护理质量与安全培训讲义

1、护理质量与安全梅 珍一、护理理质量定定义二、护理理质量持持续改进进的概念念三、护理理质控小小组如何何发挥作作用四、护士士如何做做好本职职工作护理质量量定义护理质量量：是指护理理工作表表现及服服务效果果的总和和，是体体现护理理人员的的理论知知识、护护理技能能、工作作效率、服务满满意度和和护理效效果的综综合水平平。也就是护护理人员员的工作作表现及及服务效效果的优优劣程度度。护理质量量的标准准标准的分分类：1.要素质量量标准2.环节质量量标准3.终末质量量标准要素质量量标准（1）机构设设置是否否合理：建立完善善的护理理管理组组织体系系：有一一名副院院长分管管护理工工作（2）设施是是否齐全全、功能能完

2、好：病区布局局，病人人床单元元的物品品配备是是否齐全全，呼叫叫器是否否完好等等。（3）仪器充充足、性性能完好好：各类抢救救仪器、药品及及用物齐齐全；仪仪器功能能良好，处于应应急状（4）人员数数量、质质量符合合要求：护理人员员准入制制度、职职称结构构、人力力安排合合适等（5）工作制制度和标标准齐全全：有年度工工作计划划、工作作重点、工作安安排、工工作总结结有护理工工作制度度、工作作职责、工作流流程和工工作标准准，常见见疾病的的护理常常规、技技术操作作规程、护理缺缺陷报告告及管理理制度等等。有护理质质量标准准、考核核方法及及持续改改进方案案环节质量量标准基础护理理质量标标准文件书写写质量标标准护理

3、安全全质量标标准优质护理理质量标标准终末质量量标准基础护理理合格率率文件书写写合格率率急救器材材、物品品完好率率对护理人人员服务务的满意意度不良事件件发生率率护理质量量包括工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满意程度环境、服务态度健康教育落实程度专科护理实施的程度基础护理措施落实程度护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确护理质量护理质量量的核心心保保障病人人的安全全护理质量量不是一一个固定定的目标标，而是是持续改改进的过过程护理质量量持续改改进的概概念通过对护护理质量量评价来来衡量护护理工作作目标完完成程度度进而肯肯定成绩绩，找出出差距，并通过过信息反反馈为管管理者的

4、的决策提提供可靠靠信息，不断完完善计划划方案，达到进进一步提提高护理理质量的的目的。PDCA管理法法一种简捷捷实用的的管理方方法。使行为始始终省时时省力地地朝向目目标，使使事物在在不断循循环中发发展进步步。“PDCA”的的含义广义：控控制事态态发展的的循环过过程。狭义：P=计划划D=执行行C=检查查A=处理理计划强调三点点：计划的重重要性计划的依依据制定计划划的方法法执行护士长重重要是布布置好工工作。阐明预期期目的、基本方方法和步步骤数量质量量指标、时间限限制，要要求反馈馈。应用有效效授权法法。检查调整出发发点，正正确对待待检查结结果。把握关键键环节:帕累托托原理80/20规则则抓住关键键的2

5、0%，就就可以取取得80%的收收获。否否则20%的失失误，足足以毁掉掉80%的成果果。处理分析主观观因素和和客观因因素对主观因因素要分分清三种种情况：不会做做不好不愿做提出改进进措施并并落实PDCA循环八八个步步骤1、根据据现有的的医院规规章制度度及流程程认真执执行，在在执行过过程中发发现问题题。2、根据据问题查查找原因因（头脑脑风暴法法）。3、找出出主要原原因4、找出出解决问问题的方方法。5、制定定目标及及计划设设计新的的检查表表和流程程落实整整改、反反馈（原原始资料料的整理理）6、评价价整改后后的效果果。7、把成成功的经经验总结结出来标标准化。8、遗留留的问题题进入下下一个PDCA.护理质

6、量量检查中中存在的的问题护士职责责、应急急预案回回答不全全核心制度度落实欠欠缺（查查对、交交接班等等）各种记录录不规范范（质控控记录、护士长长手册记记录等）放置混混乱疾病护理理常规、工作制制度和标标准不熟熟悉基础护理理不到位位：患者者指甲长长病区环境境及床单单元欠整整洁护理文书书书写（体温单单）与记记录欠规规范评估患者者不及时时，体温温单记录录与体温温记录本本不相符符药品、物物品管理理医用药物物冷藏箱箱无温度度计监测测备用药品品数量无无登记。抢救车管管理混乱乱。抢救器械械性能欠欠佳（有有的吸引引器管道道老化）急救药品品有过期期失效现现象抢救药盒盒基本没没有配。物品放置置混乱：抢救车药药品与一一

7、次性物物品未分分类放置置无菌物品品与非无无菌物品品混放一次性无无菌物品品与用后后处置容容器混放放其他问题题一次性无无菌物品品标识不不清晰消毒液配配制欠规规范（体体温表消消毒液）使用中的的治疗盘盘欠清洁洁无仪器设设备操作作流程无菌物品品橱内有有灰尘及及生活用用品等。问题已经经有了，我们如如何整改改分析、找找原因、找主要要原因、制定措措施、实实施、评评价并持持续跟进进。调整护理理质量管管理思路路建立三级级护理质质控网责任护士士护护理组长长/护士士长护理部部/护理理质量管管理委员员会护理质量量是做出出来，不不是检查查出来的的护理质量量是护士士做出来来的进一步推推论：没有“有有质量的的护士”就没有有“

8、护理理工作的的质量” 。护护士要对对质量负负责对护护理行为为负责护士是质质量管理理的最后后一道屏屏障护理质量量管理的的重点要要从质控控护士到到持续教教育护士士/帮助助护士/指导护护士一级护理理质量管管理（质质控）网网责任人：一线护护士（责责任护士士)职责：护护士是质质量管理理的主体体，护士士应确保保病人安安全，对对自己的的护理行行为负责责，认认认真真做做质量。质控方式式：正确确执行医医嘱、，严格执执行护理理核心制制度，遵遵循各项项护理技技术规范范和工作作流程。把质控控常规化化、职责责化和制制度化，班班质质控、随随时质控控，切实实做到我我对质量量负责！为什么要要让护士士管病人人一个病人人被四个个

9、粗心的的人照顾顾时容易易发生被被疏忽事事件的几几率比一一个人照照顾十个个病人还还要大，或者说说是比四四个人照照顾四十十个病人人出差错错的可能能性要大大，因为为在第一一种情况况下，往往往不知知道究竟竟是谁负负责引自自南丁格格尔护护理札记记二级护理理质量管管理（质质控）责任人：副护士士长、护护士长职职责责：确保保病人安安全，对对自己的的护理行行为负责责的同时时指导、监控各各项制度度规范的的落实，提高改改进护理理质量。质质控方式式：通过过护理业业务查房房、护理理会诊、建立护护理工作作流程和和护士层层级使用用等，从从质控护护士、指指导护士士、帮助助护士及及教育护护士和临临床护理理工作模模式的调调整来提

10、提高改进进护理质质量。三级护理理质量管管理（质质控）责任人：护理部部、护理理管理委委员会职责：建建立并维维护完善善质量持持续改进进的系统统，全方方位确保保病人安安全，进进一步促促进护理理质量持持续改进进。质控方式式：建立立前瞻性性的护理理质量管管理体系系，通过过以层级级为基础础的工作作制度的的保障作作用，以以护理文文书为载载体的护护理质量量评价体体系，督督导核心心制度的的落实、护士的的岗位培培训及专专业能力力培养，采取护护理查房房、信息息报告、专项检检查等措措施促进进护理质质量持续续改进。掌握护理理部制定定的护理理质控指指标护理质控指标项目目标一、结合护理质量检查科室管理达标95%1、无菌物品

11、合格率100%2、无菌物品的管理合格率95%3、消毒隔离合格率98%4、药品管理合格率95%5、急救仪器完好率100%6、急救药品、物品完好率100%二、危重症患者护理及基础护理检查1、基础护理合格率95%2、危重症患者合格率95%3、分级护理合格率95%4、健康教育覆盖率100%三、重点部门检查专科护理质量合格率95%四、压疮管理1、住院患者压疮发生率0（非预期压疮及院外带入压疮除外）2、预期压疮发生率0.4%3、高危患者压疮风险评估率100%五、跌倒、坠床防范管理1、高危患者跌倒、坠床风险评估率100%2、患者跌倒、坠床等意外事件报告处理流程知晓率95%六、患者安全目标管理1、护士对患者安

12、全目标知晓率95%2、重点科室、重点岗位、重点人群的培训率80%3、住院患者走失率0.001%七、患者身份识别管理1、手术危重患者腕带佩戴率100%2、腕带、床头卡及时更新符合率100%八、加强护理不良事件管理1、成立护理不良事件管理小组2、各科室每月护理不良事件上报2例3、鼓励护士积极主动上报不良事件4、护士对不良事件报告制度知晓率100%5、百张床位年报告20件九、手卫生管理1、手卫生依从性95%2、洗手正确率95%3、护士知晓率100%十、危急值管理1、危急值报告处置及时有效2、护士危急值报告知晓率100%十一、手术安全核查1、术前准备制度落实知行率100%2、手术患者标识执行率100%

13、十二、特殊药物管理1、特殊药品的存放区域、标识和储存方法符合率100%2、对包装相似、听似、看似药品一品多规或多剂型药物做到统一警示标识符合率100%3、正确执行核对程序100%4、高危药品管理合格率100%十三、重点环节应急管理1、重点环节应急管理落实到位2、紧急意外情况的应急预案及演练每半年一次3、相关岗位护理人员知晓率100%十四、护理文书管理1、护理文书书写质量检查符合要求十五、护士核心制度掌握情况1、护士核心制度知晓率100%十六、优质护理服务落实到位1、优质护理服务覆盖率100%2、住院患者满意率98%4、护士优质护理服务内涵知晓率100%5、护士职业满意率95%1、制定科室室护理

14、质质量管理理目标项目合格率（%）合格分考核方法基础护理质量10085每周检查一次危重患者访视9585每个工作日访视至少1位患者，无危重患者,访视一级护理，大手术后患者病房管理患者安全考核9590每周检查一次急救物品、药品质量100100每周检查一次消毒隔离质量10095每周检查一次护理文件书写质量9590每周检查一次（每次5 份）护理技术操作质量9590每周检查3名护士（每2个月覆盖1项，每年不少于6项）压疮报告率100护理服务满意度982、制定科室室护理质质量与安安全管理理体系一、护理理质量控控制小组组二、护理理教育小小组三、临床床护理组组3、各种种护理质质量检查查要求（护理部部统一）1、病

15、区区管理质质量检查查；2、基础础护理工工作检查查；3、急救救药品物物品质量量检查；4、健康康教育质质量检查查；5、护理理文书书书写质量量检查；6、消毒毒隔离质质量检查查；7、患者者危重护护理质量量检查；8、优质质护理质质量检查查；9、围手手术期质质量检查查；10、优优质护理理服务示示范病房房评价标标准病区管理理质量考考核表病区： 考核日期： 年 月 考核者： 总分：项目考核内容扣分细则病区秩序10分1、病房秩序做到五不准（在病区吸烟，工作时间聊天、会友、做与上班无关的事，在治疗室、护士站、换药室、冰箱等处存放私人用品）一项不符扣1分2、病区安静，无喧哗，护士站人员不超过3人一项不符扣1分病区陈

16、设10分1、病房空气新鲜，定期开窗通风，病室无异味，一项不符扣1分2、窗帘整洁，窗台无杂物3、室内用过的医疗用品按要求放置，处理规范4、病室内不晾挂衣物病区安全10分1、病区所有家具、器械、设备等，及时维修，保证正常使用，符合卫生标准一项不符扣1分2、病房各室、楼道、厕所照明设施无故障4、贵重仪器定期保养、维修、专人管理，有记录病房管理理质量检检查表项目检查日期： 年 月 日 病区： 检查者： 分数：分值检查标准检查及扣分方法护士长管理40分31、病区规范管理护士站、治疗室、处置室设施齐全物品定点放置，各资料统一，规范放置。物品放置混乱扣1分，资料未按规定整理放置扣1分。32、管理制度、操作规

17、范，能根据病区特点制定病区制度并落实到位。制度不健全扣1分，落实不到位扣1分。43、护士长手册记录及时，内容真实字迹清晰。记录不及时、不准确、有漏项扣1分，计划未落实扣1分44、有护理质量管理小组，各小组每月活动不少于1次，并有记录。缺1次扣1分，记录不真实扣1分，无记录不得分。25、周计划安排合理，落实到位。无计划不得分，落实不好扣1分。66、落实访视制度了解患者动态，积极组织参与指导护理人员落实危重患者的护理工作。访视不到位扣2分，对病区患者动态及危重患者病情不了解扣3分。47、岗位职责明确，工作流程合理，按实际情况落实弹性排班，人力资源有效利用。未落实责任制整体护理不得分，排班职责不合理

18、扣1分。28、落实实习生带教工作有切实可行的带教计划，并能完成带教任务。无计划不得分，落实不好扣1分。29、按时参加护士长例会及护士长夜查房工作每月出满勤。护士长例会迟到扣1分，缺勤不得分，夜值班检查不规范扣1分，不参加值班者不得分。510、科室护理人员仪表、语言等符合护理服务规范要求，协作精神好患者投诉不得分，未按规范要求扣1分。311、物业人员管理符合病区工作要求，按规定留陪床家属，不超过2人。一处不合格扣1分212、对本病区护理人员有培养目标和计划，按计划完成护理查房业务学习等日常工作。有计划未落实扣1分5、制定定科室重重点质量量控制计计划表月份质量控制重点1月急救药品、物品、输血制度、

19、危重患者护理2月危急值、医嘱核对、治疗室、换药室、健康教育掌握率3月围手术期护理质控、高危药品管理4月护理文书书写质量、危急值记录5月手卫生、消毒隔离制度6月交接班流程、压疮、跌倒评估单以及护理措施落实7月责任护士掌握病情8月危重患者、分级护理患者9月基础护理落实10月仪器管理11月病区环境12月患者安全目标6、病区区护理工工作流程程（例）时间工作流程7:308:00晨间护理，送手术，督促探视人员离开病区。8:008:30晨会；床头交接班。8:3011:30完成各项治疗、护理项目、接送手术、巡视病房，及时观察患者病情，做好健康宣教。11:3012:30协助患者用餐、服药。12:3014:00巡

20、视病房，观察患者睡眠情况。14:0014:10测生命体征14:3017:00完成治疗、护理项目、接送手术巡视病房，及时观察患者病情，做好健康宣教。17:0017:15床头交接班。17:1518:30协助患者用餐、服药。18:3020:30完成各项治疗、护理项目、督促探视人员离开病区。20:3021:00晚间护理，协助患者洗漱，锁大门。21:0021:30暗化病区，督促患者休息。21:305:30巡视病房，夜间治疗，护理观察睡眠情况。5:306:00开病区大门。7、护理理绩效考考核护理绩效效考核指指导原则则（例）为进一步步推进优优质护理理服务示示范工程程的开展展，调动动广大护护理人员员的工作作积

21、极性性，在执执行医院院整体绩绩效考核核分配制制度的基基础上，制定护护理绩效效考核指指导原则则：1、科室室护士长长只对全全科护理理人员进进行绩效效二次分分配的权权利。2、必须须遵循公公平、公公正、客客观、实实事求是是的原则则。3、考核核评价指指标包括括：、每位位护士的的工作量量、工作作质量。、每月月发放满满意度调调查表，分别征征求病人人及医生生对每位位护士的的满意度度。、护理理人员每每月的考考核（操操作、理理论）成成绩。、护士士长每月月对每位位护士进进行的综综合评价价。4、转科科护士凡凡具备护护士执业业资格、能独立立全局分分管一定定数量的的病人，各科室室要按照照分管病病人的多多少、病病情的轻轻重

22、程度度，给予予发放一一定数量量的奖金金，建议议比例掌掌握在科科室平均均奖的30%50%。5、责任任组长在在奖金分分配政策策上要有有所体现现。6、护士士长要根根据以上上绩效考考核指导导原则，制定出出本科室室绩效考考核方案案，并组组织本科科室护士士进行讨讨论、认认可并由由全科护护理人员员签字后后执行。7、每月月绩效考考核表制制定后，护士长长要对护护理人员员分别进进行绩效效面谈，向每位位护理人人员说明明获得奖奖励及扣扣分的原原因，提提出新的的工作要要求并有有记录。8、建立立科室室护理人人员绩效效分配文件夹夹。9、对科科室绩效效的二次次分配护护理部将将不定期期进行监监督。护理部骨科护理理人员绩绩效分配

23、配细则（例）说明：每每位护理理人员每每月基本本分值100分分，根据据下列细细则在此此基础上上增加或或减少分分数。一、患者者满意度度1、病人人投诉根根据情节节轻重扣扣2分，严重按按医院规规定处理理，与病病人发生生冲突者者扣2分分（根据据调查后后确定由由护士原原因引起起）。2、口头头表扬一一次加1分。3、每月月满意度度最高者者加2分分，第二二名加1分。二、工作作量1、非上上班时间间，经护护士长调调配，加加班一小小时（白白天加0.2分分，夜间间加0.4分）。2、责任任组长加加2分，夜班护护士每新新入一名名病人加加0.2分。3、主管管带教加加2分，理论操操作授课课一次加加1分，查房一一次加1分。负负责

24、实习习学生的的带教排排班及讲讲座安排排，各种种记录学学习考试试记录，有缺一一次扣0.1分分。4、转科科带教加加2分，负责安安排每周周业务学学习内容容及主讲讲人，安安排转科科人员培培训及讲讲课、考考核的落落实情况况，漏安安排一次次及记录录缺失一一次扣0.1分分。5、治疗疗室护士士分管科科室消毒毒隔离工工作每月月加2分分，科室室消毒隔隔离出现现问题，根据科科室规定定给予相相应减分分。三、工作作质量1、工作作安全（1）未未按要求求执行查查对制度度一次扣扣1分，造成不不良后果果者扣10分，漏各种种治疗扣扣510分。不认真真执行查查对制度度造成纠纠纷者根根据医院院规定处处理。（2）病病人发生生坠床未未有

25、严重重不良后后果者扣扣5分，发生严严重不良良后果者者根据医医院规定定处理。（3）病病人跌倒倒未有严严重不良良事件后后果者扣扣5分，发生严严重不良良后果者者根据医医院规定定处理。（4）未未做过敏敏试验、应用药药物者扣扣5分，发生严严重不良良后果者者根据医医院规定定处理。（5）术术前或检检查前准准备工作作不充分分，如应应禁食未未禁食、漏打术术前针等等扣5分分，发生生严重不不良后果果者按医医院规定定处理。（6）病病人发生生压疮第第一期扣扣10分分，第二二期扣20分，三、四四期以按按医院规规定处理理。（7）发发生烫伤伤扣责任任人5分分，发生生严重不不良后果果者，根根据医院院规定处处理。 (8) 发生生

26、管道脱脱落根据据情节轻轻重扣510分。（9）扫扫错试管管、写错错内容、发错标标本各扣扣5分，未核对对配血单单者扣1分，发发生严重重不良后后果按医医院规定定处理。（10）未严格格交接班班或为其其他科室室交接不不清产生生不良后后果者（皮肤、物品、各种仪仪器）扣扣5分分。（11）观察病病情不仔仔细，病病情发生生变化未未及时发发现或未未及时报报告扣5分。（12）发生不不良事件件隐瞒不不报者扣扣5分。2、护理理文书（1）体体温单眉眉栏缺一一项扣0.2分分；入出出院、手手术转入入、转入入、转出出及其时时间未按按要求填填写扣0.2分分。（2）漏漏测体温温、血压压扣0.2分。（3）体体温、脉脉搏、呼呼吸漏测测

27、者扣0.2分分，描绘绘错误扣扣0.2分。（4）大大便漏测测扣0.2分，灌肠后后未记录录或记录录错误扣扣0.2分，涂涂改扣0.2分分。（5）医医嘱单执执行未签签字扣0.2分分。（6）执执行口头头医嘱、未及时时提醒医医生补书书面医嘱嘱扣0.2分。（7）引引流量记记录错误误扣0.2分。（8）护护理记录录不真实实、提前前书写者者扣月奖奖。（9）评评估内容容未及时时填写扣扣0.2分。（10）化验单单粘错，核对者者为粘错错者扣2分。3、护理理操作（1）无无菌操作作未戴口口罩扣0.2分分，（2）无无菌柜内内发现过过期物品品扣责任任人5分分，冰箱箱或抢救救车发现现过期药药品扣责责任人5分。（3）无无菌物品品开

28、启未未注明开开启时间间或过保保存时间间扣责任任人5分分，医院院查出按按医院规规定处理理。（4）给给病人使使用各种种药物（口服、静脉、肌注等等）前，未告知知病人药药物的名名称药理理作用扣扣0.1分。（5）卫卫生处置置不及时时到位扣扣0.1分。4、消毒毒隔离（1）未未按垃圾圾分类处处理扣1分。（2）消消毒液未未及时更更换或更更换浓度度不符合合要求扣扣1分。医院查查出者按按医院规规定处理理。（3）浸浸泡消毒毒物品不不符合要要求扣0.1分分，超过过半小时时浸泡时时间未及及时取出出扣0.1分。（4）每每月15日、30日漏漏用95%酒精精擦拭紫紫外线灯灯等扣0.2分分，漏登登记扣0.2分分。（5）各各种药

29、液液过期或或超过时时间者扣扣5分。四、每月月理论及及操作考考核每月理论论考试合合格者加加10分分，不合合格者扣扣5分。五、医生生满意度度评价每月医生生满意度度评价，满意者者加5分分，不满满意者扣扣5分。六、劳动动纪律1、上班班期间接接到手机机发现一一次扣1分（与与工作无无关的事事情）。2、科室室业务学学习、护护理查房房、组织织活动迟迟到者扣扣0.5分，请请假者扣扣1分，旷工者者扣2分分，不参参加医院院组织的的活动及及会议者者按医院院规定处处理。3、私自自调班者者扣2分分。4、上班班迟到一一次扣5分，每每月超过过二次扣扣月奖。七、发表表论文者者奖励20分（第一作作者）科室人员员签名：时时间间：8

30、、科室室护理质质量评价价指标统统计表（护理部部统一）科室 日期序号指标名称标准检查数合格数合格率%1五种护理表格书写合格率（份数）95%2护理技术操作合格率（人次）100%3基础护理合格率（项数）100%4病区管理患者安全考核95%5开展优质护理服务出院患者统计开展优质护理服务床日统计6昏迷和瘫痪患者褥疮发生数07急救物品完好率（件数）100%8输液人次+输液反应人次0护理部统计危重患者护理合格率95%开放病房床位数： 月末护士人数：9、基础础护理质质量统计计（一月月份）评价指标名称对象选择计算公式1、高危药物外渗的发生率（%）所有使用高危药物静脉治疗的住院患者高危药物外渗的发生率（%）= 本

31、月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例数本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数100% 2、输液反应发生率（%）所有使用输液静脉治疗的住院患者输液反应发生率（%）=单位时间内确诊为输液反应的住院患者例次单位时间内所有住院输液静脉患者的总数100%3、PICC置管病人非计划性拔管发生率（%）所有使用PICC置管的住院患者PICC置管病人非计划拔管发生率（）=中心静脉拔管中非计划拔管例数患者中心静脉插管总日数100%4、转运患者意外事件发生率（%）所有需要转运患者单位时间转运患者过程中发生意外例次单位时间院内转运患者总例次100%5、医源性皮肤损伤发生率（%）所有收住院的患者医源性皮肤损伤发生率（%）

32、=单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量单位时间内住院患者的总数100%9、基础础护理质质量统计计（一月月份）6、患者误吸窒息例数（例）所有收住院的患者发生误吸误食窒息例数单位时间内发生误吸窒息的例数（一个月）7、护士发生锐器伤的例数（例）科室内所有临床护士单位时间内护士发生锐器伤的例次（一个月）8、重要管道滑脱例数（例）所以置入重要管道的患者单位时间内9、深静脉血栓的发生例数所有住院患者深静脉血栓的发生例数（一个月）10、使用药物错误的发生例数（例）所有使用药物治疗的住院患者每月使用药物错误发生例数11、输血反应发生例数（次）所有使用输血静脉治疗的住院患者单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次

33、12、压疮发生病人例数所有收住院的患者单位时间内收治患者所发生压疮病人例数9、基础础护理质质量统计计（一月月份）13、院外带入压疮例数所有院外带入压疮的患者单位时间内收治院外病人带入压疮病人例数14、患者跌倒坠床发生病人数量所有收住院的患者单位时间内住院患者发生跌倒坠床数15、患者跌倒坠床高危因素评估数量所有收住院的患者单位时间住院患者跌倒坠床高危因素评估数量10、制制定科室室工作流流程（例）护护理操作作查对流流程：拿执行单单与操作作物核对对（七对对）-核对无无误后，请病人人自己（清醒）、家属属（昏迷迷）回答答姓名，与操作作物、床床头牌核核对-核核对无误误后执行行操作-操操作完毕毕再次核核对床

34、号号姓名或或腕带-在在执行单单或操作作物上护护士签字字确认-输液液卡上家家属签字字医嘱处理理流程：医嘱处理理流程：医生下达达医嘱-值班班护士接接到消息息提示-打印执执行单核核对-确认认医嘱-打印印各种治治疗单-交与责责任护士士具体执执行并签签名病房护士士长日常常工作流流程（模模板）时间工作内容标准7:408:00提前到岗，查看护理交班本，夜间护理记录，重点查看危重及夜间入院患者护理质量认真检查，发现问题及时指导改正。8：008:30参加晨会及床头交接班，指导重点患者护理要点，做好一天工作安排。准时参加，发现问题及时指导并处理，工作安排合理明确。8：:3010:00有计划参加小组晨间护理，检查晨

35、间护理质量，按周计划进行护理质量检查。病房环境清洁整齐，空气清新，患者卧位舒适，做到三短九洁；各班次严格落实各项护理工作并达到标准要求。10:3011:30参与指导新入院、危重、特殊患者护理，有计划参与科主任查房。危重患者护理措施到位：及时落实医生对护理工作的要求。11:3012:00巡视病房，征求患者意见，发放患者满意度调查表，到上午新入院患者床边与患者交流，了解责任护士入院宣教及护理工作落实情况，查看当日出科病历。统计患者对护理工作的满意，及时解决患者提出的问题，责任护士对新入院患者的护理按照工作流程落实到位。14:3015:30有计划参加小组晚间护理，检查晚间护理质量。病房环境清洁整齐，

36、空气清新，患者卧位舒适，做到三短九洁。15:3016:00按照护士长周计划，完成各项护理工作，周二、周五参加核对医嘱。护士长有计划地完成各项工作职能，发现医嘱问题及时整改。16:0017:00参加交接班指导重点患者护理要点，严格落实交接班制度，到下午新入院患者床边与患者交流，了解责任护士入院宣教及护理工作落实的情况。认真交接，发现问题及时指导处理，责任护士对新入院患者的护理按照工作流程落实到位。17:0017:30查看全病区环境安全，为夜班护士工作做好物资、设备的准备，做好次日工作计划。病区环境卫生、安全符合要求，夜间护士工作秩序井然，物资有保障，次日工作计划合理制定各班班每日工工作重点点治疗

37、班护护士每日日工作重重点(模模板）时间重点要求周一清洁治疗室、换药室卫生、整理用物、大消毒操作台面、治疗车、药品柜、无菌柜都要用500mgL消毒液擦拭周二检查口服药、液体药有无过期药品摆放整齐、柜面清洁无过期周三检查冰箱、整理冰箱内用物冰箱内要求无霜、除霜、药品按规定摆放周四大消毒各种台面、柜内用消毒剂擦拭周五整理换药室所有无菌物品不得过期清理消毒液周六整理处置室主班护士士每日工工作重点点（模板板）时间重点要求周一清洁护士站卫生、整理抽屉纸张病历夹、病历车用消毒液擦拭周二查对床头责任医生、责任护士名牌，查对饮食、药物过敏标示药物过敏标示要求病历夹、床头牌、病人一览牌都要有周三查对所有医保，新农合标识与计算机对应起来周四查对所有登记本所有签名处必须签名周五大对医嘱护士长参加周六检查130床病历按文书要求检查周日检查3045床病历以及加床病历按文书要求检查基础护理理工作质质量检查查记录日期人次得分存在问题责任人科室仪器器保养责责任分工工（