住院医师-教学查房记录表

深圳市龙华区中心医院

住院医师规范化培训教学查房记录专科基地：心血管内科记录时间：2018年1月至2018年12月教学查房记录教学查房记录填写说明（此页打印在封面背面）填写表格时，请使用宋体、五号字体输入。每次查房记录写完后，须有查房老师审阅修改签字，记录者签字。将封面打印，与每次完成的教学查房记录表一并装订，纸版和电子版均由该专科基地保管，以备教学管理部门检查。教学查房记录表均用A4纸双面打印。教学查房就是要同学们根据所学的理论，进入病房，深入临床看病人，了解病人的发病原因，早期症状和体征，了解病人的发病过程，对病人进行体格检查，发现病人的阳性体征，让临床医学理论在临床中进一步得到验证，这样同学们对疾病的认识会更深刻，记忆也会更为牢固。主查老师可以随时对同学们采集病史的方法和体格检查的手法进行点评，指出其中错误，及时进行纠正。教学查房主题可以根据病房的病人种类，随时进行调整，尽量选择那些具有典型阳性体征的病人，赶在阳性体征还没有消失之前，抓紧时机进行教学。讨论时以学生发言为主，老师只是起着引导、启发、提示、纠正、概括总结的作用。

查房主题急性ST段抬高型心肌梗死的诊疗主查教师宋宗仁职称主任医师查房日期2018-12-20时间10:00患者姓名邱某某床号10床住院号0358390诊断1.急性ST段抬高型心肌梗死KillipI级2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；参加人员宋宗仁主任医师、李柏林教学秘书、杨曦住院医师、林燕芳住院医师查房内容摘要：患者邱荣学，男，52岁，因“胸痛4小时”入院。临床特征：患者4小时前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，持续不缓解，遂就诊于我院，急诊行心电图检查示前壁导联T波高尖，建议进一步手术治疗，患者及家属表示签字拒绝，因疼痛持续不缓解，遂收住院进一步诊疗，无寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黑目蒙、晕厥，无肢体活动障碍。既往史：否认高血压、糖尿病病史，有长期吸烟史30余年，约20支/天，未戒。入院查体：T：36.5℃P：68次/分R：20次/分BP：160/112mmHg。神志语利，精神差，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。呼吸平顺，口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：2020-03-11科内心电图示：窦性心律,V1-V5导联ST段抬高，II、aVF、V6导联ST段压低。查房教师指导病例：患者的急性ST段抬高型心肌梗死高危因素有哪些，患者起病的诱因、经过，疼痛的部位、性质、程度、诱发和缓解的因素，查体有无心脏杂音，双肺有无干湿性啰音，辅助检查等；讨论及提问：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20分钟，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。病因：STEMI病理基础主要是冠脉斑块损伤的基础上诱发急性闭塞性血栓。绝大多数急性心肌梗死（AMI）患者冠脉内可见在粥样斑块的基础上有血栓形成使管腔闭塞。左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、月硒左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结。左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。右心室和左、右心房梗死较少见。治疗：（一）治疗原则尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死。（二）再灌注治疗1.溶栓治疗在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。对发病内3小时内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等；2.介入治疗包括直接PCI、补救性PCI及溶栓后PCI。发病12小时内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的急性STEMI患者推荐行直接PCI（工，做伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12小时的患者仍推荐行直接PCI（I，B）。3.急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）急性STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。（三）抗栓治疗1.抗血小板治疗（1）阿司匹林：所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林。（2）P2Y12受体抑制剂：STEMI直接PCI患者，应给予负荷量替格瑞洛或氯吡格雷至少12个月（I，A）.（3）GPHb/ma受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPHb/ma受体拮抗剂（口b，B）。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa，B）。直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb，B）。2.抗凝治疗（1）直接PCI患者：静脉推注普通肝素（70-100U/kg），联合使用GPHb/ma受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg-kg-1-h-1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（IIa，A），并维持至PCI后3-4h。出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPHb/ma受体拮抗剂（IIa，B）。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（III，C）°（2）静脉溶栓患者：应至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）（I，A）。（3）溶栓后PCI患者：可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPHb/ma受体拮抗剂调整剂量（I，C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8-12h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg（I，B）0（4）发病12h内未行再灌注治疗或发病＞12h的患者：须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（I，B）.（5）预防血栓栓塞：CHA2DS2-VASC评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但需注意出血（I，C）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（IIa，C）。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0-2.5（IIb，C）。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（IIa，B）。（四）其他药物治疗1.抗心肌缺血（1）受体阻滞剂：无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服受体阻滞剂（I，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2-3d后换用相应剂量的长效控释制剂。（2）硝酸酯类：静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（I，B）。如患者收缩压＜90mmHg，较基础血压下降＞30%、严重心动过缓（＜50次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（m，C）。（3）钙拮抗剂：不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或房室阻滞的患者，若受体阻滞剂无效或禁忌使用，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（IIa，C）。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓（IIa，C）。2.其他治疗（1）ACEI和ARB：所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（I，A）。不能耐受ACEI者用ARB替代（I，B）。不推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患