外科营养支持治疗课件

1、外科营养支持治疗补液原则先盐后糖，先晶后胶，（用晶体补充第三间隙丢失）先快后慢，先浓后淡，见尿补钾，尿量在30ml/h。量出为入，缺啥补啥。（生理量+当日损失量+部分累积损失量）围手术期应适当限制液体量的输入(应激后水钠储留) 水 生理量40ml/kg/d 一般术后需量60-80ml/kg/d 正常人一般每日排出水分20002500ml。 1.皮肤蒸发出汗约500ml； 2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多；以上两项合称非显性失水3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出；4.尿1000-1500 ml；外科病人额外丢失量消化液额外丧失，如呕吐、腹泻等；

2、发热、出汗等， 体温 每上升一度 多丢失约300ml水内在性失液的估计，如组织间隙或腹腔 的渗出等，一般补给平衡盐水。蛋白质/氨基酸正常机体蛋白质需要量：0.8 1.0g/kg/d应激、创伤情况下需要量：1.2 1.5g/kg/d氮源需要量 0.150.2 g/kg/d蛋白质正常合成的前提：充足的热量、足量氨基酸。脂肪供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。 供给量约1g-2g/kg/d减少高渗综合征和静脉炎的发生有利于脂溶性维生素吸收单位产热量高，较少耗氧量电解质钾、钠、氯、钙、镁、磷 钾和磷与营养代谢密切蛋白质合成：1克氮需3mmol钾葡萄糖进入细胞内将K+带入细胞，每合成1克

3、分子糖原需钾0.15mmol代谢1000kcal热量需要50mmol钾和20mmol磷。特殊营养素谷氨酰胺 glutamine, Glu（0.35g/(kg.d）为小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞提供主要能源。为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。缺乏可致：小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退，细菌位移、脂肪肝等。-3脂肪酸（0.15g/（kg.d）影响细胞膜的完整性、稳定性，减少炎性因子产生和释放，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善机体免疫。对于危重患者，上述两种营养素均能缩短住院时间，降低并发症发生率及病死率。营养支持观念以往考虑危重患者应激初期存在严重代谢紊乱，机体耐受性差，

4、摄入过高的能量和营养底物不仅不能起到有效的营养作用，相反会导致代谢并发症，影响预后，故低氮、低热量成为数十年来的主流观点。但近年研究表明，热量缺乏或不足同样可造成患者不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，影响预后。故指南推荐能量摄入应尽可能接近机体能量消耗值，推荐非肥胖者摄入量为20-25Kcal/kg.d。热量计算公式法 男：BEE=66.47+13.75*Weight+5.0033*Height-6.755*Age女：BEE=65.51+9.563*Weight+1.85*Height-4.676*Age*BBE：基础能量消耗 校正因素： +12%/; +10-30%（大手术）； +

5、10-30%(感染); +20%（呼吸窘迫）。体重法：BBE=2530Kcal/kg dW危急患者急性应激期热量目标20-25 kcal/kg应激与代谢稳定时，能量适当增加为25-30kcal/kg无应激状态男性的基础能量消耗值为1kcal/kg/h根据体脂异常状况，肥胖降低热量，严重营养不良增加热量。注：大多患者实际耗能常低于计算值关于氮量氮平衡试验： 出氮量：测定每天尿中尿素氮量 + 常数4克 入氮量：静脉输入氨基酸液的含氮量氮、蛋白质、氨基酸换算 1克 氮6.25克蛋白质 1克 氮7.5 克氨基酸 1克 氨基酸0.8克蛋白质关于热氮比由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

6、基础需要量： 热卡2530Kcal/kg/d， 肥胖者10-15Kcal/kg/d（综合考虑运动量） 氮0.150.2 g/kg/d ； NPC/N150Kcal/g (627KJ/1g)才能维持正氮平衡。 老年人营养支持治疗推荐能量15-25kcal/kg/d低氮低热卡支持方案对老年外科患者是有益的老年人水基础需要量为20-30ml/kg/d脂肪乳剂提供能量可以减少耗氧量糖尿病患者糖尿病患者的每天所需热量 （单位kcal/kg/d）体重 卧床 轻体力 中等体力 重体力肥胖 15 20-25 30 35标准 15-20 30 35 40消瘦 20-25 35 40 45-50 每日总热量体重所

7、需热量(kcal)/kg/d50公斤体重的直肠癌根治术后病人，无其他损失，如何补液？总热量为：25501250kcal。需水量为：60503000mlN约需要8g。氨基酸/6.25N的量。故需要氨基酸约50g，20氨基酸 250ml。脂肪乳每天需要量为：20脂肪乳 250ml提供约500kcal能量剩下的能量由糖提供，共需要糖：（1250500）/4187.5g，可以补10%GS 1000ml，50%GS 100ml，5%GNS 500ml肠内营养早期肠内营养定义仍存在争议大多临床医师同意术后24-48h启用肠内营养肠功能允许首选肠内营养肠内营养 适应症胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入

8、者。如：昏迷、烧伤等。胃肠道功能不良者。如：消化道瘘、短肠综合征、急性重症胰腺炎稳定期。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如：糖尿病、肝肾功能衰竭患者。胃肠道手术前营养补充。肠内营养禁忌症糖尿病症状明显，不能耐受高糖负荷患者严重应激状态或休克急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者，麻痹性肠梗阻严重上消化道出血严重腹腔炎症严重吸收不良综合征小肠广泛切除后早期和空肠瘘顽固性呕吐或严重腹泻急性期急性重症胰腺炎急性期肠内营养优点 营养过程符合生理改善和维持肠粘膜结构和功能的完整性。机械、免疫、生物学、化学屏障并发症少。对技术和设备要求低、易于管理。使用费用低廉。肠内营养途径 口服：最安全，但口服饮食达不 到需要量的一半时需要管饲。 鼻胃管、鼻空肠导管 空肠造瘘管加速康复外科Basse等研究表明，大多结直肠切除患者，通过康复计划可与术后48h出院，而传统治疗需10-14d加速康复理念中：术前已不再长时间禁食，并且鼓励患者术前口服含糖类液体。麻醉学会现已推荐：术前2小时允许进食清流质，麻醉前6h允许进食固体食物。术前1天午夜饮用12.5%糖类液体800ml，术前2-3h饮400ml，可减少术前口