中医内科学肝胆疾病

第四章肝胆病症第一节胁痛胁痛：以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证【病因】①情志不遂②跌仆损伤③饮食所伤④外感湿热⑤劳欲久病【病机】病位：肝、胆“不荣则痛”基本病机：肝络失和。实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证：肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛【诊断要点】一侧或两侧胁痛，刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛，可伴胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心，病史【病症鉴别】胁痛胁痛胁肋疼痛悬饮 饮留胁下，胸胁胀痛持续，可伴见咳嗽（呼吸时加重、咳痰、向病侧卧。叩诊浊音【辨证要点】①首辨气血②次辨虚实【治疗原则】疏肝活络止痛。实证：理气、活血、清利湿热；虚证：补中寓通，滋阴、养血、柔肝【证治分类】症状症状舌脉肝郁气滞证舌苔薄白脉弦肝胆湿热证舌红苔黄腻脉弦滑数瘀血阻络证舌质紫暗沉涩舌红少苔治发代表方肝失条达，气机郁滞，络脉失和疏肝理气柴胡疏肝散加减湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和清热利湿龙胆泻肝汤加减瘀血停滞，肝络痹阻祛瘀通络血府逐瘀汤或复元活血汤加减肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养养阴柔肝第二节黄疸黄疸：以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病症，其中目睛黄染尤为本病的重要特征《伤寒杂病论》黄疸分为“黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸”五种《景岳全书黄疸》提出“黄疸”病名【病因】①外感湿热疫毒②内伤饮食（1.过食酒热甘肥或饮食不洁2.饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾）③病后续发【病机】病理因素：湿、热、寒、疫毒、气滞、瘀血，以湿为主病位：脾胃肝胆病理表现：湿热、寒湿【诊断要点】以目黄、肤黄、小便黄为特征，可伴胁痛腹痛、纳呆恶心，病史【病症鉴别】黄疸黄疸萎黄病因感受外邪，饮食劳倦，病后饥饱劳倦，食滞虫积，病后失血病机湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养主证身黄、目黄、小便黄肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄阳黄黄色鲜明，发病急，病程短伴身热，口苦舌苔黄腻，脉象弦数急黄疸色如金，病情急骤神昏，发斑，出血阴黄黄色晦暗，病势缓，病程长纳少，乏力舌淡，脉沉迟或细缓【辨证要点】以阴阳为纲【治疗要点】化湿邪，利小便【证治分类】阳黄：热重于湿证湿重于热证胆腑郁热证疫毒炽盛证（急黄）症状 舌舌苔黄腻舌苔厚腻微黄苔黄舌红舌质红绛，苔黄而燥脉脉象弦数脉象濡数或濡缓脉弦滑数脉弦滑或数证机概要证机概要胆汁泛溢治法 清热通腑，利湿退代表方 茵陈蒿汤加减常道利湿化浊运脾，佐以清热（有表证：麻黄连翘赤豆汤）失疏 心肝疏肝泄热，利胆退黄 清热解毒，凉血开大柴胡汤加减 《千金》犀角散加证机概要中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留治法温中化湿，健脾和胃健脾养血，利湿退黄代表方茵陈术附汤加减黄芪建中汤加减黄疸消退后调治湿热留恋证肝脾不调证气滞血瘀证症状 舌苔腻舌苔薄白舌紫斑或紫点脉脉濡数脉来细弦脉涩证机概要治法代表方

湿热留恋，余邪未清清热利湿茵陈四苓散加减

肝脾不调，输运失职调和肝脾，理气助运柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减第四节鼓胀

气滞血瘀，积块留着疏肝理气，活血化瘀逍遥散和鳖甲煎丸症状舌脉症状舌脉寒实阻遏证舌淡苔腻脾虚湿滞证舌质淡苔薄脉濡细……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱【病因】①酒食不节②情志刺激（气机滞涩，脉络瘀阻，水湿内停）③虫毒感染④病后续发【病机】病位：肝脾，久则及肾基本病理变化：总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中病性：本虚标实，气滞、水停、血瘀三者错杂为患【诊断依据】脘腹作胀，饭后尤甚，继而腹胀大如鼓，重者门脉高压征或腹壁浅静脉怒张，脐突出（症状系门脉高压征典型）病因病史【病症鉴别（/鼓胀见肾病）气鼓气鼓腹部膨隆，嗳气，腹部按之空空然 肝郁气滞水鼓腹部胀满膨大，蛙状腹，常伴下肢浮肿 阳气不振，水湿内血鼓脘腹坚满，青筋显露，腹内块痛如针刺，面颈部赤丝血缕肝脾血瘀水停【辨证要点】变本虚标实主次，标实者辨气滞、血瘀、水湿偏盛，本虚者辨阴虚与阳虚不同【治疗原则】标实为主：采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，配以疏肝健脾本虚为主：采用温补脾肾或滋养肝肾，配以行气活血利水本虚标实错杂者，攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚【证治分类】气滞湿阻证水湿困脾证水热蕴结证瘀结水留证阳虚水盛证阴虚水停证症舌舌苔薄白腻舌苔白腻舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑舌质紫黯或有紫斑舌体胖，质淡，苔淡白舌质红绛少津，苔少或光剥状脉脉弦脉缓脉弦数脉细涩脉沉细无力脉弦细数证机概肝郁气滞，脾运不湿邪困遏，脾阳不振，寒水湿热壅盛，蕴结中焦，浊水肝脾瘀结，络脉滞脾肾阳虚，不能温运，肝肾阴虚，津液失布，水湿内要健，湿浊中阻内停内停涩，水气停留水湿内聚停治发疏肝理气，运脾利湿温中健脾，行气利水清热利湿，攻下逐水活血化瘀，行气利水温补脾肾，化气利水滋肾柔肝，养阴利水代表方柴胡疏肝散合胃苓汤加减实脾饮加减中满分消丸合茵陈蒿汤加减调营饮加减附子理苓汤或济生肾气丸加减六味地黄丸合一贯煎加减第五节头痛头痛：临床常见的自觉症状，因外感六淫、内伤杂病引起的，以头痛为主要表现的一类病证《丹溪心法头痛》有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”【病因】①感受外邪②情志失调③先天不足或房事不节④饮食劳倦及体虚久病⑤头部外伤或久病入络【病机】外感头痛外感头痛内伤头痛属表属实复杂：气血亏虚、肾精不足之头痛，属虚证；肝阳、痰浊、瘀血所致多属实证外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通与肝、脾、肾三脏功能有关【诊断要点】头痛。部位、性质、病势急缓、持续时间，外感内伤病史【病证鉴别】头痛头痛眩晕病因外感与内伤内伤为主临床表现以疼痛为主，实证较多以昏眩为主，虚证较多真头痛：起病急骤，突发剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至喷射性呕吐，肢厥、抽搐，凶险【辨证要点】①辨外感头痛与内伤头痛②辨头痛之相关经络脏腑【治疗原则】外感头痛：属实证，以风邪为主，治疗以疏风兼以散寒、清热、祛湿内伤头痛：多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂，酌情兼顾并治【证治分类】外感头痛症状 舌脉证机概要治法证机概要治发代表方证机概要治发代表方动 和 窍 荣 痛平肝潜阳息风 养血滋阴，和络止痛 健脾燥湿，化痰降逆 养阴补肾，填精生髓 活血化瘀，通窍止天麻钩藤饮加减 加味四物汤加减 半夏白术天麻汤加减 大补元煎加减 通窍活血汤

风寒头痛苔薄白脉浮紧疏散风寒止痛川芎茶调散加减

风热头痛脉浮数疏风清热和络芎芷石膏汤加减

风湿头痛苔白腻脉濡祛风胜湿通窍羌活胜湿汤加减肝阳头痛血虚头痛痰浊头痛肾虚头痛瘀血头痛症状舌舌红苔黄舌质淡，苔薄白舌苔白腻舌红少苔苔薄白脉脉弦数脉细弱脉滑或弦数脉细无力脉细或细涩眩：指眼花或眼前发黑；晕：头晕甚或感觉自身或外界景物旋转《内经》称“眩冒”

第六节眩晕【病因】①情志不遂②年高肾亏③病后体虚④饮食不节⑤跌扑损伤，瘀血内阻【病机】病位：头窍，病变脏腑与肝、脾、肾相关基本病理变化：虚者：髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者：风、火、痰、瘀扰乱清空病性：虚者多，痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢导致眩晕属实证或本虚标实证【诊断依据】头晕目眩，视物旋转，可伴头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白，病因病史眩晕无昏迷、不省人事表现厥证突然昏扑，不省人事，四肢厥冷眩晕无昏迷、不省人事表现厥证突然昏扑，不省人事，四肢厥冷眩晕甚者可扑到无半身不遂及不省人事、口舌歪斜眩晕甚者可扑到无半身不遂及不省人事、口舌歪斜中风猝然昏扑 不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，口眼歪斜【辨证要点】①辨相关脏腑②辨标本虚实【治疗原则】补虚泻实，调整阴阳。虚者：滋养肝肾，补益气血，填精生髓；实证：平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀证机概要肝阳风火，上扰清窍证机概要肝阳风火，上扰清窍治发代表方天麻钩藤饮加减气血亏虚，清阳不展，脑失所养补益气血，调养心脾归脾汤加减肾精不足，髓海空虚，脑失所养滋养肝肾，益精填髓左归丸加减痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升化痰祛湿，健脾和胃半夏白术天麻汤加减瘀血阻络，气血不畅，脑失所养祛瘀生新，活血通窍通窍活血汤加减肝阳上亢证气血亏虚证肾精不足证痰湿中阻证瘀血阻窍证症状舌舌红苔黄舌淡苔薄白舌质嫩，苔白舌苔白腻舌暗有瘀斑脉脉弦而数脉细弱脉弱尺甚脉濡滑脉涩或细涩第七节中风中风：以猝然昏扑，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证【病因】①内伤积损②劳欲过度③饮食不节④情志所伤⑤气虚邪中【病机】病理基础：肝肾阴虚:阴阳失调，气血逆乱病位：心脑，与肝肾关系密切病性：多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀发病之标，互为因果【诊断依据】突然昏扑，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，语言謇涩；起病急，多头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆，病因病史【病症鉴别】中风中风口眼歪斜半身不遂，情志障碍 阴阳失调，气血逆乱口僻 伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清正气不足，风邪入络脉，气血痹阻中风中风突然昏扑，不省人事神昏时间较长醒后半身不遂，口眼歪斜，言语不厥证 神昏时间短暂四肢逆冷，移时多可自行苏醒中风半身不遂，口眼歪斜 起病即有神昏而后抽搐中风半身不遂，口眼歪斜 起病即有神昏而后抽搐抽搐时间痉证四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张抽出后神昏 抽搐时间中风神昏 半身不遂日久不能恢复，肌肉日渐消瘦，筋脉迟缓起病急以偏瘫不遂为主痿症不神昏肢体瘫痪，活动无力 起病缓双下肢瘫痪或四肢瘫痪，神昏严重时常难以自行苏醒中风无声 半身不遂，口眼歪斜神昏严重时长，难以自行苏醒癎证卒发扑地常口中作声四肢频抽，口吐白沫神昏短，移时可自行苏醒，可再发【辨证要点】①辨中经络、中脏腑②中脏腑辨闭证与脱证③闭证当辨阳闭和阴闭④辨病期【治疗原则】平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证：息风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急：回阳固脱；对内闭外脱之证，醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾【证治分类】中经络症状症状舌脉风痰入络证舌苔薄白脉浮数风扬上扰证舌质红苔黄脉弦阴虚风动证舌质红，苔腻脉弦细数治发代表方脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻祛风化痰通络肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉平肝潜阳，活血通络天麻钩藤饮加减肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络滋阴潜阳，息风通络镇肝息风汤加减中脏腑（闭证）症状症状舌脉痰热腑实证舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻脉弦滑或弦涩痰火郁痹证苔黄腻痰浊郁痹证苔白腻脉沉滑缓治发代表方痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通通腑泄热，息风化痰桃仁承其他加减肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻息风清火，豁痰开窍羚角钩藤汤加减痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞化痰息风，宣郁开窍涤痰汤加减症状舌症状舌脉阴竭阳亡证舌萎脉细弱或脉微欲绝证机概要正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝治发回阳救阴，益气固脱代表方参附汤合生脉散加减恢复期风痰瘀阻证气虚络郁证肝肾亏虚证症状 舌舌紫暗，苔滑腻舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白舌红或淡红脉脉弦滑脉细涩或细弱脉细或沉细治发代表方治发代表方风痰阻络，气血运行不利搜风化痰，行瘀通络解语丹加减气虚血瘀，脉阻络痹益气养血，化瘀通络补阳还五汤加减肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养滋养肝肾左归丸和地黄饮子加减瘿病：以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病（瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋）《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效《外科正宗瘿瘤论》行散气血、行痰顺气、活血散坚，该书所载海藻玉壶汤等方【病因】①情志内伤②饮食及水土失宜③体质因素【病机】病位：肝脾，与心有关基本病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前病性：以实证居多，久病由实转虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候【诊断依据】颈前喉结两旁结块肿大，随吞咽上下移动，女性多发，发生阴虚火旺病机转化之候，伴甲亢表现【病症鉴别】瘿病瘿病瘰疬颈前部出现肿块瘿病肿块在颈前部正前方，肿块一般较大瘰疬病变部位在颈前两侧或颌下，肿块一般较小，每个约黄豆大，个数多少不等瘿病瘿病消渴病阴虚火旺证多食多饮无三多一少，颈前部有瘿肿，伴烦热心悸三多一少，尿有甜味，