工程支付申请_第1页
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工程支付申请工程名称: 编号:致:（工程造价咨询人（如有）全称）我方于至期间已完成了工作，根据施工合同条款的规定，现申请支付本期的工程款额为（大写）（小写），请予以复核和确认，并在支付证书签发后按合同规定时间内支付。具体细目如下：序号名称金额（元）备注1累计已完工程价款2累计已实际支付的工程价款3本期间已完工程价款4本期间完成的零星工作项目价款5本期间应支付的预留金价款6本期间应支付的工程变更价款根据第66条7本期间应支付的安全防护、文明施工措施费根据第68条至第76条8物价和后继法律法规的调整价款根据第79条9本期间应扣除的误期赔偿费根据第80条10本期间应扣回的预付款根据第84条11本期间应扣留的质量保证金12本期间应支付或扣回（留）的其他款项本期间应支付的工程价款附：1.有关证明资料；2.计算过程及说明。承包人（章）承包人代表日期说明：本表一式五份，由承包人

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