-挑战急诊病例-周文-送科教科版本课件

1、挑战急诊病例 _乙醇相关中毒三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院 急诊科 周文1病例一 病历资料 （1）68岁男性，2小时前饮白酒约200ml，意识障碍1小时，被家人送入急诊科。既往：身体健康，家人否认有高血压、糖尿病、冠心病及过敏病史。查体：BP 110/75mmHg，P100次/分，R25次/分，体温360C。浅昏迷，头部无包块擦伤等外伤痕迹，双瞳孔直径2mm，对光反射存在，口唇无紫绀，颈软。双肺听诊无罗音，HR100次/分，腹部平软，四肢肌张力下降，肌力检查不合作。2病例一 问题1，诊断是什么？2，有没有需要鉴别的疾病？3，医生在处理此患者时，还有没有需要掌握的资料？3病例一 病历资料

2、（2）急诊值班医师给予常规补液，催醒（纳洛酮），护胃，对症，监护生命体征等处理。入科约4小时后神志有好转，但回答问题欠清楚。入科约8小时后神志清楚，能正确回答问题，但仍然头昏，时有头部胀痛。能起床，但走路不太稳，需要家人搀扶。偶有胸闷、气短。查体：神志清楚，双瞳孔反射正常，双肺听诊正常，心率100次/分，呼吸25次/分 ，腹部查体无异常，四肢肌力正常。4病例一 问题4，如果你是值班医师，遇到病人的这种情况，你会怎么办？5病例一 问题5，如果你是值班医师，遇到病人的这种情况，你会怎么办？7病例一 病历资料 （4）值班医师对病人继续作观察处理。大约入科14小时后，病人胸闷、气短加重，大口呼吸，并诉

3、心慌，意识水平逐渐下降，反应迟钝。值班医生在给予心电监测、吸氧的时候，患者突然心跳呼吸骤停，CCU提示一过性室颤，经除颤、心肺复苏等积极抢救1小时后，抢救无效死亡。8甲醇、乙醇在人体内代谢过程1011双硫仑样反应表现特点：在接触双硫仑样药物后饮酒（或用含酒精饮料、食物），或饮酒后应用双硫仑样药物出现不适症状。多表现为心慌、胸闷、气短，颜面潮红等。查体多出现血压下降，心率增快等。症状出现快，一般数分钟，极少在1h后发病。处理要点：糖皮质激素、抗组胺类补液、对症12有没有需要鉴别的疾病？脑外伤？急性甲醇中毒？低血糖？双硫仑样反应？合并药物中毒？其他14一，如何排除脑外伤？1 询问有无头部受伤史，查

4、体有无外伤痕迹。2 如果饮酒时或饮酒后，没有其他人陪伴患者，检查又没有发现外伤，怎么办？1）边治疗、边观察，特别是观察神志。长时间不苏醒，就要进一步检查。2）同家属沟通，决定是否即时CT检查。15二，如何早期识别单个病例的甲醇中毒？一）询问病史的要点：要了解是散装还是瓶装酒以及来源。询问之前有无喝过类似的或同瓶“酒 ”饮酒量和之前有无增加饮酒量和同喝的人有无差异患者之前的酒量如何反复多次询问同喝的人和病人的表现二）观察要点：特殊表现17三，如何排除低血糖？1，询问有无进食或空腹饮酒2，查手指血糖或静脉血糖急诊昏迷患者血糖的检查应作常规！18四，如何排除双硫仑样反应？询问近期有无静脉或口服应用类

5、似双硫仑药物。此次饮酒量较往常少。19五，如何排除合并药物中毒？询问近期有无情绪问题，是否在郁闷状态下喝酒。有无空药瓶，检查气味等。处理：边治疗边观察。不确定时洗胃。及时、正确的沟通。20六，如何排除其他疾病？ 询问病史，认真体检，必要时辅助检查。21病例一 病历资料 （2）急诊行常规补液（能量合剂等），催醒（纳洛酮），护胃，对症，监护生命体征等处理。约4小时后神志有好转，但回答问题欠清楚。入科约8小时后神志清楚，能正确回答问题，但仍然头昏，时有头部胀痛。能起床，但走路不太稳，需要家人搀扶。偶有胸闷、气短。查体：神志清楚，双瞳孔反射正常，双肺听诊正常，心率100次/分，呼吸25次/分 ，腹部查

6、体无异常，四肢肌力正常。22病例一 病历资料 （4）值班医师对病人继续作观察处理。大约入科14小时后，病人胸闷、气短加重，大口呼吸，并诉心慌，意识水平逐渐下降，反应迟钝。值班医生在给予心电监测、吸氧的时候，患者突然心跳呼吸骤停，CCU提示一过性室颤，经除颤、心肺复苏等积极抢救1小时后，宣布临床死亡。24诊断失误 乙醇中毒的鉴别脑外伤？急性甲醇中毒？低血糖？双硫仑样反应？合并药物中毒？其他25事实、结论患者请邻居吃饭，用前一天在外面买的散装酒招待客人（最后证实含有甲醇）。同桌的其他人喝的极少，事后也都有头昏不适，但都认为是乙醇反应，没有当回事。患者病情加重后被家人送医。接诊医生询问了是否喝了假酒

7、，但没有继续询问同桌其他人的表现。接班的医生没有意识到是甲醇中毒，观察病人也不够仔细。分析生化检查结果马虎。死亡诊断：心脏骤停，室颤，高钾血症？代谢性酸中毒，甲醇中毒。27单个甲醇中毒病例诊断困难的原因甲醇中毒隐蔽 。早期神经系统症状与乙醇中毒没有明显的区别。早期视力损害和代谢性酸中毒表现不明显，一些早期的轻微的视力模糊有时会被意识障碍所掩盖。甲醇中毒发病潜伏期的影响因素复杂甲醇的量及代谢速度病人的个体差异甲醇中是否含有乙醇疾病初期甲醇中毒患者多以乙醇中毒的表现呈现在医师面前28甲醇中毒早期识别、处理要点仔细、反复、全面反复询问病史合并眼部损害表现代谢性酸中毒表现严重（有深大呼吸、血压下降、意

8、识模糊等）甲醇中毒神经系统症状会越来越重。一个酒精中毒患者，经历数小时的神智好转后再次出现烦躁或萎靡等表现就应引起重视，应常规其他疾患，如脑出血或甲醇中毒。在观察治疗中要避免使用加重酸中毒（如乳酸林格液）或高钾的药物。29洗胃、催吐乙醇、甲吡唑的使用纠正酸中毒（碳酸氢钠、血液透析）补液促排泄、维持内环境糖皮质激素维生素、叶酸等高压氧等甲醇中毒的处理Sharma R, Marasini S, Sharma AK, Shrestha JK, Nepal BP. Methanol poisoning: ocular and neurological manifestations. Optom Vis

9、 Sci. 2012. 89(2): 178-82.Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. Journal of toxicology. Clinical toxicology. 2002. 40(4): 415-46. 30病例二 病例资料男性22岁，饮38度白酒500g后1小时，狂躁，呕吐，被同事送入急诊科。既往健康。如果

10、你是急诊医生，你该怎么办？两个问题1 诊断清楚吗？是否需要鉴别诊断？2 能否使用镇静剂？31乙醇中毒的鉴别脑外伤？急性甲醇中毒？低血糖？双硫仑样反应？合并药物中毒？其他32乙醇中毒的处理问题针对乙醇中毒狂躁病人能否使用镇静剂？如果要用镇静剂，如何使用？静脉or肌注？如果要用镇静剂，需要哪些准备？万一发生呼吸抑制，你将怎么办？33乙醇中毒的处理问题乙醇中毒能否洗胃？34病例二 病例资料医师开出的第一张处方及医嘱1组：5葡萄糖100ml+纳洛酮0.8mg2组：0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑60mg3组：10%葡萄糖500ml+胰岛素10u+维生素B6 0.2用法：静脉滴注 50滴/分钟有问题吗？35乙醇中毒救治的体位36药酒问题乌头碱中毒！心律失常！（传导阻滞、室性心律失常）阿托品糖皮质激素、钾镁液胺碘酮、利多卡因、电除颤等