上海市BSL-1、BSL-2病原微生物实验室备案登记表

范本（仅供参考）上海市BSL-1、BSL-2病原微生物实验室备案登记表编号单位名称上海市嘉定区***社区卫生服务中心地址上海市嘉定区嘉定镇***路***号邮政编码2018**联系电话12345678法定代表人（负责人）张**杨**实验室建设情况：丁新建□改建□扩建□已建上级主管单位申请备案范围［请在□内划”M”］：DBSL-1实验室名称：VBSL-2实验室名称：门诊部**实验室提供资料［请在□内划”/”］：V备案登记表V设立单位法人资格证明资料（复印件）V实验室平面布局图V实验室从事涉及病原微生物检验的项目VBSL-2实验室基本情况一览表（BSL-2提供）V承诺书其他需要说明的问题：保证书在本备案申请表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的所有材料是完整的、准确的、真实的、合法的。若有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。实验室设立单位（公章）法定代表人（负责人）签字：张**200*年**月**日

申请人：杨**申请日期：200*年**月**日实验室涉及病原微生物检验项目涉及病原微生物名称实验项目研究该病原微生物使用的主要操作方法和步骤平均每天检测量（份）血常规方法：仪器法步骤：1、采样2、血液分析仪检测3、异常人工镜检测复合5尿常规方法：仪器法步骤：1、留样2、尿液分析仪检测尿十项6类常规方法：直接涂片镜检步骤：取洁净玻片加等渗盐水1-2,选择粪便不正常部分或挑取不冋部位的粪便做直接涂片检查3乙肝病毒二对半方法：EIA快速法。步骤：按各单位实际操作步骤详细填写2BSL-2实验室基本情况一览表实验室名称上海市嘉定区**社区卫生服务中心门诊部***实验室实验室地址上海市嘉定区***路***号**楼***室实验室负责人杨**电话12345678传真12345678E-mail开始使用的时间200*年**月**|日实验室使用目的1.病原检测（）2.教学（）3•临床诊断（V）4.生产（）5•科学研究（）6•其它（请注明：）实验室基本情况BSL-2工作人员数：3人

高级职称人，中级职称2人，初级职称1人，其他人实验室设备情况实验室面积30平方米，4间数定向气流1•有（V）2•没有（）门禁装置1•有（V）2•没有（）可自行关闭门1•有（V）2•没有（）若没有，采用何种出入控制装置：门是否有可视窗1•有（V）2•没有（）防节支、啮齿动物进入的设计1•有（V）2•没有（）窗户1•有（V）2•没有（）若有，是否有纱窗：1•有（）2•没有（）入口处生物安全标识1•有（V）2•没有（）生物安全柜1•有（V）2•没有（）实验室管理情况咼压火菌锅1•有（V）2•没有（）高压灭菌锅性质（可多选）：□不排气（产生的蒸汽被回收），/□预真空式，□下排气式，□双扉式。培养箱1•有（V）2•没有（）洗眼器1•有（V）2•没有（）洗手池1•有（V）2•没有（）生物安全委员会生物安全手册危害评估报告标准操作程序SOP应急预案1•有（V）2•没有（）1•有（V）2•没有（）1•有（V）2•没有（）1•有（V）2•没有（）1•有（V）2•没有（）1•有（V）2•没有（）上海市****上海市****区卫生局：人员培训和持证上岗记录实验室涉及的主要菌（毒）种及样本保存的菌种情况1•口有，（）种2.丁无菌种种类名称和数量：1.（）株生物安全等级（）2.（）株生物安全等级（）3.（）株生物安全等级（）4.（）株生物安全等级（）保存的毒种情况1•口有，（）种2.丁无毒种种类名称和数量1.（）株生物安全等级（）2.（）株生物安全等级（）3.（）株生物安全等级（）4.（）株生物安全等级（）保存生物阳性标本情况1•口有，共（）种，（）份；2.丿无生物阳性标本名称和数量1（）株生物安全等级（）2（）株生物安全等级（）3（）株生物安全等级（）注:1.每一个独立的样品算一份；2.若无法列全请附页注明病原微生物实验室生物安全责任承诺书本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范