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文档简介

单位编号单位编号工作负责人（监护人：班组：工作班成员（不囊括工作负责人：共人设备名称：工作地点或地段工作内容务计划工作时间：自年月日时分至年月日时分工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称：注意事项（安全措施）：工作票签发人签名：签发日期：年月日时分补充安全措施（工作许可人填写：确认本工作票上述各项内容：工作负责人签名： 工作许可人签名许可工作时间： 年 月 日 时 分确认工作负责人部署的工作任务和安全措施：（附页：作业安全风险控制卡）工作班组人员签名：工作票延期：有效期延长到：工作许可人签名：年月日日期：日期：时 分年 月年 月日日时时分分作业安全风险控制卡工作负责人工作票编号工作负责人工作票编号工作内容：作业类别：安装□调试□检查□维持□检修□试验□清扫□模板安装□其他□补充说明：作业风险：高处坠落□物体打击□火灾/爆炸□灼烫□坍塌□起重伤害□机械伤害□中毒/窒息□触电□淹溺□车辆伤害□设备损坏□其他伤害□补充说明：进程控制：作业区域控制□作业程序控制□交叉作业控制□安全专项控制□安全防护措施□个人防护措施□注意事项：主要内容是否不适用已办理作业所需工作票或作业许可文件工作票安全技术措施已经过工作许可人与工作负责人现场确认作业许可文件的各类安全技术措施已经过许可条件检查并且全部确认作业人员具备该项工作所要求的专业技能特种作业人员持证上岗具等潜在的风险隐患，做好防范措施，并且做安全技术交底工作班成员精神状态良好，无异常反映/试验合格标签作业区域隔离设施、安全防护设施、警示标识齐全作业现场照明良好主要内容作业监护人员到位正确佩戴和使用个人防护用品，工作班成员做交叉检查补充注意事项：

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