医院感染规范化管课件

1、医院感染规范化管理医院感染管理是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环。管理的最终目标是减少医院感染的各种危险因素，降低医院感染的发生率，保证病人和医护人员不发生或少发生交叉感染。控制医院感染的手段，首先是提高医院各类人员对医院感染的认识水平，增强责任心，在日常诊疗工作中树立主动预防医院感染的意识；其次是保证医院医疗用品的消毒灭菌质量；同时针对各项监测指标了解医院感染发生状态，加大监管力度确保预防和控制措施落到实处。所以医院感染管理是一项全员、全方位的管理工作，需要广大医护人员不断学习相关知识，掌握相关知识，掌握基本的医院内感染控制方法，共同参与朝着“零感染”的方向而努力。医院感

2、染的定义医院感染又称医院获得性感染，是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院医院获得的感染也属于医院感染。医院感染的时间界限医院感染是指病人在住院期间和出院不久发生的感染，不包括病人在入院前或入院时已处于潜伏期的感染。医院感染还包括以下情况的感染：病人出院后48h内发生的感染、潜伏期不明确但发生在入院后的感染、这次入院的感染与前次住院有关的感染。环境微生物学监测及控制标准一 .监测采样方法（一）空气监测1 .普通区域空气监测（1）采样时间：在消毒处理后，进行操作、活动前采样。（2）采样的高

3、度：培养皿放置与地面垂直高度为150cm处。（3）采样方法：用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。（4）布点方法：室内面积30cm2时，在室内设一条对角线，取对角线上的三个点，即中心一点、两端距墙1m处各取一点。室内面积30cm2时，设东、西、南、北、中5个点，其中东、西、南、北点均距墙1m。各级别净化手术室空气采样布点位置 级别手术区周边区布点数布点法布点数布点法100级5双对角线8每边内2个1000级3单对角线6长边2、短边110000级3单对角线4每边1（二）物体表面的监测1 .采样时间：消毒处理后4h内。2 .采样面积：被采对象表面100cm2时，取全部表面；被采

4、表面100cm2时，取100cm2.3 .采样方法：用5cm5cm的灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸样。有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样14个规格板面积，减去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml相应中和剂的试管中立即送检。二、控制标准（一）各类环境的卫生标准1 .细菌菌落总数卫生标准（1）类环境：指层流洁净手术室、层流洁净病房。物体表面5cfu/cm2，医护人员手5cfu/cm2 ，空气1000级10cfu/cm3，10000100cfu/cm3。(2) 类环境：指普通手术室、产房、婴儿室早产儿室、供应室无菌区、烧伤病房、ICU

5、。空气200cfu/cm3，物体表面5cfu/cm2，医护人员手指5cfu/cm2。（3）类环境：指儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、各类普通病房。空气500cfu/cm3，物体表面10cfu/cm2。2 .致病性微生物：不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门菌。（二）医疗用品1 .进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品，必须无菌。灭菌物品不得检出任何微生物。2 .接触皮肤、黏膜的医疗用品，必须消毒。细菌

6、菌落总数应20cfu/g或100cm3，消毒物品不得检出致病性微生物。（三）内窥镜1 .灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、脑室镜、膀胱镜，胸腔镜），不得检出任何微生物。2.消毒后内窥镜（如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜），细菌总数20cfu/件，不得检出致病菌。二、消毒、灭菌效果检测 10分项目及要求分值考评要点扣分原因得分1、(1)使用中的消毒剂：每季度一次，细菌100cfu/ml，不得检出致病性微生物2未开展扣2分，不全扣1分1、（2）使用中的灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物2未开展扣2分，不全扣1分2.使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次2未开展

7、扣2分，不全扣1分3.医疗器械灭菌合格率必须达到1004未开展扣2分，不全扣2分三、病房 10分项目及要求分值考评要点扣分原因得分1.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作2无菌物品复用扣2分，未执行无菌操作扣1分2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2h后不得使用1超出时间扣1分3.碘酒、酒精等容器每周灭菌2次1未做到扣1分4.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24h1未做到扣1分5.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水1未做到扣1分6.治疗车上物品应摆放有序，上层为清

8、洁区，下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒1未做到扣1分7.有紫外线消毒的日常监测登记1未做到扣1分8.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布、标记明确，分开悬挂1未做到扣1分9.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防漏放置，符合国家规定1未做到扣1分五、内窥镜室15分项目及要求分值考评要点扣分原因得分1.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理2未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分2.各种内镜应分槽清洗1未开展扣2分，不全扣1分3.进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次4未开展扣2分，不全扣

9、1分4.消化道、呼吸道内窥镜，阴道镜及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次1未开展扣2分，不全扣2分5.内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部部规范执行4清洗方法、消毒方法不正确扣2分6.使用中消毒剂浓度必须每天监测，有记录1无记录扣1分7.用工作人员防护措施2无防护扣2分，不全扣1分六、检验科 5分项目及要求分值考评要点扣分原因得分1.工作人员静脉采血时应无机操作，做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片2未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错误扣1分，未做到一人一换扣1分2.报告单应消毒后发放1未消毒或打印报告扣1分3.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃

10、2医疗垃圾混入生活垃圾中扣1分，未送医院集中处理扣2分七、手术室 10分项目及要求分值考评要点扣分原因得分1.布局合理，三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂缝，无霉斑，表面光滑1三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5分2.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理1管理不严扣1分3.麻醉用具应定期清洁、消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌1清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分4.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表手等进行培养并达标1部分未做扣0.5分，未开展扣1分5. 手术室人员及手术器具设备管理3（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程（2）严格限制非手术人员进

11、入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸气灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡 （4）洗手刷应一用一灭菌 0.50.51.50.5未严格执行扣0.5分穿戴不正确扣0.5分部分未做到扣0.5分未做到6.特殊感染手术的管理1（1）隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理（2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出0.50.5未注明或未严格消毒扣0.5分未做到扣0.5分7.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定1重复使用扣1分8.医疗废物防渗

12、存放，封闭运送1未防渗存放扣0.5分，未密闭运送扣0.5分八、医疗废物管理 10分项目及要求分值考评要点扣分原因得分1.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器4医疗废物混入生活垃圾扣2分，医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分2.垃圾院内密封运送13.垃圾房应设置明显的警示标识和防漏、防鼠、防苍蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒3无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施扣1分4.医疗废物统一回收处理2无统一回收处理或非定点单位扣2分九、消毒供应室 10分项目及要求分值考评要点扣分原因得分1.分污染区、清洁区、菌区，路线

13、采取强制通过的方式，不准逆行1三区不清扣1分2.墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道1不清洁扣1分3.消毒人员持证上岗14.有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等） 预真空消毒锅每天灭菌前进行BD试验，每月一次进行生物检测并合格1未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分5.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、 物表、手、无菌物品等进行培养并达标1未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分6.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识1每1个项目不全扣0.5分7.进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用1未做到扣1分8.无菌物

14、品贮存于柜橱内离地20cm,离顶50cm，离墙5cm1未做到扣1分9.无菌物品存放排列有序，包布/容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标1一项未做到扣0.5分10.一次性注射器输液器等撤除外包装后进入无菌物品贮存室1未做到扣1分十、一次性使用无菌医疗用品的管理 10分项目及要求分值考评要点扣分原因得分1.一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证，盖有红章6抽检3个产品，每个2分2.进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械注册证，及灭菌日期、失效日期等中文标识2抽检一个产品2分3.物品存放符合要求2物品置于阴

15、凉干燥、通风良好的物架上物架应离地面20cm，离墙5cm，离顶50cm11房间潮湿或渗漏扣1分不符合标准扣1分中国医院感染规范化管理上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）常见问题释疑医院需要常备那些消毒剂的中和剂？消毒剂 中和剂含氯(碘)消毒剂（有效氯或碘0.10.5）硫代硫酸钠（0.11.0）过氧乙酸溶液（0.10.5）硫代硫酸钠（0.10.5）过氧化氢溶液（1.03.0）硫代硫酸钠（0.51.0）甲醛溶液（1）（1）1双甲酮与0.6吗啉的混合液 （2）0.10.5亚硫酸钠 （3）25氢氧化钠 戊二醛溶液(2)甘氨酸（1）或甲醛（1）碱类消毒剂等当量酸酸类消毒剂等当量碱常用医院消毒剂的中和剂

16、 “医院使用中的消毒剂不能检出致病微生物”中的“致病微生物”指的是哪些？答:国家没有明确规定，但一般消毒检测中的致病微生物是指金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、沙门菌和铜绿假单胞菌，特殊污染时则检测目标菌。怎么理解灭菌合格率必须达到100？答：“灭菌合格率必须达到100”是指医院所有经过灭菌处理、进入临床使用部门的物品必须达到100灭菌合格。灭菌方法有物理方法和化学方法。无论是物理方法还是化学方法都有许多导致灭菌失败的因素，因此医院必须加强灭菌效果质量监测，同时完善相关管理制度，确保灭菌合格，避免灭菌失败物品进入使用环节。体温表必须采用高水平消毒方法消毒吗？答：体温表接触患者未破损的皮肤或黏膜

17、，属中度危险性物品，一般情况下采用中等水平消毒即可；如为传染病或特殊患者使用的体温表，则须高水平消毒。体温表的处理流程：清水清洗浸泡消毒清水冲洗干燥置清洁容器中备用。体温表常用75酒精或含氯消毒剂浸泡30min。酒精每周更换2次，含氯消毒剂每天更换。容器须加盖，更换消毒剂时消毒。多普勒监护仪和胎儿监护仪超声探头最好用什么方式消毒？答：多普勒监护仪和胎儿监护仪超声探头为接触患者完整皮肤的低度危险性物品，一般情况下先使用清洁纸巾或纱布清除超声探头上的凝胶，再清洗干净即可，必要时使用75酒精擦拭消毒。简易呼吸器如何消毒？答：简易呼吸器由弹性呼吸囊、呼吸阀、面罩和接头等组成，由于结构简单价格便宜，临床

18、使用十分普遍，但临床较多关注面罩消毒，而忽视了部件的消毒。消毒先将呼吸阀、导管接头等塑料制品拆开，然后使用清洁剂洗净，再用0.05的碘伏浸泡30min，清洗、晾干后备用。暴露于血液和体液后如何紧急处理？答：紧急措施如下：（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压；（3）受伤部位的伤口冲洗后应当用消毒液如75酒精或0.5碘伏进行消毒，并包扎伤口；（4）立即报相关管理部门，相关部门根据暴露源及受伤者的情况对暴露者进行相关处理，对于暴露源不明者按阳性处理。血源传播病原体暴

19、露后多久应开始治疗？答：HBV暴露后应尽早开始治疗，最好开始于24h内，不超过7d.HIV暴露后治疗也应尽早开始（4h内），暴露后数小时内开始治疗优于数天。只要暴露，即使超过了24h也应治疗。在暴露较长时期（如1周）后开始治疗，感染的危险性可能上升。手卫生最重要的指标是什么？有哪些监测方法？答：手卫生最重要的指标是：是否按照WHO提出的“五个重要时刻”实施手卫生，其依从性是否符合要求。 监查方法包括：“五个重要时刻”的知晓率和六步洗手法的熟练程度；皂液和含醇手消剂的单位使用量；手部细菌的清除率及病原菌的检出率。 WHO提出的“五个重要时刻”是指什么？答：“五个重要时刻“是指：接触患者前、无菌操

20、作前、接触体液后、接触患者后、接触患者环境后。 如何进行手卫生？答：用肥皂和水洗手时采用流动水洗手，认真揉搓双手至少15s，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7）必要时增加对手腕的清洗。用擦手纸垫着或用手肘关掉水龙头。用含醇手消剂时根据上述步骤揉搓直至手干。洗手后应使用免污染的干手设施，如擦手纸、干手机。过期的灭菌包应该如何重新灭菌？答：过期的灭菌

21、包应与清洁物品处理程序一样，将物品包拆开分类处理。包内的一次性物品如棉布、纱球应该丢弃，器械类可经清洗干燥后重新包装。外包装必须更换。医疗废物及其分类一、概念医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关诊疗活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。二、分类（一）详见医疗废物分类表类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品；2、医疗

22、机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学使实验动物的组织、尸体。3、病理切片后放弃的人体组织、病理蜡块等。操作性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器、包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。环头孢菌素3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓶等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物、如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、司莫司汀、三苯氧胺、硫替派等。可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的放弃的化学物品1、医学影像室、实验室废弃的化学式剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。（二）其他