2022年医学专题-第五章-胸部及肺部检查

课时安排：6节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：

◆训练掌握胸肺部视、触、叩诊检查

熟悉：

◆熟悉胸肺部视、触、叩的病理体征

了解:

◆了解胸部体表(tǐbiǎo)标志

第一页，共一百二十六页。教学重点与教学难点

◆重点：语颤的检查方法与正常分布间接叩诊方法，异常叩诊音及临床意义

◆难点：间接叩诊的正确方法异常叩诊音的临床意义

教学方法:课堂(kètáng)讲授法教学手段:◆多媒体教学第二页，共一百二十六页。胸部的体格检查

长沙(chánɡshā)医学院内科教研室

第三页，共一百二十六页。第五章

胸部(xiōnɡbù)检查胸部是指颈部以下和腹部以上(yǐshàng)的区域。一般是传统的物理方法，按视、触、叩、听诊训序进行。先检查前胸，再检查后胸，后检查背部。第四页，共一百二十六页。第一节胸部(xiōnɡbù)的体表标志第五页，共一百二十六页。体表标志四角(sìjiǎo)

四窝三区七线第六页，共一百二十六页。胸骨角

1.气管(qìguǎn)分叉

2.主动脉弓和第四胸椎的水平

3.与第二肋软骨相接

4.计算肋骨的重要标志

四角第七页，共一百二十六页。

1.成人为直角

70-110°2.矮胖(ǎipànɡ)-钝角

3.瘦高-锐角

4.横膈的穹隆部腹上角四角第八页，共一百二十六页。1.平第七/八肋骨水平2.第七肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3.作为(zuòwéi)后肋骨计算标志肩胛(jiānjiǎ)下角四角第九页，共一百二十六页。计算(jìsuàn)胸椎的标志第七颈椎(jǐngzhuī)棘突四角第十页，共一百二十六页。

患者低头时自上而下最为向后凸起的一个(yīɡè)颈椎棘突，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。第十一页，共一百二十六页。腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部胸骨上窝-气管居中锁骨(suǒgǔ)上窝（左右）-相当于双肺尖部上部锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部四陷窝第十二页，共一百二十六页。1.

肩胛上区（左右）：肩胛岗以上(yǐshàng)的区域，上叶肺尖的下部2.

肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域3.

肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域三区第十三页，共一百二十六页。

1.前正中线

2.锁骨(suǒgǔ)中线（左右）七线第十四页，共一百二十六页。3.腋前线(qiánxiàn)（左右）4.腋中线（左右）5.腋后线（左右）七线第十五页，共一百二十六页。6.后正中线(zhōngxiàn)7.肩胛线七线第十六页，共一百二十六页。肋骨(lèigǔ)12对，1-7分别与胸骨(xiōnggǔ)相连8-10肋骨与三个联合到一起(yīqǐ)后与肋骨相连11-12肋骨----浮肋肋间隙：第十七页，共一百二十六页。四、肺和胸膜(xiōngmó)的界限平胸骨角即第四、五胸椎水平(shuǐpíng)处，分为左右主支气管第十八页，共一百二十六页。自胸锁关节(guānjié)下行右侧(yòucè)几乎垂直下行至第六肋骨(lèigǔ)处转折向右第四肋软骨处向左达第四肋骨处沿第四-六肋骨前面下行肺内侧界第十九页，共一百二十六页。叶间隙(jiànxì)：叶与叶之间由脏层胸膜分开

斜裂：后起(hòuqǐ)第三胸椎

腋后线第四肋骨相交

至于第六肋骨与软骨相交处水平裂：起于液后线第四肋骨，至于(zhìyú)第3肋间隙胸骨右缘

第二十页，共一百二十六页。第二节胸壁、胸廓(xiōngkuò)和乳房第二十一页，共一百二十六页。一、胸壁

检查胸壁时，除了一般状态所应注意的如营养、皮肤、脂肪、淋巴结和骨骼发育等情况外，我们应着重(zhuózhòng)检查以下内容：

1.静脉2.皮下气肿3.胸壁压痛第二十二页，共一百二十六页。（一）静脉

正常的胸壁无明显可见静脉

上腔静脉阻塞(zǔsè)------血流方向自上而下

下腔静脉阻塞-------血流方向自下而上一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。第二十三页，共一百二十六页。上腔静脉(jìngmài)阻塞第二十四页，共一百二十六页。（二）皮下气肿

胸部皮下组织有气体积存时称为(chēnɡwéi)皮下气肿。

病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气杆菌感染。

第二十五页，共一百二十六页。特点

触诊用手按压皮下气肿部位(bùwèi)，可有握雪感或捻发感。

听诊用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。第二十六页，共一百二十六页。（三）胸壁压痛(yātòng)

1、病因：多见于肋间神经炎肋软骨炎及肋骨骨折白血病

第二十七页，共一百二十六页。2、鉴别：

胸壁压痛应与气胸时的胸部刺痛相鉴别，气胸时，当患者(huànzhě)作深吸气时，可有定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼气时减轻，严重时可伴有呼吸困难。第二十八页，共一百二十六页。不完全(wánquán)对称前后径小于左右径比率1：1.5

正常胸廓

(NormalShape)

二、胸廓(xiōngkuò)第二十九页，共一百二十六页。

胸廓前后径明显小于左右(zuǒyòu)径瘦长体型者

扁平胸

Flatchest第三十页，共一百二十六页。(BarrelChest)

胸廓前后径加大

与左右径比为1:1

肋骨平行(píngxíng)走行

肋间隙增宽

COPD

桶状胸第三十一页，共一百二十六页。Lateralcurvatureofspine脊柱(jǐzhù)侧弯第三十二页，共一百二十六页。

异常(yìcháng)前后径

AbnormalAPdiameter

脊柱后凸

Spineposteriorlydeviate

Kyphosis

驼背第三十三页，共一百二十六页。Pigeonchest

胸廓(xiōngkuò)前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷鸡胸第三十四页，共一百二十六页。Funnelchest胸骨剑突下明显(míngxiǎn)凹陷漏斗胸第三十五页，共一百二十六页。各类体格畸形第三十六页，共一百二十六页。三、乳房

正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线(zhōngxiàn)第4肋间，

女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。

第三十七页，共一百二十六页。

检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人(bìngrén)采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。第三十八页，共一百二十六页。（一）视诊

1、对称与否：

2、皮肤情况：（1）发红:炎症或癌性淋巴管炎。（2）溃疡:乳腺癌及胸壁结核。（3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为(chēnɡwéi)桔皮征:乳腺癌的特殊体征。第三十九页，共一百二十六页。3、乳头：

（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。（2）乳头出现分泌物：常提示乳腺(rǔxiàn)导管病变。第四十页，共一百二十六页。（二）触诊

检查(jiǎnchá)先由健侧开始，后检查(jiǎnchá)患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。

第四十一页，共一百二十六页。小结胸部的体表标志:四角、四窝、三区、七线。常见的异常(yìcháng)胸廓：扁平胸、桶状胸、漏斗胸、鸡胸。乳房皮肤呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征，常为乳腺癌的特殊体征。第四十二页，共一百二十六页。从五个备选答案中选出一个最佳答案，每个答案可选多次

A扁平胸B鸡胸C桶状胸

D胸廓(xiōngkuò)单侧膨隆

E胸廓单侧凹陷

1、气胸患者

2、肺气肿患者

3、佝偻病患者

4、慢性消耗患者第四十三页，共一百二十六页。胸廓单侧或局限性凹陷可见于：

A肺实变

B肺不张

C肺纤维化

D广泛(guǎngfàn)胸膜粘连

E上呼吸道梗阻第四十四页，共一百二十六页。第三节肺和胸膜(xiōngmó)的检查第四十五页，共一百二十六页。视诊第四十六页，共一百二十六页。

视诊内容(nèiróng)（一）呼吸运动(yùndòng)（二）呼吸频率（三）呼吸节律第四十七页，共一百二十六页。（一）呼吸(hūxī)运动正常在静息状态下呼吸运动稳定而有节律呼吸运动是由于呼吸肌收缩舒张引起(yǐnqǐ)的胸廓扩大和缩小第四十八页，共一百二十六页。正常男性和儿童的呼吸(hūxī)以膈肌运动为主——腹式呼吸

女性的呼吸以肋间肌运动为主——胸式呼吸胸腹矛盾呼吸：吸气相胸廓扩张伴有腹壁塌陷，见于膈肌麻痹或疲劳时第四十九页，共一百二十六页。第五十页，共一百二十六页。影响(yǐngxiǎng)呼吸运动的因素(1)某些(mǒuxiē)高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。第五十一页，共一百二十六页。影响呼吸运动(yùndòng)的因素(2)代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿性排出CO2，使呼吸变深变快。肺的牵张反射可改变呼吸节律(jiélǜ)，如肺炎或肺充血，使呼吸变浅和快。第五十二页，共一百二十六页。呼吸困难(hūxīkùnnán)(dyspnea)吸气性呼吸困难(inspiratorydyspnea)——“三凹征”：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷(āoxiàn)，吸气时间延长，常见于气管阻塞，如气管异物等。第五十三页，共一百二十六页。呼气性呼吸困难(expiratorydyspnea)：下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，肋间隙膨隆，呼气时间(shíjiān)延长，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。

第五十四页，共一百二十六页。12-20次/分，R：P为1：4T↑1℃，R增加(zēngjiā)4次/分（二）呼吸(hūxī)频率第五十五页，共一百二十六页。

呼吸增快

>24次/分见于发热(fārè)、贫血、甲亢、心衰等呼吸过缓

<12次/分见于镇静剂过量，颅内压升高等异常(yìcháng)第五十六页，共一百二十六页。变浅-呼吸(hūxī)中枢抑制呼吸肌麻痹

呼吸(hūxī)深度第五十七页，共一百二十六页。（1）生理(shēnglǐ)：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、

糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul呼吸变深第五十八页，共一百二十六页。

呼>吸，呼/吸2：1（三）节律第五十九页，共一百二十六页。特点：呼吸运动(yùndòng)呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢→深快→浅慢→停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒潮式呼吸(hūxī)：陈施式呼吸(hūxī)Cheyne-stokes第六十页，共一百二十六页。特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低(jiàngdī)常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸(hūxī)：Biots呼吸第六十一页，共一百二十六页。正常呼吸节律中插入(chārù)一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息(tànxī)样呼吸第六十二页，共一百二十六页。触诊第六十三页，共一百二十六页。气管位置(wèizhi)胸廓扩张度语颤胸膜摩擦感

触诊(chùzhěn)内容第六十四页，共一百二十六页。两手(liǎnɡshǒu)置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突前胸廓(xiōngkuò)扩张度Thoracicexpansion第六十五页，共一百二十六页。两手置背部(bèibù)约第十肋水平拇指与中线平行后胸廓(xiōngkuò)扩张度第六十六页，共一百二十六页。方法(fāngfǎ)：1.手掌腹侧

2.手掌尺侧语颤Tactlefremitus第六十七页，共一百二十六页。顺序上下内外语颤第六十八页，共一百二十六页。机制：声带振动产生声波→气管(qìguǎn)

→支气管→肺泡→胸壁正常：成>儿，瘦>胖

右上>左上，右胸下>上语颤第六十九页，共一百二十六页。语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。

2.肺内浅在大空洞(kōngdòng)如肺结核、肺脓肿。语颤↓：1.肺不张

2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:

肺气肿，哮喘

3.胸膜增厚、粘连

4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化第七十页，共一百二十六页。机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生(fāshēng)摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感第七十一页，共一百二十六页。第七十二页，共一百二十六页。叩诊第七十三页，共一百二十六页。叩诊(kòuzhěn)音肺界肺底活动度

叩诊第七十四页，共一百二十六页。直接叩诊：拳头指掌、手指(shǒuzhǐ)并拢以指尖叩诊手法第七十五页，共一百二十六页。叩诊板：中指(zhōngzhǐ)第一、二指关节叩诊锤：中指指端间接(jiànjiē)叩诊第七十六页，共一百二十六页。

上下内外顺序第七十七页，共一百二十六页。

清音浊音(zhuóyīn)实音过清音鼓音叩诊音分类第七十八页，共一百二十六页。清音（Resonance）：

Lung实音(shíyīn)（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩诊音分布(fēnbù)-前胸第七十九页，共一百二十六页。清音(qīngyīn)（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常(zhèngcháng)叩诊音分布-背部第八十页，共一百二十六页。特点：

呈中低音调(yīndiào)，具有良好的持久性

上>下，右上>左上清音第八十一页，共一百二十六页。特点:

叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核(jiéhé)、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等

2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿

3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音第八十二页，共一百二十六页。

浊音的极端(jíduān)表现胸腔积液实音第八十三页，共一百二十六页。空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮(xiǎngliàng)病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓音第八十四页，共一百二十六页。

较清音音调为低，有较深的回响，声音相对(xiāngduì)较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响

见于肺气肿过清音第八十五页，共一百二十六页。肺底活动度第八十六页，共一百二十六页。

测量(cèliáng)记号之间的距离

正常值：6-8(3-5)cm肺底活动度第八十七页，共一百二十六页。双侧下降见于：

见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等一侧下降见于：

胸膜病变-积液、积气、粘连(zhānlián)肺组织病变-肺不张、肺部炎症膈肌麻痹、肌无力肝脓肿、膈下脓肿肺底活动度异常(yìcháng)第八十八页，共一百二十六页。听诊第八十九页，共一百二十六页。呼吸音啰音语音(yǔyīn)共振胸膜摩擦音

听诊内容第九十页，共一百二十六页。Right听诊部位及方法第九十一页，共一百二十六页。支气管呼吸(hūxī)音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音正常呼吸音第九十二页，共一百二十六页。

支气管呼吸音：

气管(qìguǎn)处

支气管肺泡呼吸音：

主支气管处

肺泡呼吸音：

小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常(zhèngcháng)呼吸音的分布第九十三页，共一百二十六页。后部(hòubù)

支气管呼吸音：

气管处

支气管肺泡(fèipào)呼吸音：

主支气管处

肺泡呼吸音：

小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸(hūxī)音的分布第九十四页，共一百二十六页。细支气管及肺泡产生的柔和吹风样的Fu-Fu声吸气时音响较强，音调(yīndiào)较高，时相较长呼气时音调(yīndiào)较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音第九十五页，共一百二十六页。产生机制及原因：

进入肺泡的空气流量减少或流速减慢肺泡呼吸音传导障碍影响胸廓(xiōngkuò)或肺的扩张通气动力不足通气阻力增加

肺泡呼吸音减弱(jiǎnruò)或消失

第九十六页，共一百二十六页。机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时缺氧(quēyǎnɡ)时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等酸中毒肺泡呼吸音增强第九十七页，共一百二十六页。

胸水气胸(qìxiōnɡ)一侧肺泡(fèipào)呼吸音减弱或消失第九十八页，共一百二十六页。吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音(shēngyīn)。“哈！”呼气音调高，响些，比吸气相长。正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。病理性：肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔支气管呼吸(hūxī)音第九十九页，共一百二十六页。支气管肺泡(fèipào)呼吸音（混合性）呼气相与吸气相时间相等，音调相同正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平肺尖部病理：肺组织实变区域较小且与正常(zhèngcháng)肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期第一百页，共一百二十六页。定义:呼吸音以外(yǐwài)的附加音分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles,Rale)

啰音第一百零一页，共一百二十六页。机制:

气管、支气管或细支气管狭窄(xiázhǎi)或部分阻塞干啰音(哮鸣音)第一百零二页，共一百二十六页。持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高吸气及呼气(hūqì)均可闻及，尤以呼气(hūqì)时明显部位不固定，易变性干啰音特点第一百零三页，共一百二十六页。

哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)

音调(yīndiào)高低性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管干啰音的分类第一百零四页，共一百二十六页。双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘(xiàochuǎn)心源性哮喘

局限性:支气管内膜结核肿瘤临床意义第一百零五页，共一百二十六页。机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂(pòliè)而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿罗音第一百零六页，共一百二十六页。断续而短暂，一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位比较固定和局限大中小水泡音可同时(tóngshí)存在咳嗽或排痰后可减轻或消失湿啰音的特点第一百零七页，共一百二十六页。按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少(duōshǎo)分为:捻发音细湿啰音中湿啰音粗湿啰音湿啰音的分类第一百零八页，共一百二十六页。大水泡音

产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死(bīnsǐ)的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等第一百零九页，共一百二十六页。中水泡音发生于中等(zhōngděng)大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎第一百一十页，共一百二十六页。小水泡音

发生(fāshēng)在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎第一百一十一页，共一百二十六页。捻发音极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音特征:音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失生理性：老年人，长期(chángqī)卧床的病人病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎第一百一十二页，共一百二十六页。

细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气(chōnɡqì)而产生的声音捻发音的机制第一百一十三页，共一百二十六页。满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿鸣--局部病变、结核、支扩，高调(gāodiào)提示空洞存在小湿鸣音--支气管炎或细支气管炎湿罗音的临床意义

第一百一十四页，共一百二十六页。机制：嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上病理：

1.语音传导↑--肺内有实变或空洞

2.语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变(bìngbiàn)、肺气肿等疾病