肛裂临床路径详解

肛裂临床路径一、肛裂临床路径标准住院流程。（一）适用对象。第一诊疗为肛裂（ICD-10：）行肛裂切除术ICD-9-CM-3：49.04）（二）诊疗依照及分期。依照《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生初版社）。诊疗依照1）病史：多有便秘、腹泻病史。2）临床症状：肛门周期性难过、便血、便秘等。3）视诊：肛管皮肤（肛缘与齿状线之间）全层非特异性纵行溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形。4）指诊或肛门镜检查：宜在局麻、表麻下进行，可发现肛裂常有并发症，如合并窦道或瘘管、标兵痔、肛乳头肥大或肛乳头瘤、内括约肌展现、肛管狭窄、肛隐窝炎。有条件的县级医院必要时行电子肛门直肠镜、肛管直肠压力测定、纤维结肠镜检查。分期急性期：病程短，仅肛管皮肤上有一梭形溃疡，裂口新鲜，底浅，创缘软而整齐，无瘢痕形成，有明显触痛慢性期：病程长，屡次发生，溃疡底深，边缘增厚，质硬不整齐，基底有梳状硬结，合并窦道或瘘管、标兵痔、肛乳头肥大或肛乳头瘤、内括约肌展现、肛管狭窄、肛隐窝炎等。（三）选择治疗方案的依照。依照《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生初版社）。1.保守治疗：肛裂急性期。包括增加水份及饮食纤维摄入，保持大便畅达，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴干净、扩肛等。手术治疗：肛裂慢性期。行肛裂切除术（一般切除术、纵切横缝术、括约肌松解术）ICD-9-CM-3：49.04）。一般切除术：适用于伴发有裂痔、瘘管、肛乳头肥大等病理改变的迂腐性肛裂。纵切横缝术；适用于伴发有肛管狭窄的迂腐性肛裂。括约肌松解术：适用于伴发有肛门括约肌痉挛的迂腐性肛裂。（四）标准住院日为W14天。（五）进入路径标准。第一诊疗必定吻合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病编有手术适应症，无手术禁忌症。患者同时拥有其他疾病，但在住院时期不需要特别办理，也不影响第一诊疗的临床路径流程推行时，可以进入本路径。患者赞成接受手术治疗。由肛管结核性溃疡、肛门皲裂、肛管皮肤癌、克隆恩病、肛管上皮缺损、梅毒、软性下疳、溃疡性结肠炎等引起的皮肤裂损的患者，不进入本路径。肛裂表浅、经过保守治疗可以治愈者，不进入本路径。（六）术前准备。必要的检查项目：、血老例；、肝肾功能、电解质、血糖、血脂；、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传生病检查；、凝血功能检查；、全胸部X片；、心电图；7、肝胆脾B超；8.必要时行电子肛门直肠镜、肛管直肠压力测定、纤维结肠镜检查；依照患者年龄和病情可行肺功能、超声心动图检查。七）抗菌药物选择与使用机会1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）应用抗菌药物；23

、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；4、必要时分泌物细菌培养＋药敏试验。（八）手术日为住院第3天。1.麻醉方式：椎管内麻醉。特别情况可采纳局麻或连续硬膜外麻醉,静脉麻醉,全麻。2.手术行肛裂切除术（一般切除术、纵切横缝术、括约肌松解术）（ICD-9-CM-3：49.04）。切除组织术后半小时内中性福尔马林固定送病理。（九）术后住院恢复w13天。1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。、术后第二天伤口换药，中药熏洗；、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药物和物理治疗等。术后异常反应办理：）难过办理：酌情采纳局部麻醉药、非甾体类抗炎药等；2）术后尿潴留的预防及办理：理疗、针灸或导尿；3）伤口渗血办理：纱布或气囊压迫止血、止血剂伤口冲洗或灌肠止血等。4）排便困难：普食基础上增加水份及饮食纤维摄入，口服消融大便药物，开塞露或磷酸钠盐灌肠液纳肛，必要时干净灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的办理：局麻下缝扎止血、电凝出血点等，出现几率低；7）其他办理：呕吐、发热、头痛等，对症办理。（十）出院标准。1.生命体征平稳，无需要住院办理的并发症和/或合并症。肛门部创面无异常分泌物，引流利达，无明显水肿、出血。（十一）变异及原因解析。病情加重，需要延长住院时间，增加住院花销。合并存心血管疾病等其他系统疾病者，住院时期病情加重，需要特别办理，以致住院时间延长、花销增加。治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径因患者及家属意愿而影响本路径执行，退出本路径（十二）参照花销标准：4000-5000元二、肛裂临床路径表单适用对象：第一诊疗为肛裂（ICD-10:K60.0-K60.2）行肛裂切除术（ICD-9-CM-3:49.04）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院日期：年代日出院日期：年月日日住院第1天住院第2天期□咨询病史、体格检查□推行各项实验室检杳（血细□下达医嘱、开出各项检查单胞解析、凝血老例、肝肾功能、诊□完成首次病程记录血糖、血脂、电解质、乙肝、□完成住院记录丙肝、梅毒、艾滋病传生病检□完成初步诊疗杳）和影像学检杳（全胸片、疗心电图、肝胆胰脾彩超）□三级医师检诊，完成上级医工帅查房记录□完成术前评估□元成术前谈论，确疋手术方作式□向家属交待病情和手术事项□签署“手术知情赞成书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□麻醉医生查察病人，签署“麻醉知情冋意书”□元成术前小结长远医嘱：长远医嘱：重□肛肠科护理老例□肛肠科护理老例□二级护理□二级护理占□半流质饮食□半流质饮食八、、□陪客□陪客医临时医嘱：临时医嘱：□血细胞解析□拟订于明日在会诊麻醉下嘱□血型行肛裂根治术□凝血功能□明晨禁食水□心电图O开塞露40ml纳肛夜间DR胸部肝功能A肾功能血糖血脂A

住院号：___________________标准住院日7-14天住院第3日（手术日）□完成手术治疗24小时内完成手术记录完成术后首次病程记录观察术后生命体征及创面渗血情况评估难过程度认识术后首次排尿情况，必要时留置导尿向患者及家属交代病情及术后注意事项（术前）长远医嘱：□肛肠科护理老例□二级护理O半流质饮食O禁食水□陪客一人（术前）临时医嘱：□补液：葡萄糖氯化钠注射液500mlIVgttstO头孢呋辛钠皮试（）O0.9%NS10ml+头孢呋辛钠1.25皮试用st（术后）长远医嘱：□肛肠科术后护理老例O—级护理□电解质O纤维肠镜检查O肝胆胰脾及腹腔彩超□免疫九项

O二级护理O三级护理O半流质饮食O禁食6h后改流质□陪客一人O吸痰prnO吸氧prn□抗生素使用（酌情采纳一种）0.%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid◎（头孢皮试阳性）盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎（头孢皮试阳性，左氧过敏）0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5IvgttstO（止痛）醋氯芬酸缓释片1片poprn首次1盒O保留导尿□注意切口难过及溢出（术后）临时医嘱：O局麻后护理老例O麻后护理老例O全麻后护理老例□去枕平卧位6H□测血压qhX6次O曲马多0.1肌注stO0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd□进行住院健康教育□完成各项住院检查□术前准备。□介绍住院各项检查前注意事项□老例生命体征的监测。护□术前沐浴换衣，取下饰品等□依照医嘱执行诊疗护理措施理工□卫生办理：修剪指甲护理□术前情志开导、健康教育。□晨晚间护理、夜间巡视□住院护理评估作□执行医嘱□饮食指导□病房床边交接□饮食指导□病房床边交接□二级护理□二级护理□健康咨询□戴腕带□健康咨询

□完成各项术前准备工作。□交接病人，检查生命体征及用药情况。□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□晨晚间护理、夜间巡视□病房床边交接□饮食指导□更换病员服□心理护理、健康指导□健康咨询□术前与手术室病人交接□铺麻醉床□术后与手术室病人交接□术后宣教及心理护理□遵医嘱补液□术后饮食指导，食流饮食□监测生命体征□引流管接袋及观察□按医嘱测量血压□观察伤口敷料情况□无□有，详尽原因：□无□有，详尽原因：□无□有，详尽原因：1.1.1.变异记录2.2.2.护士签字医师签字□为必选项目；O为可选项目；◎为该组仅选一项日住院第4日期（术后第1日）诊□医师查房及病程记录疗□观察术后生命体征工□评估难过程度作长远医嘱：□肛肠科术后护理老例重□一级护理占□半流质饮食八、、医□陪客一人嘱□注意切口难过及溢出□抗生素使用（酌情采纳一种）◎0.%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid◎盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttst止痛药物使用O醋氯芬酸缓释片1片poprnO保留导尿O乳果糖口服液10mlpotid首次1盒临时医嘱：O开塞露40ml纳肛stO肥皂水500ml灌肠stO曲马多0.1肌注stO0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd

住院第5日（术后第2日）□医师查房，观察切口情况□评估难过程度□咨询排便情况□术后换药长远医嘱：□肛肠科术后护理老例□一级护理□半流质饮食□陪客一人□注意切口难过及溢出□抗生素使用（酌情采纳一种）O0.%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbidO盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqdO0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttst止痛药物使用O醋氯芬酸缓释片1片poprnO乳果糖口服液10mlpotidO高锰酸钾片1:5000坐浴bid首次1盒O肛泰软膏2g外涂bid首次盒O肛门部理疗bid（红外线治疗、照射治疗等）临时医嘱：O特大换药x1次O开塞露40ml纳肛stO肥皂水500ml灌肠stO0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqdO曲马多0.1肌注st

住院第6-13日（术后第3-11日）□医师查房，观察切口情况。□观察手术结扎线零散情况□术后换药长远医嘱:□肛肠科术后护理老例□二级护理□半流质饮食□陪客一人□注意切口难过及溢出□抗生素使用（酌情采纳一种）O0.%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbidO盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqdO0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid止痛药物使用O醋氯芬酸缓释片1片poprn5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2IvgttqdO乳果糖口服液10mlpotidO高锰酸钾片1:5000坐浴bidO肛泰软膏2g外涂bidO肛门部理疗bid（红外线治疗、照射治疗等）临时医嘱：O特大换药x1次O开塞露40ml纳肛stO肥皂水500ml灌肠stO0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqdO曲马多0.1肌注st□观察患者创面及排便情况□术后康复、健康教育□术后康复、健康教育护理工□健康教育□术后饮食指导作□术后饮食指导，食拥有润畅通便作用的□协助患者生活护理食品□晨晚间护理、夜间巡视□生活护理□观察伤口敷料及难过情况□晨晚间护理、夜间巡视□嘱患者保持肛门干净，切忌用力排便□嘱患者保持肛门干净，切忌用力排便□观察创面出血情况□观察创面出血情况□书写护理记录□健康咨询□二级护理□健康咨询变异□无□无记录□有，详尽原因：□有，详尽原因：1.1.2.2.护士签字医师签字

□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□观察伤口敷料及难过情况□嘱患者保持肛门干净，切忌用力排便□观察创面出血情况□二级护理□健康咨询□无□有，详尽原因：1.2.□为必选项目