婚前医学检查表

女性婚前医学检查表近期一寸照免片近期一寸照免片冠加照片姓名: 出生日期：年月日身份证号: 职业： 文化程度： 民族：户口所在地属 省市区（县）街道（乡）现住址： 由E编：工作单位： 联系电话： 对方姓名： 以--下--由--医-生--填--写 编号: 对方编号: 检查日期： 已月_日血缘关系： 无表堂其他_既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先天疾患一 手术史：无有其他： 现病史：无有 月经史：初潮年龄_岁经期、周期:_/_量：多中少痛经：无轻中重 末次月经： 年月日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子女」与遗传有关的家族史:无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）医师签名特殊体态：无有 特殊面容：无有医师签名特殊体态：无有 特殊面容：无有皮肤毛发：正常异常甲状腺：正常异常 杂音：无有肝：未及可及 体格检查血压：/ mmHg精神状态：正常异常 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）五官：正常异常 心：心率 次/分心律肺：正常异常 四肢脊柱：正常其他：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常 生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物： 子宫：附件：阴道检查（必子宫：附件： —其它 —同意阴道检查，本人签字： 检查医师签名：实验室及特殊检查异常情况: 疾病诊断: 医学意见:①未发现医学上不宜结婚的情形；②建议暂缓结婚;③建议不宜生育；④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： /婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见；②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期： 年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：

男性婚前医学检查表填写日期: 1月_日近期一寸免冠照片姓名: 出生日期: 年月日近期一寸免冠照片身份证号： 职业:_ 文化程度： 民族户口所在地属省 市 区（县）街道（乡）现住址： 由E编：工作单位: 联系电话：对方姓名:_ 以--下--由--医-生--填--写 编号: 对方编号: 检查日期: ［月_日血缘关系：无表堂其他 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患 手术史：无有其他： 现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人 与遗传有关的家族史:无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名 医师签名体格检查血压： / mmHg特殊体：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率 次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：阴毛：正常稀少无包皮：正常过长包茎未扪及：左右结节：左右 阴毛：正常稀少无包皮：正常过长包茎未扪及：左右结节：左右 第二性征：喉结：有无生殖器：阴茎：正常异常睾丸：双侧扪及体积（ml）左右附睾：双侧正常精索静脉曲张：无有：部位程度其它检查医师签名: 实验室及特殊检查异常情况: 疾病诊断: 医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名: / 婚前卫生咨询：咨询指导结果:①接受指导意见②不接受指导意