版中医中医书写规范解析讲座-PPT幻灯片

医疗文书书写重要性1、历史记录（医学档案）2、临床经验总结、科研资料3、法律依据引用病历书写规范依据《病历书写基本规范》(本规范自2010年3月1日起施行)《中医病历书写基本规范》(本规范自2010年7月1日起施行)《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）病历书写基本要求(1)使用蓝黑墨水、碳素墨水。需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。知情同意书的签署（2）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗病历书写的基本原则

客观、真实、准确、及时、完整。客观1、病史与症状：患者对症状及病史的描述的主观性要求：尽可能按照病人描述本意书写。医师应当按照逻辑关系，尽可能的运用医学术语进行客观描述。2、体征：必须为医师亲自诊查所得的阳性和阴性结果要求：强调亲历性，不是听来得或抄袭的他人结果，更不能主观臆测。记录所获得的体征（阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）。真实要求：如实记录病人疾病的发生、发展和病情演变全过程如实记录目前阳性与阴性体征如实反映疾病的严重程度如实准确记录各项检验检查结果（其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）----切忌流水帐式记录，应按照相应的逻辑关系、应用医学术语准确描述。准确医师对病人提供的病史资料进行加工提炼，归纳总结出病人的本次入院（就诊）的主诉。要求：尽可能按照病人描述本意书写体征记录必须准确，对于诊断，要能够明确疾病诊断，不能够明确诊断的，也应该充分体现目前医师所能够掌握的可能的疾病状况，而不能用含糊的术语充当诊断。及时(1)按照法定时限，完成医疗文书的记录。入院记录应在次日主治医师查房前完成，最迟须在入院后24小时内完成。首次病程记录在患者入院后8小时之内完成。日常病程记录的相关要求：对危急患者应当根据病情变化随时书写病程记录。每天至少1次，记录时间具体到分钟对病重患者，至少2天记录一次对病情稳定的患者，至少3天记录一次主治医师查房记录应当于患者入院48小时内完成及时(2)抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录手术记录应在手术完成后24小时之内完成。完整医师询问病史要周全，尽可能全面了解一切对诊断有帮助的病史。医师对患者的查体要详细，记录时既要包括阳性检查结果，也应包括重要的阴性检查结果，尤其是有鉴别诊断意义的阴性检查结果。中医病历书写规范(2010年7月1日起执行)入院记录书写规范及要求入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录的内容及要求一般情况；主诉；现病史；既往史；个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史；体格检查（包括中医望、闻、切诊和西医查体）；专科检查；辅助检查；初步诊断；医师签名和时间。（1）一般情况（11项内容）姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业发病节气入院时间记录时间病史叙述者删除了：住址、工作单位（2）主诉(1)主诉--是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间要求：根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间统一使用阿拉伯数字。（2）主诉(2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是，在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2月，右上腹痛1周”。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，（最多不超过三项）如：劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。上腹疼5年，呕血、便血1天。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。（3）现病史（6项内容）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。应注意记录具有鉴别诊断意义的阴性症状等主要内容包括：①发病情况：发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。②主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素，以及发展演变情况。③伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。④发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤发病以来一般情况：结合十问简要记录发病后的寒热、饮食、睡眠、二便、体重等情况⑥与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、事物或药物过敏史等（5）其他情况（个人史、月经及婚育史、家族史、月经史、家族史）①个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。②婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经时间），月经量、痛经及生育等情况③家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（6-7）体格检查一般要求：先上后下，先整体后局部。中医查体要求：望闻切诊顺序记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象西医查体要求：视触叩听顺序。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压。一般情况（发育、营养、神志、体态），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（8）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况（脑内科、神经外科、外科、肛肠科、皮肤科、妇科、中医外科、骨伤科等）（9）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（10）初步诊断：①初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。入院时的诊断一律写“初步诊断”。写在入院记录末页中线右侧，包括中医诊断（双重诊断）和西医诊断。

----建议另起一行错2字格书写(见举例说明)②修正诊断：凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，上级医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断对齐）。医师签名，并注明日期。入院记录格式－一般项目（顶行居中）入院记录姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业发病节气入院时间记录时间病史叙述者入院记录格式－主诉（空两字格）主诉：阵发性心慌10年，加重1周住院记录格式－现病史（空两字格）现病史：患者缘于10年前因情绪激动而出现心慌，当时无明显胸闷、胸痛，无喘息、气短，无头晕、黑蒙，无神志改变等症状，患者未进行诊治，经休息心慌症状逐渐缓解。此后患者心慌时有发作，每因情绪变化而加重，其间曾就诊于“某某医院”，查24小时动态心电图提示：室性早搏36000个/24h，诊为“心律失常，频发室性早搏”，给予“慢心律”150mgq8h、“心律平”150mgq8h口服治疗，患者心慌明显明显减轻，服药2个月后复查24小时动态心电图示：室性早搏800个/24h；后患者坚持服用上述药物治疗，病情相对稳定。1周前患者因情绪激动心慌加重，伴乏力，无胸闷、胸痛，无头晕，无神志改变等症状，患者就诊于我院，于门诊口服草药治疗，心慌较前有所减轻，为系统诊治而于今日收入我病区。现主症：心悸，乏力，饮食可，睡眠差，夜梦较多，二便调。

住院记录格式－既往史（空两字格）既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无职业病、中毒、输血病史；否认外伤史、手术史。否认青霉素、磺胺等药物及食物过敏史。

住院记录格式－其它情况（空两字格）其它情况：生于河北，久居石市，未曾到过边远牧区及疫区，生活居住条件可，居住地无潮湿之弊，否认烟酒药物等嗜好。工作环境良好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认冶游史。月经13岁初潮，周期28天，带经4天，末次月经2004年某月某日，量少色暗，有痛经史；25岁结婚，孕1产1，女儿及配偶体健。否认遗传病家族史。

住院记录格式－体格检查（1）

（居中）体格检查（空两字格）T：36.5℃P:74次/分

R:20次/分

BP:105/75mmHg

（空两字格）神志清醒，精神尚可，表情自如，行走自如，头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常，口唇暗红，口角不歪，喉核不大。颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。无龟背，四肢关节活动自如，无红肿热痛，双下肢无水肿。语言流利，气息均匀，未闻及咳嗽，未闻及呻吟、谵语等声，未闻及异常体气及口气。皮肤弹性尚可，无斑疹白陪及出血点，尺肤不热。颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。舌质淡，苔薄白，脉沉结。

（以上内容为中医查体内容）住院记录格式－体格检查（2）（空两字格）发育正常,营养中等,神志清楚,面色红润,语言流利,体态自如，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，额纹对称，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇暗红，无紫绀，双侧扁桃体不大，咽后壁充血。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管性杂音。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤一致，无增强及减弱，双肺野叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动无弥散，心脏相对浊音界正常，心率92次／分，每分钟可闻及5个期前收缩，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛，麦氏点无压痛，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在，双肾未触及，双肾区无叩痛，四肢对称无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（以上为西医体格检查内容）住院记录格式－实验室检查（居中）辅助检查：（空两字格）1、心电图：窦性心律，频发室性早搏。（空两字格）2、24小时动态心电图：a、窦性心律，24小时总心搏92505次，平均心率85次/分，最慢心率60次/分（发生于06：54），最快心率113次/分（发生于11：05）。b、24小时室性早搏共有21956个，其中有9031个构成二联律，有5809个构成三联律。c、ST-T动态改变。（某某医院****年**月**日检查结果）（空两字格）3、电解质、肾功能、心肌酶、甲功六项、红细胞沉降率等检查结果待回报。住院记录格式－诊断（空两字格）入院诊断：（空四字格）中医诊断：心悸

心脾两虚（空四字格）西医诊断：心律失常

频发室性早搏（右下角签名）某某某某某某

（空两字格）补充诊断：（与入院诊断对齐）1、××××2、××××某某某时间（空两字格）修正诊断：（与入院诊断对齐）1、××××2、××××某某某时间病程记录书写规范及要求病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首次病程记录应单独书写“首次病程记录”字样。日常病程记录在首次病程记录后连续书写上级医师查房须在时间的右侧端同一行标明。病程记录书写规范及要求病程记录内容包括：记录患者的病情变化情况、辅助检查结果及临床意义的分析、诊疗措施及效果；医嘱变更依据；向患者及其近亲属告知的重要事项等上级医师查房意见（应体现上级医师的指导作用；及诊治缺陷的纠正）会诊记录（含会诊意见）疑难病讨论记录首次病程记录，是指患者入院后由本院具有执业资格的医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和不能独立执业的进修医师均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（包括诊断依据及鉴别诊断）、初步诊断、诊疗计划等。书写格式：第1行居中写“首次病程记录”；第2行写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2006—10—2020：30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：XXXXXX。1、病例特点是经治医师在对患者病史、四诊情况、体格检查和入院前的辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例的特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。2、拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。3、诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。4、经治医师签名。首次病程记录格式（居中）首次病程记录时间（另起一行顶格书写）（另起一行空2字）患者***，女性，**岁，大学教师。主因“心悸阵发性发作逐渐加重13年于****年**月**日**时由门诊以心悸，心律失常入院。病例特点：

1、中年女性，脑力劳动者。2、患者13年前无明显诱因出现心悸心慌，呈阵发性发作，13年来病情逐渐加重，心悸发作时自测脉搏有“间歇”，曾在某医院住院治疗。查24小时动态心电图，提示24小时室性早搏共有21956个，其中有9031个构成二联律，有5809个构成三联律。无ST-T动态改变。诊断为“早博”（具体诊断不详），应用“慢心律”，病情好转出院，后自行停药，至入住我院前已停用“慢心律”2年左右。现主症：心慌心悸，脉博有间歇，乏力，偶有眩晕，睡眠差，多梦，饮食可，二便调，面色无华，摄偏淡，苔薄白，脉弦结。3、平素体质一般，饮食可，睡眠差，二便正常；否认其他病史，否认传染病史，否认手术、输血及药物和食物过敏史；出生并久居本市首次病程记录格式生活居住条件较好。4、查体：P:74次/分、R:20次/分、BP:105/75mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心率74次／分，心音正常，心律不齐，每分钟可闻及5个期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。5、心电图：窦性心律，心率74次/分，偶发室性早搏；24小时动态心电图：24小时室性早搏共有21956个，其中有9031个构成二联律，有5809个构成三联律。c、无ST-T动态改变。首次病程记录格式（另起一行空二字格）拟诊讨论（另起一行空二字格）患者中年女性，心悸阵发性发作逐渐加重13年而入院，主症为心悸，脉结，心悸发作时无胸痛彻背背痛彻心之症，故初步诊断为心悸，不诊断为胸痹。（另起一行空二字格）患者为中年女性，脑力劳动者，长期用脑过度，损伤心脾，暗耗心血，导致心血亏虚。心主血，主藏神，心血亏虚则心神失养，心神浮越故见心悸、脉结；脑窍失荣故眩晕；心脾两虚故纳呆乏力。综观症脉之表现，本证主病在心，涉及于脾，属心脾两虚之虚损之证首次病程记录格式2-8（另起一行空二字格）西医诊断依据：（是分别从患者症状、病史、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总）（另起一行空二字格）1、患者中年女性，脑力劳动者，主诉无明显诱因出现心悸13年，呈阵发性；2、P:74次/分、R:20次/分、BP:105/75mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心率74次／分，心音正常，心律不齐，每分钟可闻及5个期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。3、心电图：窦性心律，心率74次/分，偶发室性早搏；24小时动态心电图：a、窦性心律，24小时总心搏92505次，平均心率85次/分，最慢心率60次/分（发生于06：54），最快心率113次/分（发生于11：05）。b、24小时室性早搏共有21956个，其中有9031个构成二联律，有5809个构成三联律。c、无ST-T动态改变。4、鉴别诊断：患者心悸发作时无胸部窒闷性疼痛，心电图及动态心电图无ST-T动态改变，故暂不诊断为冠心病心绞痛，应进一步检查心肌酶等相关检查，以排除冠心病心绞痛。首次病程记录格式室性早博。患者心悸发作时无胸部窒闷性疼痛，心电图及动态心电图无ST-T动态改变，故暂不诊断为冠心病心绞痛，应进一步检查心肌酶等相关检查，以排除冠心病心绞痛。初步诊断：中医诊断：心悸证属心脾两虚型。西医诊断为：心律失常诊疗计划：1、内科二级护理、内科护理常规、低盐低脂饮食；2、嘱避风寒、畅情志、勿劳作、禁辛辣、油腻之品。3、尽快完善三大常规、生化全项、心电图等入院常规检查，及心悸酶、超声心动图等相关检查以协助诊断，指导治疗。首次病程记录格式4、给予加镁极化液以改善心肌代谢，稳定跨膜电位；给予美西律以抑制室性异位起搏点动作电位。5、给予养心血安心神中药汤剂口服，方选归脾汤加减，处方如下：

白术15g党参15g黄芪15g当归12g

甘草6g茯苓15g远志12g炒枣仁20g

木香10g龙眼肉12g生姜3片大枣5枚头煎加水400ml，煎30分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎相和，每日一剂，分两次饭后温服。

签名***

首次病程记录格式2-9

（书写格式与入院记录相同）入院诊断：中医诊断：心悸心脾两虚西医诊断：心律失常频发室性早搏

首次病程记录格式2-10（另起一行空二字格）诊疗计划：（另起一行空二字格）1、内科二级护理2、内科护理常规3、低盐低脂饮食4、避风寒、畅情志、勿劳作、禁辛辣、油腻之品。5、尽快完善各项相关检查，以助进一步诊疗。6、针对病人病情给予养心氏，以助益气养心之功。7、中药以益气养血安神定悸为大法，处方如下：白术15g党参15g黄芪15g当归12g

甘草6g茯苓15g远志12g炒枣仁20g

木香10g龙眼肉12g生姜3片大枣5枚头煎加水400ml，煎30分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎相和日一剂，分两次温服。

首次病程记录格式－医师签字医师签字使用正楷签字于首次病程记录末行后右下角。值班医师应在签名前注明。上级医师查房记录

上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，不能写“同意目前治疗及诊断”代替查房意见，对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。上级医师查房记录－格式

顶格书写年月日时分，按24小时制书写。如：2006—10—2020：30。时间后注明查房上级医师姓名及职称（年－月－日某某某主治医师查房）每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师签名左侧审签。格式：XXX/XXX。二级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。如果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房。二级医师查房应主要记录以下内容：（1）对住院医生的诊查行为进行复核。体现在病史、体征、各项检查遗漏的补充。（2）对住院医生的诊断与鉴别诊断进行分析判断，提出新见解及补充新内容，对诊疗计划进一步完善及补充。（3）对已明确诊断、治疗措施有效者，病情稳定可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。（4）对危重疑难病例诊断不清、治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进一步诊治。****、**、**、**某某某主治医师查房今日某某某主治医师查房，患者诉心悸，气短、乏力、睡眠多梦，纳差，小便调，查：血压100/60mmHg，神清，心率89次/分，可闻及期前收缩呈二联律及三联律，舌淡，苔薄黄，脉沉结。实验室检查：肾功能：尿酸181.30umol/L；血常规：红细胞3.810^12/L；血脂、红细胞沉降率、心肌酶均正常。某某某主治医师查房后指出：患者青年女性，已心慌为主要表现，结合舌脉象，中医诊断：心悸、证属心脾两虚型；依据患者症状、体征、病史、检查结果，西医诊断：心律失常，频发室性早搏。应进一步查心脏超声，查甲功及电解质，以进一步明确诊断，区分功能性及器质性室早。患者心率较快，西医抗心律失常应以β受体阻滞剂为主，中医治疗以养心定悸为法则，处方如下：白术15g党参15g黄芪15g当归12g

甘草6g茯苓15g远志12g炒枣仁20g

木香10g龙眼肉12g生姜3片大枣5枚3付水煎服自煎日1付某某某某某某三级医师首次查房记录副高以上职称医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。如无三级医师可由科主任代替。三级医师查房应体现该专业的医、教、研水平与病区管理水平。三级医师查房应主要记录以下内容（1）（1）对主治医师的诊疗行为进行复核与判定。体现在病史、体征、各项检查遗漏的补充。（2）对诊疗过程的相关项：诊断、鉴别诊断、治疗方法、疗效观察等提出新见解及补充新内容。三级医师查房应主要记录以下内容（2）（3）对已明确诊断、治疗措施有效者，肯定主治医师的诊断与治疗方案。可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。（4）对科内诊断不清、治疗不顺利或急危重、疑难病者、豫不定的问题，提出诊疗意见与处理办法。三级医师查房应主要记录以下内容（3）（5）要有教学意识并体现当前国内外医学发展的新水平。体现主任（三线）医师对国内外医学本专业知识了解，本科诊疗水平处于何等位置，为今后工作学习制定出方向。（6）对病区管理、诊疗质量等进行评定、分析等。上述要求不是对每病人都需要有如此记录，可突出一点。主任查房需体现该专业的医、教、研水平与病区管理水平。注意：上级医师查房记录必须体现对下级医师的指导作用，对病历中或诊疗过程中存在缺陷予以纠正。****、**、**、**某某主任医师查房今日某某主任医师查房，患者诉心悸较前减轻，仍感气短、乏力，睡眠多梦，纳差，二便调，查：血压100/60mmHg，心率86次/分，可闻及期前收缩，舌淡，苔薄黄，脉结。实验室检查：肾功能、血常规、电解质、甲功均正常。心电图：窦性心律，偶发室性早搏。心脏超声示各房室腔大小正常，EF85％，左心室假腱索。某某主任医师查房后指出：患者青年女性，既往体健，以心慌为主要表现，伴乏力，多梦，纳差，结合舌脉象，中医诊断明确：心悸、证属心脾两虚型。依据患者症状、体征、病史、检查结果，西医诊断：心律失常，频发室早。临床室早以功能性多见，根据患者化验及超声结果可初步排除冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱等器质性病变，考虑与左室假腱索有关，左心室假腱索为横过心室的异常条索，有文献显示没有器质性心脏病左室假腱索室早发生率为20％-40％。目前西医抗心律失常药仍以β受体阻滞剂为主，中医认为“心悸者皆属于虚与痰”“怔忡者血虚、怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动”，中医治疗以养心定悸为法则,寒温并用升清降浊，处方如下：白术15g党参15g黄芪15g当归12g

甘草6g茯苓15g远志12g炒枣仁20g

木香10g龙眼肉12g生姜3片大枣5枚3付水煎服自煎日1付某某某某某某日常病程记录

日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写格式，不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2006—10—2020：30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师在记录医师左侧审签。签名独占一行。格式：XXX/XXX。日常病程记录内容及要求（1）

要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。（1）症状、体征变化分析；记录中医诊治内容，汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间病情（症状、舌象、脉象、证候、方药等）变化作出分析，并体现理、法、方、药的一致性。（2）辅助检查结果及分析；（3）治疗措施及效果、医嘱的更改及原因；对草药处方的更改应有相应的症状和辨证理论依据；日常病程记录内容及要求（2）

（4）持续检查的指征或原因；医嘱更改及理由。（5）诊断完善；（6）上级医师的诊断和处理意见；（7）病情评估；（8）向家属交代病情及家属意见；注意：只要有医嘱（包括开具或停止）必须有病程记录日常病程记录内容及要求（3）

（9）对于有创诊疗操作必须在操作完成后即刻书写；内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、肾脏活检及各类插管等操作）如有创诊疗操作属于特殊检查、特殊治疗项目的，必须向患者或家属交代、签写知情同意书，同时病程记录中也应有扼要的记录。日常病程记录内容及要求（4）

（10）对于患者的贵重用药、特殊治疗或大型检查医嘱的下达或更改，应记录下达或更改的医师查房经过并说明理由；（11）对于经过会诊的患者，病程记录中应有请会诊原因、时间和被邀科室会诊意见，以及处理与结果的记载；（12）患者出院前一天，应有上级医师同意其出院的病程记录。（13）其他与患者病情及诊断治疗有关的事宜。抢救记录(1)抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录(2)患者或家属不同意进行抢救或拒绝抢救时，应当由患者近亲属签署“放弃抢救”或“拒绝抢救”字样并签名，医师在病程中有相应记录，不应按抢救计算。抢救记录可使用表格记录，如果使用病历记录表格书写，必须单用，且必须包括附件表格中的全部内容。抢救记录内容（1）（1）详细记录病情恶化的过程、时间及抢救时的症状。（2）按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的种类、具体用法、用量、给药途径、用药时间，以及人工呼吸、气管插管、体外心脏按压等。（3）记录上级医师及会诊医师意见等，并标明具体时间。抢救记录内容（2）（4）记录向患者家属等交代病情的谈话要点，必要时应当由对方签字。（5）参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、专业技术职务。（6）记录医师签名，主持抢救的上级医师审阅签名。

抢救分级（1）大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需要院内主任医师和院外专家参加的会诊。（2）中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，需要院内副主任医师和院外专家参加的会诊。（3）小抢救：本科副主任医师参加的抢救。****、**、**、**：**抢救记录

患者于今日15:30于休息状态突然出现心悸加重发作，伴胸闷、气短、大汗，无晕厥、黑蒙，查：血压BP90/60mmHg，心率165次/分，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，腹软，双下肢无水肿。急查心电图：室性心动过速，心室率165次/分。诊断为心律失常室性心动过速，急给予吸氧、持续心电监测、建立静脉液路、向患者家属交代病情：患者病情危重，有发生室颤甚至猝死可能，家属表示理解并表示积极配合治疗（患者家属知情通知书及签字另纸附后）。于15：40在心电监测下给予利多卡因100mg静脉注射，3分钟注射完毕，于15：45终止室性心动过速，继给予5%葡萄糖500ml+利多卡因1500mg静脉点滴，10滴/分钟，维持静点，心电监测显示：窦性心律，心率82次/分，偶发室性早搏；血压110/70mmHg，抢救成功。参加抢救人员：某某某主任医师、某某某副主任医师、某某某主治医师、某某住院医师、某某某实习医师、某某某主管护师、某某护师、某某某实习护士。