2016年抗菌药物临床应用管理专项督导检查病历抽取方法

PAGEPAGE54522016年抗菌药物临床应用管理专项督查病历处方抽取方法一、抽取门诊处方（110份）方法医院有信息系统。将20168月15日的门诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按门诊号排序，利用EXECL1101人多张处方，把多张处方装1人多张处方未合并，视为整体不达标。有明显的缺少处方现象，根据经验，一般门诊处方数为门诊量的2016年815110份处方，相同门诊号或1人多张处方的，算1份处方。科室分，先打乱再抽取。向前追溯到未按是否使用抗菌药物对处方进行分类的某月的门诊处方（2014年下半年的处方。二、抽取急诊处方（110份）方法医院有信息系统。把20168月15日的急诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按急诊号排序，利用EXECL1101人多张处方，把多张处方装11102天或多天。取方法。三、抽取归档病历（60份）方法综合性医院：2016540ICU、呼吸、血74份病历；43份病历（67%）。如果某专业没有开展或病例数不足，按上述专科排列顺序，抽取前一专业的病历补足，未按顺序抽取者视为不合格。如果前面专业没开展或病历数不足，4病历补足；如果血液专业病历不能补足，则依次推至呼吸专业病历补足，以此类推。如果以此类推到感染专业，病历仍不足，再抽取20164月（3月）40份病历。2011EXECL11个专业病历，在剩余的病历中随20份病历（33%）。60份病历，形成单独表格并打印，再到病案室调取病历。专科医院：2016年53-30天之内EXECL名称、主诊断、手术名称，按科室名称排序。从中随机抽取60份EXECL表格并打印，再到病案室调取病历。科分布同有信息化的医院。四、抽取Ⅰ类切口手术病历（60份）方法20165EXECL。内容有：住院号、姓名、主诊断、手术名称、科室，按ICD编码抽取病历。不能根ICD码抽取病历的医院，可通过以下按被查医院类别或手术部位分类的手术名称抽取病历。没有信息系统的医院可以根据手术登记本随机抽取。综合性医院：60份分两组，甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内535例；心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术为第二组，共抽25足，抽取时尽量兼顾到每种手术，且分布均匀。如果某一类手术病例不够，由同组内的其他专业手术补足；仍然不足的，继续往前追溯。肿瘤医院：60份甲状腺、乳腺、颅骨肿物、体表肿瘤切除手术为第一组，共30源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科肿瘤等切除术为第二组，共30例。不足往前追溯。儿童医院：60份甲状腺切除、乳腺切除、疝修补术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手3525例。不足的往前追溯。妇幼保健院：60份畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（手术和经阴道手术）、乳腺手术。不足的往前追溯。口腔医院：60份面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口鼻腔和唾液腺物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术。不足的往前追溯。病历剔除标准：下列情况须剔除：不属于Ⅰ类切口手术的病历；不在以上检查范围内手术的病历；属于Ⅰ类切口的手术但术前即存在明显感染。五、抽取冠脉造影等血管介入诊断病历（30份）方法术资质的医院抽取病历。20165EXECL30份病历。不足的往前追溯。判定血管造影患者的方法：介入放射科等临床科室的手术，再找造影手术名称。没有信息化的医