高压氧治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病

赣州市立医院高压氧科杨晓林高压氧治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病定义冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心脏缺血缺O2或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病。为中老年常见病，近年发病有年轻化趋势。（一）分型（1979年WHO将冠心病分为以下5型）1、无症状性心肌缺血患者无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图示有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血表现。2、心绞痛有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。3、心肌梗死症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。4、缺血性心肌病表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起，临床表现与扩张型心肌病类似。5、猝死WHO规定发病后6小时内死亡。在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，局部电生理紊乱引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。隆冬季节好发。患者年龄不太大,半数患者生前无症状。结合病理变化特点进行分型：1、稳定型心绞痛（又称劳力性心绞痛）其冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成管腔的固定狭窄，在劳力负荷增加时，心肌耗氧量增加诱发心肌缺血而致心绞痛。2．急性冠脉综合征（ACS）包括了①不稳定型心绞痛（UA）②非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）③ST段抬高心肌梗死（STEMI）。共同病理基础均为不稳定的粥样硬化斑块，继发病理变化，如斑块内出血使斑块短时间内增大或斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集（白色血栓），继续发展形成红色血栓，并有血管痉挛等因素参与。（二）高压氧治疗指征1、各型冠心病确诊者。2、可疑冠心病。3、40岁以上，有严重心律失常，或伴有糖尿病或动脉硬化者。（三）禁忌症1、血压偏高，大于180/110mmHg，药物未能控制者。2、心率低于40—50次/分，药物未能控制者。3、伴有严重心血管疾病，如Ⅲ度房室传导阻滞，心房粘液瘤、室壁瘤、乳头肌功能失调、重度瓣膜病患、梅毒性心脏病、主动脉瘤、心脏肿瘤等。（四）下列情况慎用1、严重心律失常而无相应处理措施者。2、Ⅱ度房室传导阻滞。3、血压＞160/100mmHg，心率＜60次/分。（五）高压氧治疗原理

1、HBO治疗可以迅速提高血氧分压、血氧含量，增加血氧弥散量及距离。从而迅速改善心肌缺氧，缓解心绞痛。2、迅速降低心肌耗氧量。

3、改善冠状动脉循环。①降低血粘度，增强血液中纤维蛋白水解酶活性，激活血液纤溶过程。利于冠状动脉内血栓溶解，改善冠状动脉循环。类似阿司匹林肠溶片作用。②降低细胞内钙离子浓度，改变血液流变性能，从而改善冠状动脉循环。类似钙通道阻断剂，如：硝苯地平、氨氯地平等作用。③减少血栓素A2（TXA2）的产生，前列腺素（PGI2）合成增加；使TXA2/PGI2比例降低。减轻冠状动脉收缩，使冠状动脉扩张，改善冠状动脉循环。

④促进毛细血管再生，侧枝循环的建立。高压氧下，氧分压增高，新陈代谢增强、能量增加，使脑缺血区域成纤维细胞分裂活动加速，胶原纤维形成，大量微血管新生及修复，促进侧枝循环建立。4、减少、纠正心肌正常区和缺氧区的氧合血差或电位差，有利于防止心律失常。Smith和Lawson（1958）结扎动物（狗）冠状动脉左回旋支引起的心室颤动的发生率从60%下降到10%。10只常压吸氧的狗，有6只死于室颤，HBO处置的10只狗，仅有1只死于室颤。5、减少实验动物心肌梗死的范围。美国克利夫兰郡的Thomas领导的小组观测到了组织血纤维蛋白酶原激活蛋白（t-PA）与高压氧联合治疗的效果，获得非常有价值的结果：t-PA与高压氧联合治疗有协同作用。梗塞面积缩小，CPK峰值降低，再灌注心率失常大大降低，酶活性恢复97%，延迟30`进行高压氧治疗是临界时间。1997年，Shandling等观测了64名患者随机采用t-PA治疗或t-PA与高压氧联合治疗，联合治疗组明显缩短疼痛的时间，CPK峰值降低，在2个大气压下，一名患者ST段抬高被迅速降低，这一现象在单纯溶栓治疗中未见到，表明高压氧治疗是有利的。在国外，高压氧对急性心肌梗死的治疗已成熟，已从动物实验过度到人的临床治疗。

6、改善心泵功能，HBO治疗小于40—60次，改善心机械泵功能，大于60次，改善心肌收缩性功能。（六）高压氧治疗方案1、压力：0.2—0.25Mpa（2—2.5ATA），加减压各20min。2、吸氧时间：80min，其中稳压吸氧60min。3、次数：每天1—2次。4、疗程：2—4个疗程，或根据病情掌握。（七）疗效1、归纳国内11篇文章报道559例高压氧治疗效果，全部患者均采用高压氧＋药物综合治疗，显效320（57.2%），有效200例（35.8%），总有效率为93%。单纯药物对照组171例，显效44例（25.7%），有效85例（49.7%），总有效率75.4%。2、心电图改变（1）临床症状改善好于心电图改变。（2）心电图以缺血性心电图改变（ST段移位、T波低平、倒置）改善最显著，对心律失常、心房颤动、房室传导阻滞等改变不明显。（3）高压氧治疗组，心电图改善总有效率61.6%，对照组为57.1%。（八）注意事项1、高压氧治疗处理前常规应用扩张冠状动脉药物。如：心痛定、消心痛。2、冠心病属慢性病，