设备湿化灌、雾化器、管路内的冷凝水应被看作污染物，微生物中位数2.2105/ml。应用加热丝不能降低VAP发生率避免回流、或流入病人呼吸道储水器中的水按污染物处理 应用温湿交换器 4646预防和护理呼吸机管路和附加设备46预防和护理湿

17、化器类型对VAP发生的影响加热湿化器类(Heated Humidifiers, HHs):主动湿化热湿交换器(Heat and Moisture Exchangers, HMEs):被动对需要高流量(60100 L/min)送气的患者或存在气道分泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用目前的研究表明，无论采用HMEs还是含导丝的HHs做为湿化装置，均不影响VAP的发生，具体选用可以结合各自适应证和禁忌证综合考虑47预防和护理湿化器类型对VAP发生的影响47建 议机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置 （2B）48建

18、议机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作与器械相关预防措施热湿交换器的更换HMEs因节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等优点而广泛用于临床。多数说明书建议每天更换1次2项RCT研究显示，每5d或7d更换HMEs与每天更换相比,两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面，差异均无统计学意义，而频繁更换明显增加费用49与器械相关预防措施热湿交换器的更换49推 荐机械通气患者若使用热湿交换器,每57d更换1次,当热湿交换器受污、气道阻力增加时应及时更换 （1B）50推 荐机械通气患者若使用热湿交换器,每57d更换1次,当热预防和护理7、应用物理治疗胸部物理治疗是指采用

19、物理方法可预防或减少气道内分泌物淤滞，防止发生肺部并发症，改善患者肺功能传统物理治疗方法包括体位引流、胸部扣拍、呼吸锻炼等目前仅1项RCT研究提示：物理治疗并不能改善VAP患者的临床症状和预后（如通气时间、ICU留治时间及病死率）对某些特殊人群患VAP时，如可耐受物理治疗，或常规治疗不能对下气道分泌物进行充分引流时，物理治疗可使其获益51预防和护理7、应用物理治疗胸部物理治疗是指采用物理方法可预预防和护理8.肠内营养机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌的定植Altintas ND等研究，机械通气患者无论是EN还是PN，其VAP的发病率、ICU留治时间、ICU病死率均无明显差异，但进行PN的患者其通气时间较长 (Nutr Clin Pract,2011,26:322-9.)5项RCT研究的Meta分析发现，与经鼻胃内营养相比，经鼻肠营养可降低VAP的发病率，但病死率方面并无差别52预防和护理8.肠内营养52建 议机械通气患者选择经鼻肠肠管进行营养支持可降低V