呼吸机使用方法

1、笫63章呼吸机使用方法【原理】呼吸机是医疗机构常用的急救设备之一，是一种用于支持和维 护患者生命的基础设备之一，其在临床抢救工作中的作用不言而 喻。呼吸机是一种改变、控制或代替人的正常生理呼吸，改善呼 吸功能，增加肺通气量，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的 装置。呼吸是维持人类生命的重要因素，当患者生命受到威胁 时，呼吸机作为一种支持生命的基础设备被广泛应用。呼吸机主要是通过“主动性负压利差”与“被动性正压力差” 而完成呼吸运动。患者自主通气时吸气动作可使胸腔产生负压， 肺被动扩张出现肺泡和气道负压，气道口与肺泡之间产生压力差 ，从而使患者完成吸气；吸气后肺及胸廓弹性回缩，产生相反 的压力差

2、而呼气。是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧 化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置。【呼吸机的分类】（一）按照呼吸机的用途分为：麻醉呼吸机、小儿呼吸机、急救 呼吸机、高频呼吸机、呼吸治疗通气机以及无创呼吸机。（二）按照连接方式分为：有创呼吸机和无创呼吸机。（三）按照通气模式分为：定时通气机、定压通气机、定容通气 机、定流通气机。（四）按照驱动方式分为：气动气控呼吸机、气动电控呼吸机、 电动电控呼吸机。【呼吸机的基本结构】（一）动力部分和气源：电动、气动、电控气动（二）连接部分：.通气管路：Y形管、呼气管、吸气管（BIPAP单气路）.呼气阀.传感器：压力、流量、温度（三）主机：模式

3、、参数、监测、报警（四）辅助结构：安全阀、湿化器【适应症】.阻塞性通气功能障碍：如COPD急性加重、哮喘急性发作等4。.限制性通气功能障碍：如神经肌肉病变、间质性肺疾病、胸廓 畸形等。.肺实质病变：如ARDS,重症肺炎、严重的心源性肺水肿.心肺复苏：任何原因引起的心跳、呼吸骤停进行心肺复苏时。.需强化气道管理者：如需保持呼吸道通畅、防止窒息和使用某 些呼吸抑制药物时。.预防性使用：如心、胸外科手术短期保留机械通气以帮助病人 减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，促进 术后恢复。【禁忌症】无绝对禁忌症，只有相对禁忌症。正压通气的相对禁忌症为：.伴有肺大疱的呼吸衰竭.未经引流的气

4、胸和纵隔气肿.严重肺出血.急性心肌梗死.低血容量性休克未补足血容量者。【使用指征】尚无统一的标准，有下列情况宜尽早建立人工气道：.严重呼吸衰竭和ARDS患者经积极治疗，情况无改善甚至恶化 者。.呼吸型态严重异常：成人呼吸频率3540次/分或68次/ 分、呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失。.意识障碍.严重低氧血症，Pa0250mmHg,且经过高浓度给氧仍50mmHg。. PaCO2进行性升高，PH动态下降时。【呼吸机工作参数的调节】四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸/呼比）。（一）潮气量（vt）：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生 理潮气量为6-10ml/Kg,而呼吸机的潮气输

5、出量可达10-15ml/Kg,往 往是生理潮气量的1-2倍。根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考 血气分析进一步调节。（二）吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40-50次/分，婴儿30-40次/分，年长儿20-30次/分，成人16-20次/分。潮 气量*呼吸频率=每分通气量（三）吸/呼比（I/E）： 一般1： 1.5-2；阻塞性通气障碍可调至1： 3或更长的呼气时间；限制性通气障碍可调至1：1。（四）压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸 气压力峰值一般为10-20cmH2O；肺部轻度病变时为20-25cmH2O；中度 时为25-30cmH2O；重度时为30cmH,以上；RDS

6、、肺出血时可达60cmH2O 以上；但一般在30cmHO以下，新生儿较上述压力低5cmHO。22（五）呼气末正压（PEEP）：使用IPPV的患儿一般给PEEP2-3cmHO 2是符合生理状况的；当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需 增加PEEP，一般在4-10cmH2O；病情严重者可达15甚至20cmH2O以上。 当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于 80mmHg，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80mmHg。PEEP 每增加或减少1-2cmHO,都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟 2内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。（

7、六）流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4-10 L/min。【护理操作】（一）气管插管和呼吸机的准备.确保氧气供应：保持气道通畅，使用简易呼吸器.物品准备：气管插管用品、呼吸机、供氧设备、抢救车、吸引 器，确保用物完整及功能完好。.呼吸机准备：连接呼吸机导管，并按模拟肺，开机检查呼吸机 功能完好后，按患者病情需要和医嘱设置通气参数。.患者准备：（1）心理准备：与患者及家属解释呼吸机使用的重要性，缓解 患者及家属的焦虑情绪。（2）体位准备：床头移开距墙约60-80cm，病人取平卧位，去 枕后仰，必要时肩下垫小垫枕，使口轴线、咽轴线和喉轴 线尽量呈一直线。（二）气管插管时的配合.监测：监测患者的

8、生命体征和缺氧状况，观察有无心律失常和 误吸发生。.确保气道通气和氧气供应：插管时间30秒暂停插管，使用简 易呼吸器通气。.及时吸痰，保持呼吸道通畅。.判断气管插管位置：最常用的方法是听诊法（1）听诊：胃部一气过水声（如有，说明误插入食管）；如无 气过水声，再听诊双肺有无呼吸音、是否对称。（2）判断气管插管位置最准确的方法是监测呼出气二氧化碳波 形的改变。.妥善固定和连接呼吸机:判断气管插管位置正确后，放人牙垫， 妥善固定插管，同时及时清除气道内分泌物，接上呼吸机开始机械通 气。测量插管末端到牙齿的距离，并记录。.给予X线胸片检查证实气管插管位置：床边摄胸片，确定插管 位置是否在隆突上1-2c

9、m处。(三)呼吸机使用时的监测.患者监护：(1)呼吸系统：监测血氧饱和度以了解呼吸机通气的效果。监测有无自主呼吸、自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节 律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性。呼吸道分泌物：仔细观察分泌物的色、质、量和黏稠度，为肺部感 染的治疗和气道护理提供主要依据。胸部X线检查:床旁胸部X线检查能及时发现肺不张、气压伤、肺 部感染等呼吸机引起的并发症，亦可了解气管插管的位置。血气分析：是监测使用呼吸机治疗效果最重要的指标之一，有助于 判断血液的氧合状态、指导呼吸机参数的合理调节和判断患者机体的 酸碱平衡情况，结合呼吸状态的监测可判断肺内气体交换的情况。呼气末CO浓度：通过在

10、呼气管道中连接一个红外线传感器装置可 2持续监测呼气末CO2浓度，用于评价通气效果。呼出气CO2浓度在呼 气末最高，接近肺泡气水平。如呼气末CO2浓度为4.5% 5%,表示通 气恰当；4.5%为通气过度；5%则表示通气不足。(2)循环系统：患者在使用呼吸机时可出现血压下降、心率改变及 心律失常，因此需密切观察患者心率、心律和血压的变化。(3)体温：使用呼吸机的患者因感染机会增加，常可并发感染，使 体温升高，因此需密切观察患者体温的变化。（4）意识状态:使用呼吸机后患者意识障碍程度减轻或转清，表明通 气状况改善；若有烦躁不安、自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不 足；如患者病情一度好转后突然出现兴

11、奋、多语、甚至抽搐应警惕呼 吸性碱中毒。（5）皮肤、粘膜：观察气管插管或气管切开周围皮肤黏膜颜色及疼 痛情况、注意患者皮肤色泽弹性及温度、观察有无皮下气肿出现时常 与气胸、气管切开有关。（6）腹部情况：观察有无腹部胀气和肠鸣音减弱，腹胀严重需遵医 嘱给予胃肠减压。若呕吐咖啡色胃内容物或出现黑便，要警惕应激性 溃疡引起上消化道出血。（7）液体出入量：观察和记录患者24小时液体出入量，尿量能较好 地反映肾脏血液灌注，间接反映心排血量的变化，如尿量增多，水肿 逐渐消退，说明使用呼吸机后低氧血症和高碳酸血症缓解，肾功能改 善。若尿量减少或无尿，要考虑体液不足、低血压和肾功能不全等原 因.呼吸机参数及功

12、能的监测：（1）通气参数：检查呼吸机各项通气参数与医嘱要求设定的参 数值相一致，至少每班检查1次。（2）报警参数：每班检查各项报警参数的设置是否恰当，报警 器是否处于开启状态、报警的音量是否恰当等；及时分析 报警的原因并进行及时有效的处理。.患者气道管理:（1）吸入气体需加温和湿化：常用蒸汽加温湿化的方法，温度 32-35,相对湿度100%；注意湿化罐内只能加无菌蒸馏 水，禁用生理盐水或加入药物，湿化罐内水量要恰当，防 止水蒸干。（2）吸痰：吸痰频率应根据分泌物量决定。每次吸痰前后应给 予高浓度（FiO270%）氧气吸入2分钟，吸痰时间不超过 15秒，注意无菌操作，手法正确，避免产生肺部感染、

13、支 气管黏膜损伤以及支气管痉挛等不良后果。（3）防治意外：妥善固定，防止移位、脱出：气管插管或气 管切开套管要固定牢固，每天测量和记录气管插管外露的 长度。及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管 内引起呛咳和肺部感染。（四）呼吸机使用判定标准.有效：神志障碍者神志转清，临床症状明显改善，呼吸频率减 慢，发绀减轻，PaCO2下降，口口值接近正常。.无效：神志障碍加重，临床症状无改善，气促加重，血气分析 无变化4。（五）呼吸机的撤离.由呼吸机通气状态恢复到完全自主呼吸的过渡过程。.撤机是一个比较艰难的过程，在撤机前须做好充分的准备，积 极创造条件，并通过评估病人的呼吸泵功能和气体交换功能把握撤

14、机时机。.撤机条件：当患者需要进行机械通气的病理基础已基本去除、 心血管功能稳定、自主呼吸能维持机体适当的通气时可考虑撤机。.撤机的方法：包括T型管间断脱机、CPAP方式间断脱机、SIMV 方式和PSV方式。.撤机过程中需严格执行撤机方案，严密观察病人的撤机反应， 确保撤机过程的安全。【呼吸机的管理】临床医疗器械的安全管理是降低医疗器械临床使用风险和提高 医疗质量的重要保障，卫生部先后颁布了医疗卫生机构医学装备管 理办法和医疗器械临床使用安全管理规范（试行）等5法律法 规，以加强对医疗器械的管理。.对患者实施动态监测：当对患者接入呼吸机之后要对患者实 施动态监测，观察呼吸机参数是否正常、是否有

15、人机对抗发生等，如 发现呼吸机和（或）患者异常，要及时调整呼吸机的参数和检查呼吸 机的状态，及时作出调整，减低对患者产生的影响。.确保呼吸机处于备用状态：要按时检查呼吸机，确保呼吸机处 于最佳的备用状态，操作人员要严格按照呼吸机的操作说明书进行开 关机，并根据患者的具体情况进行各参数的设置，使用前待机运行 20 min左右，待呼吸机处于稳定状态后再根据患者的具体情况进行 使用。.常规清洁、消毒管理：及时对呼吸机进行消毒和清洁，预防患 者间的交叉感染，对呼吸机的管道、接头、螺纹管、湿化器呼吸瓣以 及呼吸面板等进行严格和彻底的消毒；使用期间每日进行彻底消毒； 确保呼吸机处于无菌及正常状态。.制定呼

16、吸机的相关管理制度：呼吸机的使用是一项专业而复杂 的工作项目，其日常管理及维护较为复杂。医院要明确呼吸机的管理 制度，各科室要指定专人进行管理，由专人进行呼吸机的消毒、定期 维护跟踪、不良事件监测以及安全检测的记录。.加强培训：对各科室的医务人员加强呼吸机的操作技术培训， 综合呼吸机的工作原理、临床使用理论及操作等定期举办呼吸机操作 技术的相关培训，使医务人员熟练掌握呼吸机的使用规范、消毒及操 作方法。必要时可邀请呼吸机生产厂家的工程师进行操作及维护的讲 解，使医护人员对呼吸机有全面的了解，确保临床的使用安全。.建立健全的监测机制：各科室和医院管理部门要重视呼吸机的 不良事件的监测，及时监测并

17、总结不良事件发生的原因，加强呼吸机 的管理，做好呼吸机的日常管理工作，发现不良事件及时上报。.呼吸机的维护保养：对呼吸机主机进行定期的清洁、消毒和维 护，定期更换消耗品（包括电池、活瓣、过滤网、皮垫、细菌过滤器 等）。呼吸机每工作1000小时应由工程师进行保养及检修。【呼吸机常见报警及护理措施】.气道高压8high airway pressure：（1）原因：患者气道不通畅、气管插管过深插入右支气管、气管 套管滑入皮下、咳嗽、痰痂阻塞、支气管痉挛、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵膈气肿、 胸腔积液）。（2）护理措施：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、

18、呼吸 音低、哮鸣音；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置； 检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减流速波形； 改用压控模式；试用压力支持模式；使用支气管扩张剂；使用镇 静剂。.气道低压 low airway pressure：（1）原因：呼吸机管路漏气、气管插管滑出、呼吸机参数设置不 当（峰值流速过低而病人自主呼吸较强）、潮气量偏小、低压报警设 置过高。（2）护理措施：仔细检查整个呼吸机管路以发现漏气情况；适当 增加峰值流速，或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增 加潮气量；适当调整报警设置。.连接脱开报警Disconnect：（1）原因：多因患者烦躁、翻动，致使气管切

19、开外套管与呼吸机 接头处脱开，或因患者或陪护人员移动呼吸机及管道而造成管道接头 处脱开。（2）护理措施：立即依次检查呼吸机管道回路的各个接头处，即 可找到原因而消除报警,此过程必须迅速解除，因报瞥存在时患者没 有得到呼吸机支持呼吸的功效，时间稍长对无自主呼吸的患者会造成 致命的损害。.氧浓度过低报警：(1)原因：当氧气瓶内或中心供氧压力低于5kg/cm2时，即会在 报警框内显示02% LOW。(2)护理措施：应立即调整供氧，定时检查供氧压力，备用氧装 置呈备用状态。当氧压充足而出现此报警时，应依次检查供氧装 置是否连接完好，如仍未找出原因应通知维修人员检查氧气传感 器有无故障存在。.氧浓度过高

20、报警：(1)原因：呼吸机空气入口处有阻塞时，报警出现O2% high。(2)护理措施：应立即检查呼吸机空气入口处是否紧贴墙壁、窗 帘或被衣物等覆盖，如入口滤膜被较多灰尘覆盖也会出现报警， 应及时更换。因持续高浓度输入氧气会引发氧中毒，患者可表现 为抽搐、失明、胸痛、咳嗽、缺氧症状、肺萎缩、肺不张等各系 统的症状，增加病死率，故应及时查找原因给予恢复到30%50% 的氧浓度输入。.输送气体温度高报警：(1)原因：正常输入气体温度3235 oC,加温器温度计上的温度 超过正常范围；温度调节旋纽的位置被移动至35 0c以上。(2)护理措施：定时检查温度设置；保持24卜湿化耗水量在250 ml以上。【并发症】.肺损伤 以气压伤最常见，是指机械通气时由于肺泡内压明显升高，导致肺泡壁和脏层胸膜破裂而出现的肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿和气胸等。.呼吸性碱中毒 当辅助通气水平过高，或采用辅助控制通气模 式的病人自主呼吸频