(精)中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：瘤

（精）中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：瘤瘤是瘀血、痰滞、蚀气停留于人体组织之中而产生的赘生物。其临床特点是：局限性肿块，多数生于体表，发展缓慢，一般没有自;觉症状，长期不易消散。瘤的名目很多，《灵枢》中有筋瘤、肠瘤、脊瘤、肉瘤等。其中内脏肿瘤，后世文献多归属于症瘕范畴。生于体表的外科肿瘤， 《医宗金鉴·外科心法要诀》分为六种，即：气瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤。西医一般称良性肿瘤为“瘤”，故本病相当于西医的部分体表良性肿瘤，但中医所称的骨瘤则包括有良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤。[病因病机]瘤的发生原因，薛己认为：“夫瘤者留也，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违。”说明瘤是内脏功能失调而引起的一种疾病。气瘤是肺的功能异常，气机郁结 ;血瘤是心的功能异常，血络纵横丛集 ;肉瘤是脾的功能异常，痰聚肉里 ;筋瘤是肝的功能异常，筋脉曲张 ;骨瘤是肾的功能异常，骨络瘀阻。因此，瘤的发生由脏腑功能失调，气血逆乱，从而导致瘀血、浊气、痰凝留着聚结而成。[检查方法]瘤的检查，首先要尽量暴露病变所在部位，观察肿块的位置、数目、形态、皮肤表面的变化。再用右手食、中指平揿肿块，扪触肿块的大小、质地、活动度、有无压痛、肿块与皮肤是否有粘连，或与骨骼的关系等。同时结合病史，进行综合分析，必要时摄 X线片，配合B型超声检查或进行针吸细胞学检查，直至切取活体组织进行病理切片检查，以获得正确诊断。[治疗]瘤的治疗，原则上是以手术切除为主，特别是当肿瘤在短期内明显增大，或有癌变危险时，更应及时手术。但对多发性及某些生长在不便于施行手术部位的肿瘤，可运用中药治疗。内服药应坚持辨证论治的原则，按《外科正宗》所归纳，主要有行气散结、破瘀消肿、化痰软坚3大法则。外治法除手术外还有腐蚀、硬化剂注射、冷冻等方法。[结语]中医的瘤相当于西医的部分体表良性肿瘤 (也包括骨的恶性肿瘤)。其特点是：局限性肿块，多数生于体表，发展缓慢，一般无自觉症状，长期不易消散。瘤的分类很多，但本章所论之瘤仅指气瘤、血瘤、肉瘤、筋瘤、骨瘤、脂瘤，均为临床常见者。本病主要是由于脏腑功能失调，气血逆乱，以致瘀血、浊气、痰凝留着而成。治疗原则是以手术切除为主，某些多发性及某些不便于施行手术部位的肿瘤，可予中药内服，主要有行气散结、破瘀消肿、化痰软坚 3大法。第一节 气瘤气瘤是以皮肤间发生单个或多个柔软肿核，按之凹陷，放手凸起，状若有气，皮色如常或有褐色斑为主要表现的肿瘤性疾病：《外科枢要·论瘤赘》云：“⋯⋯其自皮肤肿起，按之浮软，名曰气瘤。”相当于西医的多发性神经纤维瘤。[病因病机]肺主气，主一身之表，由于元气不足，肺气失于宣和，以致气滞痰凝，营卫不和，痰气凝聚肌表，积久成形，发为气瘤。[诊断]气瘤是一种具有家族遗传倾向的先天性疾病。 常在青春期开始发生，有的在儿童期或出生时就被发现。亦常伴有某种发育上的缺陷。好发于躯干部，亦常见于面部及四肢。瘤自皮肤肿起，生长缓慢，为多发性，数目可从数个至千余个不等，大小差异很大，从米粒大至拳头大，质地或硬或软，但多数质软，用手指压之凹陷，去除压力后即能弹起。部分头颈及四肢部的多发性气瘤可见局部皮肤、 皮肤下组织水肿，过度增生、增厚、发硬而失去弹性。瘤的皮色不变，有的或带淡红色。另一种为先发生大小不一的褐色斑片，而后再发生赘瘤，色素斑和赘瘤可在同一部位，也可在不同部位同时发生。[鉴别诊断]一、肉瘤部分肿块生于皮下，质软，类似气瘤，但多数呈分叶状，无压缩性，且不能将其挤入皮下。二、血瘤肿物柔软，境界不清，触之如海绵状，或肿块表面色泽鲜红或紫暗，加压时不能褪色。[辨证论治]痰气凝结气瘤多发生于躯干部， 也常见于面部及四肢，瘤大小数目不一，质地柔软而有弹性，生长缓慢，皮色不变，无疼痛感。辨证分析：肺失宣降，腠理不密，外邪所搏，气聚痰凝，留于肌肤而致气瘤;气虽郁结但无瘀血，故皮色不变，不坚不痛。治法：通气宣肺，化痰开结。方药：通气散坚丸。[其他疗法]气瘤多为多发性良性肿瘤，可不施行手术。若顶大蒂小者，可用双套结结扎治疗;若气瘤发于面部，有损面容，或发生于肢体，妨碍肢体活动时，或某些气瘤有恶变趋势，可行手术治疗。[预防与调摄]调情志，保持心情舒畅，避免过度忧郁。注意休息，避免过度劳累：[结语]气瘤相当于西医的多发性神经纤维瘤。 其特点是：皮肤间发生单个或多个柔软肿核，按之凹陷，放手已起，状若有气，皮色如常或有褐色斑。应与肉瘤、血瘤相鉴别。内治直通气宣肺、化痰开结，方用通气散坚丸。一般不必外治。第二节 血瘤血瘤是以出生时或出生后不久， 皮肤上发生肿块，色红而内含血丝，破皮则血流难止为主要表现的肿瘤性疾病。 《类证治裁》云：“血瘤自血脉肿起，久而现赤缕或皮色赤。”相当于西医的海绵状血管瘤。[病因病机]由于心火妄动，逼血人络，血热妄行，脉络扩张，气血纵横，结聚成形，显露于肌肤而成。[诊断]血瘤可发生于身体任何部位，但以四肢、躯干、面颈部多见。常在出生后即发现，随着年龄增长而长大，长到某种程度后，可停止进展。瘤体外观呈暗红色或紫蓝色，亦可为正常皮色，小如豆粒，大如拳头，质地柔软，状如海绵，压之可缩小，肢体活动时胀大。血瘤可并发出血、感染和溃烂。婴儿患者有的可在数年内自行消退。[鉴别诊断]血痣大小不一，手指压迫其上，色泽和大小无明显变化。[辨证论治]内治法(一)心火妄动瘤体呈半球形或扁平隆起，边界清楚，质软色红，指压褪色，放手后又恢复到原来状态。辨证分析：心火妄动，逼血人络，血热妄行，致气血纵横，脉络交错，结聚成形，故成本病，质软色红。治法：凉血活血，抑火滋阴。方药：芩连二母丸。(二)气血瘀滞瘤色紫红或暗红，呈斑片状或隆起，甚或呈结节状、疣状。辨证分析：血运失常，气血纵横，脉络交错，气滞血瘀，凝聚成形，故瘤色紫红或暗红，呈结节状或疣状隆起。治法：行气活血，化瘀通络。方药：桃红四物汤。[其他疗法]一、压迫法长期把棉花垫直接放在血瘤表面， 并以胶布及绷带加压固定。二、注射疗法把消痔灵注射液与 1%普鲁卡因，按1：1混合，用细长针头插入瘤体内，缓慢注入，以致整个瘤体高起为止。每次用药液3—6mL。隔l周可反复注射。若瘤体尚未发硬萎缩，则消痔灵注射液与1%普鲁卡因的比例可增至2：1，按前法注射。三、冷冻疗法可采用液氮冷冻治疗，有较好效果。四、手术治疗瘤体较大而局限者，经充分准备，可行手术切除。[预防与调摄]隆起于皮面的血瘤，要注意保护皮肤，避免局部擦伤。[结语]血瘤相当于西医的海绵状血管瘤。其特点是：出生时或出生后不久，皮肤上发生肿块，色红而内含血丝，破皮则血流难止。应与血痣相鉴别。心火妄动证，治宜凉血活血、抑火滋阴，方用芩连二母丸;气血瘀滞证，治宜行气活血、化瘀通络，方用桃红四物汤。局部可用消痔灵注射液注射;瘤体较大而局限者，可行手术治疗。第三节 筋瘤筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”筋瘤好发于下肢，相当于西医下肢静脉曲张交错所形成的静脉团块。[病因病机]由于长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，筋脉纵横，血壅于下，结成筋瘤 ;或骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤 ;或因外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道而成。[诊断]好发于长久站立工作者或怀孕的妇女，多见于下肢的两小腿。早期感觉患肢酸胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。患肢静脉逐渐怒张，小腿静脉盘曲如条索状， ;色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压，可缩小，但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。有的在肿胀处发生红肿、灼热、压痛等症状，经治疗后则条索状肿胀较为坚韧。 瘤体如被碰破，流出大量瘀血，经压迫或结扎后方能止血。病程久者，皮肤萎缩，颜色褐黑，易伴发湿疮和臁疮(慢性溃疡)。[鉴别诊断]血瘤常在出生后即被发现，随年龄增长而长大。瘤体小如豆粒，大如拳头，正常皮色，或呈暗红或紫蓝色，形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。而筋瘤则由管径较粗的静脉曲张而形成， 瘤体沿主干静脉走向而迂曲，状如蚯蚓。[辨证论治]内治法(一)劳倦伤气久站久行或劳累时瘤体增大，卞坠不适感加重 ;常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸 ;舌淡，苔薄白，脉细缓无力。辨证分析：久站久行或劳累过度，劳倦伤气，气血流行不畅，筋脉纵横，血壅于下，故久站久行、劳累时瘤体增大，下坠不适感加重;劳倦伤气;气虚下陷，故伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸 ;;舌淡、苔薄白、脉细缓无力均为中气不足之象。治法：补中益气;活血舒筋。方药：补中益气汤加减。(二)寒湿凝筋瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀 ;伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清长;舌淡暗，苔白腻，脉弦细。辨证分析：寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀成瘤，故瘤色紫暗，喜暖;寒凝筋脉，经脉不通，四肢失于温养，故形寒肢冷 ;口淡不渴，小便清长为有寒之象;舌淡暗、苔白腻、脉弦细为内有寒湿之征。治法：暖肝散寒，益气通脉。方药：暧肝煎合当归四逆汤加减。(三)外伤瘀滞青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛;舌有瘀点，脉细涩。辨证分析：外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道，故青筋盘曲，状如蚯蚓，色青紫;筋脉阻滞，不通则痛，故患肢肿胀疼痛;舌有瘀点、脉细涩为有瘀之象。治法：活血化瘀，和营消肿。方药：活血散瘀汤加减。[其他疗法]一、患肢用弹力绷带包扎，长期使用有时能使瘤体缩小或停止发展。并发湿疮、臁疮者，参考有关章节治疗。二、手术治疗这是治疗筋瘤的根本办法。凡是有症状的筋瘤，无手术禁忌症者都应手术治疗，可行大隐静脉高位结扎和曲张静脉剥离术。[预防与调摄]长期站立工作或分娩后，适当加强下肢锻炼，配合按摩等以促进气血流通，改善症状。患筋瘤者经常用弹力护套或绷带外裹，防止外伤;并发湿疮者;积极治疗，避免搔抓感染。[结语]筋瘤相当于西医的下肢静脉曲张。其特点是：筋脉色紫，盘曲突起如蚯蚓状，形成团块，伴有患肢酸胀不适，病久可伴发湿疮、臁疮。应与血瘤相鉴别。劳倦伤气证，治宜补中益气、活 ;血舒筋，方用补中益气汤加减;寒湿凝筋证，治宜暖肝散寒、益气通脉，方用暖肝煎合当归四逆汤加减;外伤瘀滞证，治宜活血化瘀、和营消肿，方用活血散瘀汤加减。手术是治疗本病的根本办法， 凡有症状而无手术禁忌症者均应手术治疗。第四节 肉瘤肉瘤是以皮下肉中生肿块，大如桃、拳，按之稍软，皮色不变，无痛为主要表现的肿瘤性疾病。 {外科正宗》云：“肉瘤者，软若绵，肿似馒，皮色不变，不紧不宽。”显然，它不同于西医的。肉瘤，(骨与软组织恶性肿瘤)，而相当于脂肪瘤。为最常见的良牲肿瘤。[病因病机]脾主肌肉，由于思虑过度或饮食劳倦伤脾，脾气不行，津液聚而为痰，痰气郁结而成肉瘤。[诊断]常见于成年人，好发于肩、颈、背、肩胛间、臀部、前臂等处。肿块多为单个，少数病人为多发，大小不一，呈扁平团块状，或分叶状，瘤体质地柔软似棉，外观肿形似馒，用力可以压扁，推之可以移动，与皮肤无粘连，瘤体表面皮肤如常，亦无疼痛。生长缓慢，长到一定程度后可自行停止生长而固定不变。另有一种多发性肉瘤，常发生于四肢、胸或腹部皮下，呈多个圆形或卵圆形结节，质地较一般肉瘤略硬，压之有轻度疼痛。[辨证论治]一、内治法湿痰凝结肿块多为单个，少数为多发性，大小不一，瘤体柔软如棉，推之可移动，皮色不变，生长缓慢。辨证分析：脾失健运，饮食人胃不能生化津液，湿痰内生， ;气郁凝结而为瘤;有气郁而无血瘀，故瘤体柔软如棉，推之可移，皮色不变。治法：健脾祛湿，化痰散结。方药：二陈汤加减。二、外治法用阳和解凝膏掺黑退消外贴。[其他疗法]手术治疗对单发肉瘤，小的可以不处理，但有明显增大趋势，或伴有疼痛，或瘤体较大者，宜行手术切除。[结语]肉瘤相当于西医的脂肪瘤。其特点是：皮下肉中生肿块，大如桃、拳，按之稍软，皮色不变，无痛。多因湿痰凝结所致，治宜健脾祛湿、化痰散结，方用二陈汤加减。瘤体较大者，宜手术切除。第五节 脂瘤脂瘤是以皮肤间出现圆形质软的肿块， 溃破后可见粉渣样物溢出为主要表现的肿瘤性疾病。又称粉瘤。《外科真诠·瘿瘤》云：“先用线针于瘤头上针一分深。用手捻之，若是白浆便是粉瘤。”相当于西医的皮脂腺囊肿。[病因病机]由于腠理津液滞聚，湿痰凝结所致。[诊断]好发于头面部、胸背部、臀部等处。肿块位于皮肤浅层内，呈半球状隆起，小者如豆粒，大者如柑橘，边界清楚，质地坚实，或有囊性感，张力较大，与皮肤粘连，不易分开，可以推动。在肿块表面皮肤常可见针头大开口，略带黑色，挤之有白色分泌物溢出，且有臭气。肿块生长缓慢，一般无自觉症状。但继发感染时则红、肿、热、痛，甚或形成脓肿，破溃后可自愈或形成瘘管。[鉴别诊断]肉瘤瘤为单个或多个，瘤体大小不一，质地柔软如棉，按之可以压扁，推之可以移动，与皮下无粘连，无囊性感，张力较小，表面无黑色小孔。[辨证论治]一、内治法一般不需内治。二、外治法对已染毒但未酿脓的脂瘤，可用金黄膏或玉露膏外敷。已形成脓肿时，应切开引流，清除皮脂和脓液，再用棉球蘸少量升丹或七三丹或稀释后的白降丹塞入腔内， 化去包囊，待囊壁蚀尽后再用生肌药收口，愈合后不易复发。[其他疗法]手术治疗最有效、最简单的方法是将脂瘤完整切除。[预防与调摄]平素避免摩擦挤压脂瘤，否则易染毒化脓。巳染毒的脂瘤患者，忌食辛辣刺激之品。[结语]脂瘤相当于皮脂腺囊肿。其特点是：皮肤间出现圆形质软的肿块，溃破后可见粉渣样物溢出。一般不需内治，而最有效、最简单的治疗方法是将脂瘤完整切除。第六节 骨瘤骨瘤是以肿块坚硬如石，紧贴于骨，推之不移为主要表现的肿瘤性疾病：《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“形色紫黑，坚硬如石，疙瘩叠起，推之不移，昂昂坚贴于骨者，名骨瘤。”相当于西医的骨良性肿瘤、恶性肿瘤。[病因病机]由于恣欲伤肾，虚火内亢，肾火长期郁遏，肾所主之骨气血阻滞而不畅，瘀积而成;或由先天不足，骨骼空虚，偶有所伤，局部骨骼气血长期瘀结所致。[诊断]骨瘤的肿块，坚硬或韧硬，境界清楚，基底部与骨粘连而推之不移。一、良性骨瘤瘤体发展缓慢，到一定年龄多能停止生长，一般无自觉症状。若肿块过大者，则出现畸型，或压迫邻近组织、器官，产生相应的症状。但无远处转移。二、恶性肿瘤瘤体增大迅速，甚至形成