非小细胞肺癌诊断治疗指南

非小细胞肺癌诊断治疗指南【概述】原发性支气管肺癌(简称肺癌)是起源于支气管上皮的肺部最常见的恶性肿痛。肺癌的发病率和死亡率是恶性肿瘤中连续60年来唯一逐年明显上升的肿瘤，约占我国全年恶性肿瘤死亡人数的1／4。从20世纪70年代到90年代这20年中，肺癌死亡率上升了147.4％，成为我国城市人口中四大恶性肿瘤死亡原因之首。过去，肺癌发病率上升主要见于男性，但现在，女性患者急剧增加，男女之比由8：1降到2：1。能获得手术治疗机会的肺癌，仅占就诊肺癌患者总数的15％～20％，这些都说明肺癌威胁人类健康的严重性。病因烟草和大气污染是引起肺癌的重要因素。另外，职业关系、饮食因素和遗传因素等也是引起肺癌的因素。病理以肺癌发生的解剖部位分为中心型肺癌和周围型肺癌。组织类型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌和大细胞癌等。肺癌的播散方式有：直接提润、淋巴转移和血行转移。远处器官转移以肝脏、肾上腺、脑、骨骼和肾脏较多见。【临床表现】1．支气管肺部表现①咳嗽：约有70％的肺癌患者主诉为咳嗽，刺激性咳嗽是肺癌最常见的症状。②咯血：约有50％的肺癌患者痰中带血丝或小血块．大口咯鲜血者少见。③胸痛；肿瘤累及壁层胸膜而引起胸痛，当肺尖Pancoast瘤压迫臂从神经并累及颈交感神经时，不但发生上肢的剧烈疼痛，而且可出现Horner综合征。④发热：多因肿瘤阻塞支气管，发生阻塞性肺部炎症和肺不张所致。周围孤立性肺癌，有时也有高热，这可能为瘤体本身所引起，即所谓“癌性热”。2.肺外表现①胸内表现：如大量胸水可造成气短；声音嘶哑说明喉返神经受累引起了声带麻痹；患侧膈肌明显升高，呼吸时有反常运动，则为肿18第三章师部疾病19瘤侵犯膈神经所致；上腔静脉受压造成上腔静脉综合征。②胸外表现：肺癌最多见的胸外表现是杵状指(趾)和增生性骨关节病，常累及手指、腕、膝及踝关节．可出现关节肿痛及僵硬。小细胞癌可有内分泌异常表现，如库欣综合征、抗利尿激素分泌异常、高血钙症、促性腺激素分泌过多及神经肌病等。血液系统可表现有贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜和弥散性血管内凝血。上述症状和体征的原因虽未完全明了，但这些症状和体征可出现在肺癌被发现之前，这在诊断上有较重要的意义。③胸外转移表现：肺癌可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。有的患者转移可能为最早的表现。【诊断要点】l症状和体征。2．影像学诊断(1)x线检查：传统的x线检查(正侧位胸片)仍是肺癌影像诊断的首选。5％～15％的肺癌患者单凭x线检查就可发现肺部的病灶。电视透视可动态观察肺部病变及膈肌运动情况．对确定肿瘤是否侵犯膈神经有帮助。(2)cT检查：疑诊肺癌的患者应常规行胸部cT检查。cT扫描可发现或证实肺门周围肿块，还可显示周围型肺癌结节及可以发现常规x线胸片不能显示的胸腔积液，评价纵隔淋巴结是否肿大。(1判断肺癌侵犯胸壁的敏感性为64％．特异性74％，假阳性率44％，假阴性率9％；判断侵犯纵隔的敏感性为76％，特异性80％，假阳性率33％，假阴性率14%。对N1肺门淋巴结的诊断，cT的敏感性为57％，特异性85％．假阳性率38％，假阴性率16％。对N2、N3纵隔淋巴结的诊断，cT的敏感性为69％，特异性75％，假阳性率45％，假阴性率13％。肺癌容易转移到肝、脑、骨骼、肾上腺和肾脏等部位。因此，只要临床诊断肺癌就应常规做颅脑磁共振显像(MRI)检查、全身骨扫描(EcT)和上腹部超声或cT扫描(包括肝、双侧肾上腺和双侧肾脏)。(3)MRI检查：胸部MRI扫描不但能从横断位、冠状位和矢状位等多个位置进行观察，而且可以用不同参数(T1，T2及质子密度)增加对疾病的检出率和鉴别能力。MRI还可利用血液的流空效应，区别肺门区肿瘤及血管，尤其有助于诊断肺癌是否侵犯心脏大血管和侵犯范围。此外，头部MRl还有助于发现常规cT扫描不能发现的小转移病灶。临床确诊小细胞肺癌的患者应该常规行颅脑MRI检查，除I期非小细胞肺癌，都应该在治疗前行颅脑MRI检查。(4)PET检查：FDG／PET显像通过了解病变的葡萄糖代谢活性及其变临床诊疗指南胸外分册化对肺癌进行诊断。同CT相比．PET能更准确地鉴别肺部肿块的良恶性及确定纵隔淋巴结转移分期。PET功能显像与CT等形态学检查相互结合分析对临床有型大的帮助。但PET诊断肺癌的假阴性和假阳性可达20％左右，且该检查价格昂贵。3其他诊断方法（1）痰脱落细胞学检查：肺癌痰细胞学检查的阳性率随检查技术水平、肿瘤部位、病理类型、痰液采集和选材的不同而不同，阳性率在40％～80％之间。中央型肺癌、有血痰者检出率较高。鳞癌、小细胞肺癌也有较高的阳性率。痰液的采集以晨起从肺深处咯出的血痰为好一涂片时间以15分钟内为宜。连续3-5天的痰细胞学检查可提高检出率。(2)纤维支气管镜检查：能直视病变并取活检达到病理组织学诊断的目的。对周围型肺癌，可利用支气管冲洗液进行细胞学检查，经纤维支气管镜还可行纵隔淋巴结或肺穿刺活检。纤维支气管镜诊断中央型肺癌的敏感性为83%，周围型则降为66%，纤维支气管镜检查肺癌的假阳性率为1％。纤维支气管镜检查除有定性诊断价值外。还能帮助定位，确定支气管壁受侵的范围，对手术方案的设计有指导作用。(3)经皮肺穿刺活检：多在电视透视下、CT指引下或超声指引下进行，是一种创伤性检查，有引起气胸、出血和针道种植转移的可能。不主张常规应用．时不愿意接受手术或手术禁忌者可以应用。其诊断的敏感性为88％，特异性97%．假阳性率1%．假阴性率21％。气胸发生率30％，但仅10％的患者需要胸管引流(4)电视胸腔镜：能对胸膜腔进行全面的观察并进行胸膜活检；对肺周罔型的小结节可行楔形切除做病理检查。需要指出的是，电视胸腔镜检查属于创伤性检查，只有非创伤检查完成之后仍然未能确诊的病例才考虑使用。(5)纵隔镜：经颈部纵隔镜检查判断气管前间隙淋巴结和偏前方的隆突下淋也结的性质。经胸骨旁纵隔镜检查可判断主动脉弓下和弓旁淋巴结的性质。纵隔镜评价纵隔淋巴结转移的敏感性为84％．特异性l00％，假阴性率9％，假阳性率0。(6)剖胸探查：少数患者．临床和影像学检查怀疑肺癌，但缺乏病理学诊断根据．可剖胸探查．以便确诊和治疗。4依据以上诊断方法．在治疗前对肺癌做出分期(临床分期)，以便确定治疗方案。第三童肺部疾病21【治疗方案及原则】大多数肺癌患者在发现时，已有远处转移，此时已不能把肺切除作为主要的或唯一的治疗方法。对其余较局限的非小细胞肺癌患者，手术切除是最为有效的治疗方法。1手术适应证(1)I、Ⅱ期的非小细胞肺癌。(2)部分经过选择的Ⅲ期非小细胞肺癌如T3N1M0肺癌。(3)个别Ⅳ期非小细胞肺癌，如单发的脑转移或肾上腺转移。(4)高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证实，不宜长期观察，且病变能完整切除者。(5)症状严重的中晚期患者，如严重出血、感染，非手术方法难以控制，从减轻症状的目的出发，可行姑息性切除。(6)部分无胸腔积液的T4肺癌，经系统分期评估无远处转移且肿瘤能达到完全性切除者，可对部分患者进行有选择的外科手术。2手术禁忌证(1)已有多发远处转移，如肝、肾、骨骼等。(2)有明显的、广泛的纵隔淋巴结转移，尤其是对侧纵隔淋巴结N3转移。(3)有明显的上腔静脉压迫综合征以及气管隆突增宽、同定。(4)已有神经受侵者，如喉返神经、膈神经麻痹。(5)心肺功能极差或有其他重要器官及系统的严重疾病．不能耐受手术者。3模式选择肺癌的治疗模式应根据患者的全身情况及TNM分期选择。(1)I期(T1-2N0M0)肺癌，Ia期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门、22临床诊疗指南胸外科分册纵隔淋巴结系统清扫，术后无需辅助化疗或放疗。Ib期肺癌，肿瘤大于4cm者，术后辅助化疗可以延长患者的5年生存率。(2)Ⅱ期(T1-2N1M0T3N0M0)肺癌的治疗模式：①N1Ⅱ期肺癌的首选治疗为肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清扫。术后需行二药含铂方案的辅助化疗。②T3Il期肺癌可分为4种类型：侵犯胸壁、侵犯纵隔、侵犯距隆突2cm以内的主支气管和pancoast瘤。这类肺癌以手术切除为主要手段。术后要进行辅助放、化疗。(3)Ⅲ期肺癌的治疗模式：从肿痛治疗学的观点看，Ⅲ期肺癌可分为可切除和不可切除两大类。可切除肺癌包括一部分临床分期为l、Ⅱ期但术中才发现有纵隔淋巴结N，转移者，电包括影像学上为单站或多站纵隔淋巴结转移，但估计能完全切除者。不可切除Ⅲ期肺癌指的是影像学上纵隔有团块状阴影，纵隔镜检查阳性者以及大部分T4、全部N3肺癌。①可切除的N2Ⅲ期非小细胞肺癌目前的治疗模式为二药含铂方案的短