NSCLC 综合治疗20151111课件

肺癌的规范诊断与综合治疗河南省人民医院肿瘤科仓顺东

2017.1.19中国肺癌规范化治疗的发展结合中国的临床实际，制定中国的诊疗共识和规范2004年起制定的12个中国肺癌临床共识中国肺癌临床指南2007/2010版原发性肺癌诊疗规范2011/2014版关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知

一、提高肿瘤诊疗能力

二、规范肿瘤诊疗行为

（五）落实肿瘤诊疗规范和临床路径。（六）控制抗肿瘤药物和辅助用药品种品规数量。（七）定期开展用药监测与评价。（八）落实处方点评及公示制度。三、优化肿瘤诊疗模式

四、建立科学管理方式

病理诊断－－癌症诊断必备条件病理与细胞学痰液、分泌物检查内镜检查胸、腹水，心包积液化验淋巴节穿剌活检经皮穿剌活检（CT、B超引导）超声内窥镜检查纵膈镜、腹腔镜、胸腔镜检查注意：临床诊断癌症病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗！病理类型鳞状细胞癌腺癌大细胞型混合型肺癌肺泡细胞癌小细胞癌非小细胞肺癌癌症的治疗已由病理为主转变到病理与

驱动基因决定选择的时代Figure:MassachusettsGeneralHospital,dataonfile.HornL,PaoW.JClinOncol.2009;26:4232–4235.KRASEGFRBRAFHER2PIK3CAALKMETUnknown1990Histology-drivenselection2010Targetingoncogenicdrivers**Incidenceofmutationsinadenocarcinoma

providedasanexampleNon-squamousEvolutionofNSCLCtreatmentSquamousEGFRWTEGFRMuSquamousEGFRMuKRASMuALK+Othernon-squamousWTSquamous2004TodayCurrentStandardofNSCLCCare中位生存时间(年)伴驱动突变没有接受靶向治疗的患者(n=313)伴某种驱动突变接受靶向治疗的患者(n=264)不伴驱动突变的患者(n=361)P<0.0001结论：伴有已确定驱动突变的患者中，接受靶向治疗者的生存时间较未接受靶向治疗者明显延长多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和入组靶向治疗临床研究通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS分期方法-----局限或全身性的？胸部CT、脑CT/MRI腹部CT/MRI/B超骨ECT癌性标志物-----血清等PET-CT纵隔镜EBUS癌症治疗手段手术放射化疗分子靶向药物中医中药局部全身癌症治疗要考虑两点肿瘤生物学行为：病理类型、分期（早期、中期、晚期）、转移能力等病人生理功能状态与特征：器官功能状态、生理特征、伴随疾病、年龄等

多学科与个体化联合临床诊断新辅助化疗手术辅助化疗一线化疗二线化疗…定期随访多学科综合治疗放疗科肿瘤外科化疗科病理科内镜中心放射诊断超声科核医学科癌症多学科队伍的组成综合治疗的原则尽量减少对身体损伤较大治疗手段尽可能地减少晚期肺癌病人的痛苦，提高生活质量制定方案须考虑:

病人的预期寿命是否因癌症治疗而得到延长

病人的生活质量是否因癌症治疗而得到改善小细胞肺癌：治疗选择局限期标准治疗手术含铂联合化疗胸部放疗预防性脑照射[有效者]新药紫杉醇,如泰素和泰素帝Topo酶I抑制剂,如和美新和开普拓广泛期联合化疗+/-预防性脑照射放疗+联合化疗NSCLC的治疗选择I-III期不可手术 放化疗 同步/序贯

I-III期可手术辅助化疗 诱导化疗

IIIb-IV期PS0-1PS2老年三药,双药,单药铂为基础联合方案

Whyadjuvanttherapy?ToimprovethechanceofcureWhatiscure?Cureisthechanceoflongtermsurvival(surrogatelandmarkofdiseasefreeat5year)

NSCLC新辅助化疗：系统性回顾和基于个体患者数据的荟萃分析2014荟萃分析NSCLCMeta-analysisCollaborativeGroup.Lancet2014;383(9928):1561-71.NCCNGuidelinesVersion6.2015NSCLC

ChemotherapyregimensusedintheNeoadjuvantSettingGASTO1001：贝伐珠单抗联合培美曲塞/卡铂新辅助治疗不可切除的III期肺腺癌的II期研究YuS,etal.2015ASCOAbstract7528.GASTO1001：疗效－手术相关情况与EFS手术相关情况：1例患者达到完全缓解，22例部分缓解，17例疾病稳定，2例进展新辅助治疗后，31例(73.8%)患者进行手术，其中11例行肺切除22例患者达到R0切除并发症：肺炎(4)、肺不张(2)、支气管残端通气不足(1)，积脓(1)、皮下气肿(2)、心率失常(1)未观察到围手术期出血事件、血栓栓塞事件及伤口愈合问题围手术期间无患者死亡EFS：中位EFS为15.4个月1年EFS率为56.1%YuS,etal.2015ASCOAbstract7528.研究结论：对III期不可切除的肺腺癌患者贝伐珠单抗-培美曲塞及卡铂后手术的治疗模式可行，疗效确切且耐受性良好1.00.00.20121824EFS时间(月)GASTO1001：贝伐珠单抗诱导治疗相关毒性YuS,etal.2015ASCOAbstract7528.AE总计3或4级非血液学鼻衄30高血压21乏力125恶心10腹泻30失眠30头痛10输液反应10无力21血液学中性粒细胞减少114贫血40血小板减少31与贝伐珠单抗相关的不良事件包括3例鼻出血和2例高血压主要内容NSCLC新辅助治疗进展早期NSCLC辅助治疗进展UnresectableStageⅢNSCLC治疗进展NSCLC辅助靶向治疗进展早期NSCLC辅助化疗的现状早期NSCLC辅助化疗的现状NCCNGuidelinesVersion6.2015NSCLC

ChemotherapyregimensusedintheNeoadjuvantSettingUnresectableStageⅢNSCLC现状UnresectableStageⅢNSCLC现状异质性疾病同步放化疗是标准最佳药物和治疗持续时间不明确靶向药物或抗血管生成药物的早期结果令人失望正在评估靶向药物和PD-1抑制的治疗新策略NCCNGuidelinesVersion6.2015NSCLC

ChemotherapyregimensusedintheradiationtherapyUnresectableStageⅢNSCLC存在的问题美国最常用的方案卡铂/紫杉醇/XRT卡铂/紫杉醇×2+/-顺铂/依托泊苷/XRT顺铂/依托泊苷×2*仅非鳞癌Senanetal.ASCO2015Abstract7506.HannaN,lectureon2015ASCO.卡铂/紫杉醇/XRTvs.顺铂/依托泊苷/XRT没有前瞻性随机III期研究来自VA健康管理的分析EP(n=499)vs.CP(n=1343)OS相似EP副作用数值上更多系统性回顾了来自接受EP治疗的32项研究、3194例患者和来自51项研究、3789例患者得到相似的结论Santana-Davilaetal.JCO2014.ErnstSteueretal.ASCO2015Abstract7536.HannaN,lectureon2015ASCO.化疗间的比较WJTOG报告二代和三代药物间没有差异MVP毒性大于：卡铂/伊立替康卡铂/紫杉醇顺铂/多西他赛JClinOncol2010;28:3739-3745.JClinOncol2010;28:3299-3306.HannaN,lectureon2015ASCO.阴性的III期研究诱导化疗巩固治疗整个过程使用相同的药物放化疗后换用其他药物靶向/新药41项研究的阴性荟萃分析34项II期研究，45个研究组汇总MST无差异HR=0.9495%CI:0.81-1.09P=0.40Tsujinoetal.JThoracOncol2013;8:1181-1189.HannaN,lectureon2015ASCO.不可手术的III期NSCLC2014NCCN指南：优选同步顺铂/依托泊苷或顺铂/长春新碱联合XRT如果使用卡铂/紫杉醇周疗……主治医师应当在完成局部治疗后考虑全剂量铂类治疗2015ASCO/ASTRO指南：同步放化疗后常规使用巩固化疗尚无地位目前数据不能支持放化疗后常规使用巩固化疗但对于放疗期间不能接受完全全身剂量的患者，仍然是一个治疗选择HannaN,lectureon2015ASCO.PROCLAM：研究设计主要终点：OS次要终点：PFS，1,2,3年生存率，ORR，首个治疗失败复发部位，安全性(不良事件发生率)SenanS,etal.2015ASCOAbstract7506.*IIIA/B期无恶性胸腔/心包积液；IIIB其患者可伴锁骨上淋巴结受累分层：ECOGPS(0vs1)；PET分期(是vs否)；性别；疾病分期(IIIAvsIIIB)≥18岁组织学/细胞学确诊为非鳞NSCLCIIIA/B期*ECOGPS0/1肿瘤病灶可评估(RECISTv1.0)器官功能充足力比泰：500mg/m2顺铂：75mg/m2，q3wTRT：66Gy，2Gy/fx每天3周期依托泊苷：50mg/m2，D1-5，q4w顺铂：50mg/m2，D1,8，q4wTRT：66Gy，2Gy/fx每天2周期R力比泰：500mg/m2q3w4周期研究者选择：依托泊苷-顺铂(相同剂量/计划)或长春瑞滨-顺铂：Vin：50mg/m2IV，D1,8，q3wCis：75mg/m2，D1，q3w紫杉醇-卡铂Pac：200mg/m2IV，q3wCar：ACU=6IV，q3w2周期A组B组同步阶段恢复阶段3-5周巩固期PR/CR/SDRECIST标准*AJCC分期第六版，2002，无恶性胸水或心包积液；IIIB期患者版锁骨上淋巴结转移可入组PROCLAM：主要终点OSSenanS,etal.2015ASCOAbstract7506.2y-OS3-年OS52%40%52%37%Pem-Cis(n=301)mOS26.8月(20.4,30.9)中位随访时间，全部患者22.2月(0.1-66.6)，生存患者32.9月(0.1-66.6)Eto-Cis(n=297)mOS25.0月(22.2,29.8)中位随访时间，全部患者22.6月(0.0-71.4)，生存患者35.7月(0.0-71.4)HR(95%CI):0.98(0.79,1.20)P=0.8311.00.20.0OS0369121518212427303336394245485154576063666972时间(月)研究结果：生存无差异(HR=0.98)EP组3/4级中性粒细胞减少更多3/4级肺炎和食管炎发生率相似PROCLAM与RTOG0617疗效相比PROCLAM与RTOG0617花费相比PROCLAM研究结论III期NSCLC的治疗进步很难取得过去30余年给了我们很多重要的教训最佳化疗和治疗持续时间不明确对化疗和放疗的操控不太可能有重大的收货前进之路需要依靠新科学和新药物HannaN,lectureon2015ASCO.主要内容NSCLC新辅助治疗进展早期NSCLC辅助治疗进展UnresectableStageⅢNSCLC治疗进展NSCLC辅助靶向治疗进展研究设计O’BrienMER,etal.2015ASCOAbstract7540.主要入组标准IIB、II或IIIA期NSCLC(AJCC6thed.)完全手术切除；≥2次纵隔淋巴结采样EGFRIHC+或FISH+(中心实验室)ECOGPS0-2主要排除标准SCLC和NSCLC的混合型组织学，或肺类癌肿瘤，或大细胞癌伴有神经内分泌特征组织学确证的术前N2疾病既往放疗、新型辅助化疗或EGFRTKI主要分析结果针对410例DFS事件(2013年4月8日截止)开展RADIANT的主要分析本研究未能满足延长DFS这一主要终点(总人群；HR=0.90;95%CI,0.741-1.104;P=0.3)最终随访数据的探索性分析最终随访后进行探索性分析(2014年6月11日截止，主要分析后14个月截止)中位随访期为59.6个月(95%CI:56.7-61.2)肿瘤样本EGFRIHC+和/或EGFRFISH+IB-IIIA期NSCLC完全手术切除(n=458)无辅助化疗(n=515)≤4个含铂双联治疗周期(n=973)随机分层：组织学、分期、既往辅助化疗、EGFRFISH状态、吸烟状态、国家(n=623)厄洛替尼150mg/d(n=350)安慰剂2年治疗期研究结果：

所有随机患者的DFS和OSO’BrienMER,etal.2015ASCOAbstract7540.1.010.224364860720.084DFSDFS(月)安慰剂(168个事件)中位值：56.2m厄洛替尼(280个事件)中位值：55.0mLog-rank检验P值：0.5620HR:0.9495%CI:0.780,1.1441.010.224364860720.084安慰剂(n=350)厄洛替尼(n=623)安慰剂(n=350)厄洛替尼(n=623)OSOS(月)安慰剂(110个事件)中位值：未达到厄洛替尼(209个事件)中位值：未达到Log-rank检验P值：0.3306HR:1.1295%CI:0.890,1.413研究结果：EGFRM+DFS和OSO’BrienMER,etal.2015ASCOAbstract