基层医疗机构十种常见多发病的诊疗指引

基层医疗机构十种常见、多发病的诊疗指南一、急性上呼吸道感染类别：呼吸内科第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J00-J06/J00-J06）诊断：.轻症无热或低热。有鼻塞流涕喷嚏咽疼轻咳等。.重症全身症状较重，高热流涕鼻塞咽及扁桃体充血，有黄色或白色渗出物，咽壁及附近可见疱疹溃疡。检查：血常规：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高多见于病毒感染。治疗原则：一般治疗：休息、多饮水，注意营养。轻症：针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药建议用复方对乙氨基酚或者酚氨咖敏片重症：针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药以下情况需要加用抗生素：（1）六个月以下婴儿发热较高者。（2）发热较高持续不退，一般状况较重者。（3）白细胞总数明显增高，中性粒细胞增多。(4)已并发中耳炎。(5)既往有风湿热肾炎病史者。可根据情况酌情选用B-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头抱菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素更严重者收入住院治疗。二、急性支气管炎类别：呼吸内科第一诊断为急性支气管炎(ICD-10J20904J20)诊断：1轻症：有上呼吸道感染症状，咳嗽，咳嗽为干咳或咳出少量粘液痰。2重症：除上述表现外伴发热，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓。肺部出现出现粗、中湿罗音。检查：周围血白细胞数正常或稍高，由细菌引起或合并细菌感染时可明显升高。X线检查肺部纹理增粗或肺门阴影增深。治疗原则：.注意保暖，适当休息，多饮水.止咳化痰等对症治疗。常用喷托维林、盐酸澳已新、氨澳索等。伴发热、全身酸痛时可服对乙氨基酚片、吲哚美辛等。.如有细菌感染可酌情选用B-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头抱菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素对于气急、哮喘则用氨茶碱。有气道反应性增高者建议使用富马酸酮替芬片三、慢性支气管炎急性发作类别：呼吸内科第一诊断为慢性支气管炎急性发作（ICD-10:J44101J44）诊断：.咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病3个月，连续2年或以上者。.每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能测定等）者亦可诊断。.能排除其他心、肺疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等）者检查：血常规、X光胸片治疗原则：.控制感染:视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏结果选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有B-内酰胺类抗生素，第二代、第三代头抱菌素，大环内醋类或者喹诺酮类抗生素。能单独用窄谱抗生素时应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。.祛痰、镇咳:对急性发作期患者在抗感染治疗的同时,应用祛痰药及镇咳药物，以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、澳已新等。中成药止咳也有一定效果，对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者,应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂如可待因等，以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和产生并发症，导致病情恶化。.解痉、平喘:常选用氨茶碱等口服，或用沙丁胺醇等吸入剂。若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松20〜40mg/日。.控制性氧疗。建议加用富马酸酮替芬常释剂型。四、急性胃肠炎类别：消化内科第一诊断为急性胃肠炎(ICD-10:K50908K52)诊断：恶心、呕吐、腹泻，每日3—5次甚至数十日不等，大便多呈水样，深黄色或带绿色，恶臭，可伴有腹部绞痛、发热、全身酸痛等症状。检查：血常规、大便常规、电解质治疗：.一般治疗：尽量卧床休息，口服葡萄糖一电解质液以补充体液的丢失。如果持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充5%—10%葡萄糖盐水及其他相关电解质。鼓励摄人清淡流质或半流质食品，以防止脱水或治疗轻微的脱水。.对症治疗：必要时可注射止吐药：例如肌肉注射甲氧氯普胺20-40mg/日。解痉药：如消旋山莨菪碱5mg,1日3次。止泻药：如思密达每次1袋，1日2-3次。.抗菌治疗：抗菌素对本病的治疗作用是有争议的。对于感染性腹泻，可适当选用有针对性的抗菌素，如黄连素0.3g口服，1日3次或庆大霉素8万u口服，1日3次等。但应防止抗菌素滥用。五、慢性胃炎类别：消化内科第一诊断为慢性胃肠炎(ICD-10:K29502K29)诊断：.不规则的上腹隐痛、腹胀、暧气等，尤以饮食不当时明显，体格检查可有腹部压痛。.常需要胃镜检查确诊。检查：血常规、大便常规、X线钡剂检查、胃镜治疗：.适当休息，戒烟、不饮烈酒、浓茶、咖啡等。少吃辛辣及粗糙的食物，不暴饮暴食，少服对胃肠有刺激性的药物等.药物治疗：(1)保护胃黏膜药物可选硫糖铝、枸槽酸铋钾等(2)促进胃动力药物可选吗丁咻等(3)抗胆碱能药物可选消旋山莨菪碱等(4)抑制胃酸药物可选奥美拉唑、西咪替丁等(5)选用抗幽门螺杆菌抗生素克拉霉素、替硝唑等(6)中药陈香露白露等。.建议加用多酶片六、胆囊结石伴胆囊炎类型：消化内科第一诊断为胆囊结石伴胆囊炎(ICD-10:K80101K80)诊断要点：.突发性右上腹持续性绞痛，伴向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。.发冷、发热、纳差、腹胀。.10%病人可有轻度黄疸。.过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。.右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，莫菲（乂口「「卜丫）征阳性。30-50%病人可触及肿大胆囊有压痛。.白细胞总数〉1OX109./L0B超检查示胆囊增大，壁厚〉3.5mm,内有强光团伴声影。.排除其它疾病。检查：血常规、B超、大便常规（隐血）治疗：（一）非手术治疗：.轻症：（1）卧床休息、禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调（2）解痉止痛（3）8-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头抱菌素或者喹诺酮类抗生素.重症者收入住院治疗或转上级医院手术治疗。七、泌尿系结石伴感染类别：肾病内科泌尿系统疾病诊断：.有发热、寒战、腰痛、尿频、尿急、尿痛等排尿不适症状.正规清洁中段尿（要求尿在膀胱停留4-6h以上）细菌定量培养，菌落数三104/mL。.清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10HP,或有泌尽系感染症状者。具备以上两条即可确诊。如无（2）则应再做尿细菌计数复查，如仍三105mL,且两次细菌相同者，可确诊。.做膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性亦可确诊。.尿细菌数104〜105mL之间者，应复查，如仍为104〜105mL，可结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养确诊。检查：血常规、尿常规、B超治疗：.一般治疗：多饮水、注意个人卫生.药物治疗：(1)膀胱炎抗菌药3天疗程；或大剂量抗菌药1次(单剂)疗程。(如用羟氨苄青霉素3。复方新诺明4片顿服。)(2)急性肾盂肾炎①选择有效抗菌药，用常规剂量作2周疗程。给药后如症状于48〜72小时内无明显好转者，或尿菌阳性者，应另选有效药物治疗。②疗程结束后5〜7天复查尿菌，如仍阳性，则换另一种有效抗菌药，治疗2周。然后再作尿菌复查。(3)慢性肾盂肾炎①首先应寻找不利因素(如尿路结石、畸形、尿道颈梗阻、前列腺炎、尿道内炎症病灶、膀胱输尿管返流等)，并设法纠正。②根据药敏谱选择有效抗生素1〜2种，单独或联合治疗2周，停药1周后复查。如尿菌仍阳性，则可另选有效药物治疗2周。如经3个疗程，症状虽减退，但尿菌仍阳性者，可改用抑菌疗法。③抑菌疗法，选择有效的抗菌药，每晚睡前排空膀胱后服1个剂量抗菌药。如复方新诺明2片或吠喃口旦啶0.1g或强力霉素0.1g,增效磺胺（TMP）0.1g等，连续3〜6个月，必要时可服1年，以抑制尿中细菌大量繁殖，控制尿感发作。据报告经3〜6个月，有60%的尿菌可阴转。④支持身体的抗病能力，可按中医辨证治疗。（4）无明显发热腰痛等表现的尚未作定位的尿路感染①单剂大量1次疗法。如为膀胱炎则大部分可治愈。②如单剂量治疗不能控制，则多数为肾盂肾炎，可选择恰当的药物，给予2周的治疗。（5）尿道综合征对尿菌检查阴性，但症状明显者可试用四环素0.5g,每日4次共3天，或强力霉素0.1g,加增效磺胺0.1g,每日2次，治疗3日。对症状不重者，则可对症治疗。建议加用三金片3.重症：收入院或转上级医院治疗八、高血压类别：心血管内科第一诊断为高血压（ICD-10:76111）诊断:类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<130<85正常高值120〜13980〜89高血压三140三901级高血压（“轻度”）140〜15990〜992级高血压（“中度”）160〜179100〜1093级高血压（“重度”）三180三110单纯收缩期高血压三140<90检查：测量血压、肾功能、血糖、血脂、二十四小时动态血压监测治疗：.饮食治疗：低盐、低脂肪饮食.适量运动、减轻体重.药物治疗：（1）个体化：根据不同病人的病理生理特点，病程进展和并发症，而采用不同的药物不同的剂量。（2）联合用药。（3）分级治疗：对一般高血压，先用副作用少的药物，如未取得满意疗效可逐步加用一种或多种作用机制不同的药物。可考虑分级治疗。一级：利尿剂、B受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂，可选用一种药物，一种无效可改用另一种。二级：联合用药，两种药物并用，自小量开始，有效为止，若无效转入三级。三级：联合用药，三种药物并用。.如在上级医院制定的治疗方案按原方案执行。.建议多使用长效制剂增强患者的依从性。九、糖尿病类别：内分泌内科第一诊断为糖尿病（ICD-10:E10-E14）诊断：（一）诊断有无糖尿病：1.有典型糖尿病症状（多尿、多饮和不能解释的体重下降）者，有下列情况之一：（1）任意静脉血糖N11.1mml/L（2）空腹静脉血糖（FPG）三7.0mml/L口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时静脉血糖N11.1mml/l。.无症状者加上述2种检测结果符合。.排除应激情况。（二）分型：1型糖尿病：一般18岁前起病，多为消瘦，发病较急，糖尿病症状明显，需要胰岛素治疗才能控制病情。患者常出现酮症，尿酮体阳性，血胰岛素、C肽水平低甚至测不出，体内胰岛B细胞抗体常持续阳性。成人隐匿性自身免疫性糖尿病属于1型糖尿病的亚型（俗称1.5型），特点：成人起病，病情进展缓慢，早期可不依赖胰岛素，发病时多不肥胖，血胰岛素、C肽水平可偏低，体内胰岛B细胞抗体常持续阳性，具有1型糖尿病的易感基因。2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病患者中90%以上为2型。由多基因遗传和环境因素（主要为运动不足和能量相对过剩）共同促发，种族、家族史、不良生活方式、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂异常、老年和糖耐量异常是其危险因素。特殊类型糖尿病：包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，由基因缺陷、其他内分泌疾病、药物及化学品、感染等引起。妊娠期糖尿病：妊娠期间发生或首次发现的糖尿病。筛查时间一般在妊娠24〜28周之间。在产后6周进行糖耐量试验，大部分患者血糖可恢复正常，但其后发生糖尿病的机会可明显增加。（三）诊断有无并发症糖尿病急性并发症主要包括：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷。糖尿病慢性并发症包括：大血管病变（如冠心病，高血压，脑血管病等）及微血管病变，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等。检查：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖耐量实验、尿常规、心电图、眼底检查、尿酮体、胰岛素C肽、糖化血红蛋白测定治疗：.饮食治疗：饮食定时定量、合理调整三大营养素的比例、饮食计算及热量计算.运动治疗：.糖尿病健康教育.药物治疗：（1）建议药品尽可能覆盖促泌剂：磺脲类和非磺脲类。（2）双胍类（3）胰岛素（4）a-糖苷酶抑制剂（5）胰岛素增敏剂十、链球菌感染后关节炎类别：风湿科第一诊断为风湿性关节炎（ICD-10:M00291M00）诊断：.病前多有溶血性链球菌感染史。咽喉炎、扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、牙周炎等.症状。四肢大关节（腕、肘、肩、踝、膝、髋）游走窜痛或肿痛。.体征。受累关节红