建设项目预防性卫生审查申请书

1、建设项目预预防性卫卫生审查查申请书书 项目名称： 申请单位： 申请日期： 联系人： 联系电话： 项目名称及编号负责人联系人申请单位经济性质单位地址电 话工程地址工程起止时时间占地面积 建筑面面积项目类别新建改建建扩建续建设计单位建筑规模总投资（万万元）建设用途申报材料：1、建筑物物的选址址、环境境情况；2、设计图图纸（地地形图、总总平面图图、剖面面图、平平面图、立立面图、透透视图）；3、卫生专专篇。根根据建设设项目用用途相应应提供职职业卫生生专篇、食食品卫生生专篇、环环境卫生生专篇、放放射卫生生专篇、学学校卫生生、生活活饮用水水等专篇篇；4、卫生行行政部门门要求申申报的其其它材料料。卫生设施：

2、申请（人）单位意见 （章章）签字： 年 月 日主管部门意意见 （章章）签字： 年 月 日窗口意见 接件人： 年年 月 日预防性审查查综合指导意意见经办人： 年年 月 日预防性审查查综合意见经办人： 年年 月 日卫生行政部部门审批意见见签字： 年 月 日 卫生许可证证申请书书 申请单位： 申请日期： 联系人： 联系电话： 申 请 单 位经 济 性 质单 位 负负 责 人法定代表人人/业主单 位 地 址电 话职 工 人 数应 体 检检 人 数固定资产（万万元）使 用 面 积竣工验收认认可书号号原卫生许可可证号申请许可项项目： 申报材料及及要求：公共部分：代或人证法书事议程任件商核知场场使明屋证租议

3、 项防生合明生证书 设配数位及情人单防康和知训证管构组及兼卫理配况；餐饮部分：1、消毒餐餐饮具的的检验合合格报告告：（首首次申办办不要求求此项）；2、卫生管管理制度度目录原原料采购购与索证证制度，库库房卫生生管理制制度，粗粗加工卫卫生管理理制度，烹烹调加工工卫生管管理制度度，凉菜菜制作卫卫生管理理制度（未未制作凉凉菜除外外），岗岗位卫生生责任制制、餐具具用具清清洗消毒毒制度，卫卫生检查查制度，餐餐厅卫生生管理制制度，从从业人员员健康体体检和卫卫生知识识培训制制度等，食食品添加加剂使用用与管理理是制度度，从业业人员个个人卫生生管理制制度，各各加工环环节管理理制度；食品生产部部分：产品配方表表（每

4、个个品种一一张配方方表，标标明原料料名称产产品名和和化学名名）及各各物质含含量，并并由高到到低的顺顺序排列列，同时时注明限限用物质质含量；2、生产设设备及微微生物、理理化检验验仪器的的名称、型型号、产产地登记记表（可可委托检检验的，应应提供有有检验条条件的单单位的委委托检验验合同）；3、检验人人员资格格证（从从事检验验专业的的文凭或或职业培培训证件件复印件件）；4、符合食食品卫生生监督量量化分级级管理的的卫生管管理制度度目录（食食品原料料采购索索证制度度、库房房卫生管管理制度度、从业业人员健健康检查查制度、从从业人员员卫生知知识培训训制度、食食品工具具设备清清洗消毒毒制度、配配料间卫卫生制度度

5、、内包包装间卫卫生制度度、一般般生产车车间卫生生制度、产产品合格格证发放放制度、卫卫生检查查制度、产产品检验验与留样样制度、食食品添加加剂使用用与管理理制度）及及卫生管管理负责责人任命命文件；5、原、辅辅材料名名称（商商品名、英英文名、化化学名）和和包装材材料名称称、产地地登记目目录；6、产品检检验合格格报告原原件（食食品添加加齐生产产需提供供三批样样的检验验报告及及标准）；7、保健食食品生产产企业还还应提供供保健食食品生产产企业GGMP证证书。生生产保健健食品、新新资源食食品、食食品添加加剂新品品种的，除除提供以以上材料料外，还还需提供供产品的的卫生许许可证件件及标准准； 食食品进行行委托加

6、加工的，还还应提交交委托加加工合同同书和受受委托加加工企业业的卫生生许可证证，且受受委托企企业卫生生许可证证项目中中应含有有委托加加工产品品相同工工艺的产产品，报报卫生行行政部门门存查。委委托加工工的产品品包装标标签上应应标明受受委托企企业名称称、地址址及卫生生许可证证。食品经营部部分：卫生管理制制度目录录（食品品采购验验收与索索证制度度，库房房卫生管管理制度度，食品品销售卫卫生制度度，岗位位卫生丽丽任、卫卫生检查查制度、从从业人员员健康体体检和卫卫生知识识培训制制度等）。饮用水部分分：1、水质净净化水表表 毒设设施配置置（数量量、位置置）及运运转情况况；2、水质检检验合格格报告；3、卫生管管

7、理制度度目录（岗岗位卫生生责任制制、情况况、消毒毒、保洁洁制度，从从业人员员的健康康体检和和卫生知知识培训训制度等等）。公共场所部部分：1、80%从业人人员以上上卫生知知识培训训合格证证明；2、主要卫卫生指标标符合卫卫生要求求的卫生生检测报报告；3、卫生管管理制度度目录（岗岗位卫生生责任制制、公共共用品、用用具清洗洗 、消消毒、保保洁制度度，从业业人员建建康体检检和卫生生知识培培训制度度等）。所交资料均均要求AA4纸打打印（图图纸除外外），逐逐页加盖盖公章，按按次序装装订；新新设立单单位无组组织机构构代码证证，提供供工商行行政管理理部门的的核名通通知和法法人身份份证复印印件；凡凡要求提提交的材材料为复复印件的的，均应应在复印印件上写写明“系系原件复复印”，并并加盖单单位公章章。卫生设施：1、更衣室室；2、洗手消消毒设施施：洗手手池、消消毒池；3、空气消消毒设施施：紫外外线灯或或臭氧消消毒机或或空气净净化设施施；4、衣柜、鞋鞋柜；5、防鼠、防防尘、防防蝇设施施：粘鼠鼠板、纲纲纱；窗窗6、货架；7、通风设设施、排排风扇；8、冷藏设设施：冰冰箱、冰冰柜；9、餐具洗洗消间：一洗、二二清、三三消毒、四四冲洗四四个清洗洗池；10、粗加加工间：肉类原原料和蔬蔬菜原料料洗涤间间或池各各X个；11、餐具具保洁柜柜、食用用具存放放柜X个；12、密闭闭的垃圾圾桶；13、清水水池的加加盖封闭闭卫