乳腺癌的辅助化疗与内分泌治疗课件

乳腺癌的辅助化疗与内分泌治疗

乳腺癌的辅助化疗与内分泌治疗

陈晓旭（1965.10.29～2007.5.13）红颜薄命。2陈晓旭（1965.10.29～2007.5.13）红颜薄命。阿桑1975年2月——2009年4月3阿桑1975年2月——2009年4月3乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤4乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤4乳腺癌的预防123减少致癌因素加强高危人群的预防重视肿瘤筛查5乳腺癌的预防123减少致癌因素加强高危人群的预防重视肿瘤筛查乳腺癌的治疗

BreastCancerTreatment手术治疗SurgicalTreatment化疗Chemotherapy放疗Radiation内分泌治疗Endocrine靶向治疗TargetTreatment其他治疗Others6乳腺癌的治疗

BreastCancerTreatmentGuidelineDevelopmentComparisonNCCNGuidelineASCOGuidelineStGallenConsensusMethodologyEvidence-basedconsensusEvidence-based(consensus)(Evidence-based)consensusCoverageComprehensiveFocusedEarlydiseaseCOIdisclosureYesYesNoFrequencyofupdatesYearlyAsneededEvery2yearsAdvocaterepresentativeYesUsuallyNo7GuidelineDevelopmentComparis88乳腺癌的外科治疗

SurgicalTreatment扩大根治术ExtensiveMastectomy乳癌根治术RadicalMastectomy保乳手术BreastConservation前哨淋巴结活检SentinelLymphNodeBiopsy改良根治术ModifiedMastectomy9乳腺癌的外科治疗

SurgicalTreatment扩大根乳腺癌辅助治疗的进展1960’s1970’s1980’s1990’s20002002 2003

SurgeryCMF1AnthracyclinesAC2,CAF3,FEC4Dose5,6CEF1207,15FEC1008EC9Meta-analysis12Taxanes10,11,13DI14

SequenceBiologics

1Bonadonna19762B-15,B-231990,20003SECSG19944Coombes1996

5Bonadonna19956Wood19947MA-0519988FASG2001

9Belgium200110CALGB200011B-28200012EBCTCG1998,200013TACvsFAC14CALGB974115MA.0510years!10乳腺癌辅助治疗的进展1960’s哪些病人需要化疗？1990-2005复发转移风险决定辅助治疗选择2005-2010治疗反应性决定辅助治疗选择2010以后肿瘤分子特性决定辅助治疗选择11哪些病人需要化疗？1990-2005复发转移风险决定辅助危险分类低度危险

淋巴结阴性并且包含以下所有特征pT≤2cm，并且（组织学和/或核分级）I级，并且无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且ER和/或PR表达，并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增，并且年龄≥35岁12危险分类低度危险12危险分类中度危险淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征PT>2cm，或（组织学和/或核分级）2-3级，或肿瘤周围广泛脉管浸润，或ER和PR表达缺失，或HER2/neu基因过表达或扩增，或年龄＜35岁淋巴结1-3个阳性，并且ER和/或PR表达，并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增13危险分类中度危险13危险分类高度危险淋巴结1-3个阳性，并且ER和PR表达缺失，或HER2/neu基因过表达或扩增淋巴结4个以上阳性14危险分类高度危险14St.Gallen2007RiskCategoryLowIntermediateHighT≤2&G1&ERa/oPR+&

T>2orG2~3orER&PR-or

Node+(1~3)&ER&PR-&HER2+Node+≥

4HER2+orAge<35orLVIextensiveHER2-&Age≥35&LVINon-extensiveRISKRISKNode-&Node-&Node+(1~3)&

ERa/oPR+&HER2-15St.Gallen2007RiskCategoryLNCCN乳腺癌指南中国版推荐低危患者可以选择：CMF*6周期或AC/EC*4-6周期中危患者可以选择：FAC或FEC*6高危患者可以选择：AC-T，FEC*3-T*3，TAC等，也可以采用剂量密集化疗，如2周的AC*4-T*416NCCN乳腺癌指南中国版推荐低危患者可以选择：CMF*6周期

乳腺癌分子分型17乳腺癌分子分型17乳腺癌的生物学特征Luminal(AandB)-激素依赖型Her-2/neuOverexpression–Her-2依赖型Basal-like三阴性，BRCA相关性18乳腺癌的生物学特征Luminal(AandB)-激素依

系统治疗选择模式19系统治疗选择模式19NCCN术后辅助化疗适应症腋窝淋巴结阳性应给予术后辅助化疗腋窝淋巴结阴性若激素受体阳性

Her-2(+)

肿瘤0.6-1.0cm不良预后考虑化疗肿瘤>1.0cm化疗（管状癌和粘液癌>3cm）

Her-2(-)

肿瘤0.6-1.0cm不良预后、肿瘤>1.0cm考虑化疗

21基因检测决定是否化疗若激素受体阴性肿瘤>1.0cm化疗肿瘤0.6-1.0cm或肿瘤≤0.5cm伴淋巴结微浸润考虑化疗20NCCN术后辅助化疗适应症腋窝淋巴结阳性应给予

3大乳腺癌研究被用于选择21基因组16种肿瘤相关基因和5种参照基因RT-PCR检测效果最佳、预测能力最强增殖Ki-67STK15SurvivinCyclinB1MYBL2雌激素ERPRBcl2SCUBE2侵袭性Stromolysin3CathepsinL2HER2GRB7HER2BAG1GSTM1参照基因Beta-actinGAPDHRPLPOGUSTFRCCD6821 3大乳腺癌研究被用于选择21基因组16种肿瘤相关基因和5复发评分(RS)计算法范围:0-100RS=+0.47xHER2组评分

-0.34xER组评分

+1.04x增殖组评分

+0.10x侵袭组评分

+0.05xCD68-0.08xGSTM1-0.07xBAG1分类复发评分（RS）低危＜18中危≥18且＜31高危≥3122复发评分(RS)计算法范围:0-100RS=+0.化疗的最大获益见于高危复发评分组23化疗的最大获益见于高危复发评分组23乳腺癌辅助化疗方案非赫赛汀联合方案FAC/CAFFEC/CEFACECTACA→CMFE→CMFAC4+P4A→T→CFEC→TTC赫赛汀联合方案AC→THDH→FECTCH化疗→HAC→DH24乳腺癌辅助化疗方案非赫赛汀联合方案赫赛汀联合方案24注意事项不建议减少化疗周期数调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85%化疗结束后再行内分泌治疗来自TAM而非AIs的经验在我国临床实践中，用同等剂量吡喃阿霉素(THP)代替普通阿霉素也是可行的25注意事项不建议减少化疗周期数25内分泌反应性分类高内分泌反应大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达不完全内分泌反应有激素受体表达但表达水平较低，或ER或PR阴性内分泌无反应无可检测到的激素受体水平表达26内分泌反应性分类高内分泌反应26内分泌治疗药物部分抗雌激素药物-选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬托瑞米芬芳香化酶抑制剂非甾体类：阿那曲唑，来曲唑甾体类：依西美坦雌激素受体抑制剂氟维司群LHRH类似物戈舍瑞林孕激素甲地孕酮哈里森肿瘤学手册.人民军医出版社2010年9月第一版.27内分泌治疗药物部分抗雌激素药物-选择性雌激素受体调节剂哈里森内分泌治疗的发展ATAC试验（9366例）TAM5年vs阿那曲唑5年vsTAM联合阿那曲唑5年国际乳腺癌协作组（BIG）1-98试验（8028例）TAM5年vs来曲唑5年vsTAM2年来曲唑3年vs来曲唑2年TAM3年28内分泌治疗的发展ATAC试验（9366例）28内分泌治疗的发展MA.17试验（5187例）安慰剂组

TAM5年来曲唑国际依西美坦组（IES）试验（3224例）

TAM2-3年

TAM(2-3年)

依西美坦2-3年29内分泌治疗的发展MA.17试验（5187例）29内分泌治疗和EGFTAM的疗效CYP2D6改变→活性代谢产物改变→疗效改变有些选择性5羟色氨再摄取抑制剂抗抑郁药物（SSRI）可以影响TAM的代谢不同AI间的比较副作用显著不同正在进行的临床试验：MA-27,FACE30内分泌治疗和EGFTAM的疗效30绝经前患者的内分泌治疗专家组认可：TAM+卵巢功能抑制/单纯TAM计划妊娠者可考虑单纯卵巢功能抑制专家组强烈赞同GnRHa用于卵巢功能抑制绝大多数专家反对放疗去势部分专家认可根据疾病的类型和患者意愿选择去势手段小部分患者应用GnRHa难以完全抑制卵巢功能31绝经前患者的内分泌治疗31绝经后患者的内分泌治疗

部分患者可选用单纯5-yrTAMAI使用的策略2-3yrTAM→AI,起始AI很少部分专家：计划使用5yrTAM→AI专家组支持5yrTAM的淋巴结阳性患者再接受AI治疗高危或HER2阳性患者起始AI多数专家：接受SSRI治疗的患者起始AI32绝经后患者的内分泌治疗部分患者可选用单纯5-yrTAM3绝经后患者的内分泌治疗(II)专家组明确倾向化疗和内分泌治疗的序贯应用内分泌治疗的合理时间为5-10年大部分专家：监测年轻、绝经后、AI治疗患者的卵巢功能抑制情况AI治疗前检测骨矿物质密度应用VitD、加强锻炼以减少骨缺失,降低治疗相关并发症33绝经后患者的内分泌治疗(II)专家组明确倾向化疗和内分泌治个人体会术式的演进，源于观念的改变与更新综合治疗最为重要规范化治疗是成败的关键预计将出现几种手术并存，治愈与生活质量兼顾的个体化治疗模式乳腺外科在综合治疗中不断寻找自己的位置和作用，与时俱进34个人体会术式的演进，源于观念的改变与更新34小结外科医生是乳腺癌治疗的排头兵外科治疗日臻完善，手术范围日益缩小病人受益越来越大疗效逐步改善个体化治疗正在深入人心35小结外科医生是乳腺癌治疗的排头兵外科治疗日臻完善，手术问题与思考局部晚期乳腺癌的治疗新辅助治疗在乳腺癌治疗中的地位36问题与思考局部晚期乳新辅助治疗在乳腺癌治疗中的地位36保乳保腋窝患者术后效果37保乳保腋窝患者术后效果37383839394040欢迎指导！41欢迎指导！41

乳腺癌的辅助化疗与内分泌治疗

乳腺癌的辅助化疗与内分泌治疗

陈晓旭（1965.10.29～2007.5.13）红颜薄命。43陈晓旭（1965.10.29～2007.5.13）红颜薄命。阿桑1975年2月——2009年4月44阿桑1975年2月——2009年4月3乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤45乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤4乳腺癌的预防123减少致癌因素加强高危人群的预防重视肿瘤筛查46乳腺癌的预防123减少致癌因素加强高危人群的预防重视肿瘤筛查乳腺癌的治疗

BreastCancerTreatment手术治疗SurgicalTreatment化疗Chemotherapy放疗Radiation内分泌治疗Endocrine靶向治疗TargetTreatment其他治疗Others47乳腺癌的治疗

BreastCancerTreatmentGuidelineDevelopmentComparisonNCCNGuidelineASCOGuidelineStGallenConsensusMethodologyEvidence-basedconsensusEvidence-based(consensus)(Evidence-based)consensusCoverageComprehensiveFocusedEarlydiseaseCOIdisclosureYesYesNoFrequencyofupdatesYearlyAsneededEvery2yearsAdvocaterepresentativeYesUsuallyNo48GuidelineDevelopmentComparis498乳腺癌的外科治疗

SurgicalTreatment扩大根治术ExtensiveMastectomy乳癌根治术RadicalMastectomy保乳手术BreastConservation前哨淋巴结活检SentinelLymphNodeBiopsy改良根治术ModifiedMastectomy50乳腺癌的外科治疗

SurgicalTreatment扩大根乳腺癌辅助治疗的进展1960’s1970’s1980’s1990’s20002002 2003

SurgeryCMF1AnthracyclinesAC2,CAF3,FEC4Dose5,6CEF1207,15FEC1008EC9Meta-analysis12Taxanes10,11,13DI14

SequenceBiologics

1Bonadonna19762B-15,B-231990,20003SECSG19944Coombes1996

5Bonadonna19956Wood19947MA-0519988FASG2001

9Belgium200110CALGB200011B-28200012EBCTCG1998,200013TACvsFAC14CALGB974115MA.0510years!51乳腺癌辅助治疗的进展1960’s哪些病人需要化疗？1990-2005复发转移风险决定辅助治疗选择2005-2010治疗反应性决定辅助治疗选择2010以后肿瘤分子特性决定辅助治疗选择52哪些病人需要化疗？1990-2005复发转移风险决定辅助危险分类低度危险

淋巴结阴性并且包含以下所有特征pT≤2cm，并且（组织学和/或核分级）I级，并且无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且ER和/或PR表达，并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增，并且年龄≥35岁53危险分类低度危险12危险分类中度危险淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征PT>2cm，或（组织学和/或核分级）2-3级，或肿瘤周围广泛脉管浸润，或ER和PR表达缺失，或HER2/neu基因过表达或扩增，或年龄＜35岁淋巴结1-3个阳性，并且ER和/或PR表达，并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增54危险分类中度危险13危险分类高度危险淋巴结1-3个阳性，并且ER和PR表达缺失，或HER2/neu基因过表达或扩增淋巴结4个以上阳性55危险分类高度危险14St.Gallen2007RiskCategoryLowIntermediateHighT≤2&G1&ERa/oPR+&

T>2orG2~3orER&PR-or

Node+(1~3)&ER&PR-&HER2+Node+≥

4HER2+orAge<35orLVIextensiveHER2-&Age≥35&LVINon-extensiveRISKRISKNode-&Node-&Node+(1~3)&

ERa/oPR+&HER2-56St.Gallen2007RiskCategoryLNCCN乳腺癌指南中国版推荐低危患者可以选择：CMF*6周期或AC/EC*4-6周期中危患者可以选择：FAC或FEC*6高危患者可以选择：AC-T，FEC*3-T*3，TAC等，也可以采用剂量密集化疗，如2周的AC*4-T*457NCCN乳腺癌指南中国版推荐低危患者可以选择：CMF*6周期

乳腺癌分子分型58乳腺癌分子分型17乳腺癌的生物学特征Luminal(AandB)-激素依赖型Her-2/neuOverexpression–Her-2依赖型Basal-like三阴性，BRCA相关性59乳腺癌的生物学特征Luminal(AandB)-激素依

系统治疗选择模式60系统治疗选择模式19NCCN术后辅助化疗适应症腋窝淋巴结阳性应给予术后辅助化疗腋窝淋巴结阴性若激素受体阳性

Her-2(+)

肿瘤0.6-1.0cm不良预后考虑化疗肿瘤>1.0cm化疗（管状癌和粘液癌>3cm）

Her-2(-)

肿瘤0.6-1.0cm不良预后、肿瘤>1.0cm考虑化疗

21基因检测决定是否化疗若激素受体阴性肿瘤>1.0cm化疗肿瘤0.6-1.0cm或肿瘤≤0.5cm伴淋巴结微浸润考虑化疗61NCCN术后辅助化疗适应症腋窝淋巴结阳性应给予

3大乳腺癌研究被用于选择21基因组16种肿瘤相关基因和5种参照基因RT-PCR检测效果最佳、预测能力最强增殖Ki-67STK15SurvivinCyclinB1MYBL2雌激素ERPRBcl2SCUBE2侵袭性Stromolysin3CathepsinL2HER2GRB7HER2BAG1GSTM1参照基因Beta-actinGAPDHRPLPOGUSTFRCCD6862 3大乳腺癌研究被用于选择21基因组16种肿瘤相关基因和5复发评分(RS)计算法范围:0-100RS=+0.47xHER2组评分

-0.34xER组评分

+1.04x增殖组评分

+0.10x侵袭组评分

+0.05xCD68-0.08xGSTM1-0.07xBAG1分类复发评分（RS）低危＜18中危≥18且＜31高危≥3163复发评分(RS)计算法范围:0-100RS=+0.化疗的最大获益见于高危复发评分组64化疗的最大获益见于高危复发评分组23乳腺癌辅助化疗方案非赫赛汀联合方案FAC/CAFFEC/CEFACECTACA→CMFE→CMFAC4+P4A→T→CFEC→TTC赫赛汀联合方案AC→THDH→FECTCH化疗→HAC→DH65乳腺癌辅助化疗方案非赫赛汀联合方案赫赛汀联合方案24注意事项不建议减少化疗周期数调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85%化疗结束后再行内分泌治疗来自TAM而非AIs的经验在我国临床实践中，用同等剂量吡喃阿霉素(THP)代替普通阿霉素也是可行的66注意事项不建议减少化疗周期数25内分泌反应性分类高内分泌反应大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达不完全内分泌反应有激素受体表达但表达水平较低，或ER或PR阴性内分泌无反应无可检测到的激素受体水平表达67内分泌反应性分类高内分泌反应26内分泌治疗药物部分抗雌激素药物-选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬托瑞米芬芳香化酶抑制剂非甾体类：阿那曲唑，来曲唑甾体类：依西美坦雌激素受体抑制剂氟维司群LHRH类似物戈舍瑞林孕激素甲地孕酮哈里森肿瘤学手册.人民军医出版社2010年9月第一版.68内分泌治疗药物部分抗雌激素药物-选择性雌激素受体调节剂哈里森内分泌治疗的发展ATAC试验（9366例）TAM5年vs阿那曲唑5年vsTAM联合阿那曲唑5年国际乳腺癌协作组（BIG）1-98试验（8028例）TAM5年vs来曲唑5年vsTAM2年来曲唑3年vs来曲唑2年TAM3年69内分泌治疗的发展ATAC试验（9366例）28内分泌治疗的发展MA.17试验（5187例）安慰剂组

TAM5年