血液净化、透析患者抗生素应用原则

血液净化(jìnghuà)患者抗生素应用原那么第一页，共五十八页。血液净化(jìnghuà)患者的肾功能状态多数患者无尿局部患者少尿局部患者有尿，但尿色浅、尿比重低，有形成分少肾小球滤过率〔GFR〕几乎为零，肾脏对药物的排泄几乎为零。主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长，如按正常剂量用药，药物在体内蓄积的浓度越来越高，发生(fāshēng)药物的毒副反响几率增加，可见到正常人见不到的毒副反响。第二页，共五十八页。半衰期药物的半衰期一般指药物在血浆(xuèjiāng)中最高浓度下降一半所需的时间。例如一个药物的半衰期为6小时，那么过了6小时血药浓度降为最高值的一半。第三页，共五十八页。半衰期药物的半衰期反映了药物在体内消除的速度，它是决定给药剂量(jìliàng)、次数的主要依据，半衰期长说明药物在体内消除慢，给药的间隔时间就长；反之亦然。第四页，共五十八页。半衰期药物的半衰期各不一样，即使是同一种药物对于不同的个体其半衰期也不完全一样，如：成人与儿童、老人、孕妇，健康人与病人，药物半衰期有所不同。通常(tōngcháng)所指的药物半衰期是一个平均数。第五页，共五十八页。半衰期根据半衰期的长短给药，可以保证血药浓度维持在最适宜的浓度而又不致引起毒性反响。常用的适宜方案是首次给以全负荷剂量，然后(ránhòu)根据药物半衰期间隔一定时间〔通常是一个半衰期〕，再给以首次剂量的一半。肾功能不全的病人应根据药物半衰期和肌酐去除率适当延长给药时间和降低用药量。第六页，共五十八页。影响(yǐngxiǎng)药物可渗透性的因素在血液净化治疗中，药物通过半透膜的弥散、对流和吸附(xīfù)作用，将药物从血液中移出。第七页，共五十八页。影响(yǐngxiǎng)药物可渗透性的因素药物分子质量(zhìliàng)药物与蛋白结合特性药物的分布容积〔Vd〕药物的给药时间第八页，共五十八页。药物分子质量(zhìliàng)的影响药物分子质量的大小决定其能否从透析膜去除。小于992IU的分子可以通过弥散方式去除，凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可经对流作用(zuòyòng)去除。具有吸附功能的半透膜可以吸附药物并将其去除，这与药物分子质量无关，活性炭或树脂还可吸附脂溶性、或与蛋白质结合的药物。第九页，共五十八页。药物与蛋白(dànbái)结合特性药物在体内大局部与蛋白(dànbái)质或组织结合，而游离于血液中的药物才可以被透析去除。如与蛋白(dànbái)质结合率高的药物或与组织蛋白(dànbái)结合的药物不能被透析去除，但可以通过吸附、灌流方式去除。当出现严重低蛋白(dànbái)血症时，药物游离增多，去除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白(dànbái)质可通过腹膜，与蛋白(dànbái)质结合的药物有可能一同被去除。第十页，共五十八页。药物的分布(fēnbù)〔表观〕容积〔Vd〕指药物向体内组织(zǔzhī)分布的广泛程度。Vd大的药物，组织(zǔzhī)分布程度大，被血液透析去除的量小，反之Vd小的药物可被移除的量较大。影响分布容积的因素：水溶性与脂溶性程度，与组织(zǔzhī)或蛋白结合程度。Vd＜1L／㎏的药物容易被透析去除，Vd＞2L／㎏那么极少被透析去除。第十一页，共五十八页。药物(yàowù)的给药时间对于与蛋白质结合率高的药物，透析前、后给药，血药浓度影响不大；而分子质量小、蛋白结合率低的药物，只有在透析后给药，才不易(bùyì)被透析去除。第十二页，共五十八页。透析方式(fāngshì)对药物排泄的影响血液(xuèyè)透析腹膜透析血液灌流连续性血液净化血浆置换第十三页，共五十八页。血液(xuèyè)透析〔HemodialysisHD〕血液透析是将患者血液引入透析器中，利用半透膜两侧溶质浓度差，经渗透、扩散与超滤作用，到达去除(qīngchú)代谢物质及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱的目的。第十四页，共五十八页。血液(xuèyè)透析〔HemodialysisHD〕〔一〕方法1、动静脉通道的制备2、透析器类型①标准平板型透析器。透析面积1.0m²，因体积大，易漏血、漏气。目前多改用固定式〔积层式〕小平板器，面积1.1~1.8m²，体积小。②中空纤维型透析器。体积小，超滤脱水和透析效能高，是目前最常用的一种。3、肝素的应用4、透析液组成：可根据病情选用Ⅰ或Ⅱ号透析液〔主要(zhǔyào)不同为渗透压不同〕第十五页，共五十八页。血液(xuèyè)透析〔HemodialysisHD〕〔二〕适应症1、急性肾功能衰竭2、慢性(mànxìng)肾功能衰竭3、急性中毒第十六页，共五十八页。血液(xuèyè)透析〔HemodialysisHD〕能通过透析的药物(yàowù)或毒物，如巴比妥类、眠尔通、安眠酮、副醛、利眠宁、水合氯醛、异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、三氯乙烯和链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治疗。第十七页，共五十八页。血液(xuèyè)透析常规血液透析只能(zhīnénɡ)移出较小分子、水溶性、不与蛋白质结合的药物。高流量透析、高通量透析器透析可增加药物的移出。影响药物去除、与透析相关的因素：透析器膜孔大小、膜面积、膜结构、膜外表的电荷、膜超滤系数；血流速与透析液流速、血液透析时间、间断透析或连续透析。第十八页，共五十八页。血液(xuèyè)滤过〔Hemofiltration,HF〕HF是依照肾小球滤过功能而设计的一种模拟(mónǐ)装置。HF设备由血液滤过器、血泵、负压吸引装置三局部组成。第十九页，共五十八页。血液(xuèyè)滤过〔Hemofiltration,HF〕〔一〕方法1.建立动静脉血管通道及肝素(ɡānsù)化法：同血透。2.血液滤过器装置3.将患者的动静脉端分别与血液滤过器动静脉管道连接，依靠血泵和滤过器静脉管道夹子使滤过器血液侧产生13.33~26.66kpa〔100~200mmHg〕正压，调节负压装置，使负压到达26.66kpa，便可获得60~100ml/分率过液，与此同时补充置换液。如每次要求去除体内1000ml液体，那么滤出液总量减去1000ml，即为置换液的输入量。第二十页，共五十八页。血液(xuèyè)滤过〔Hemofiltration,HF〕HF对尿素氮、肌酐等小分子物质的去除略逊于血液透析〔HD〕，但对中分子物质的去除，纠正(jiūzhèng)水、电解质及酸中毒，治疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水肿却优于血液透析〔HD〕。第二十一页，共五十八页。腹膜(fùmó)透析药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管(xuèguǎn)内移至腹腔内。药物去除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管(xuèguǎn)病变等因素相关。腹膜透析对药物的去除低于血液透析，主要因腹膜透析液流速缓慢〔7ml/min〕。带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管(xuèguǎn)病变、大网膜血管(xuèguǎn)硬化、血流减少，可是药物去除减少。高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，都可增加药物的去除。第二十二页，共五十八页。血流灌流(ɡuànliú)〔Hemoperfusion,HP〕HP是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物(chǎnwù)被吸附而净化，然后再回输体内。可移出脂溶性、与蛋白质结合的药物与毒物。第二十三页，共五十八页。血流灌流(ɡuànliú)〔Hemoperfusion,HP〕HP能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物〔含脂溶性及与蛋白质结合(jiéhé)的药物〕，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质，因此治疗尿毒症时，一般应与血液透析〔HD〕或血液滤过〔HF〕联用。第二十四页，共五十八页。持续(chíxù)肾脏替代治疗〔CRRT〕合并多器官功能障碍综合征〔MODS〕的急性肾功能衰竭〔ARF〕预后极为凶险，传统的间歇性血液透析〔IHD〕技术并未能缩短ARF的病程，以及降低病死率。1977年有人首次提出了连续性动静脉血液滤过〔ContinuousArteriovenousHemofiltration,CAVH〕，并应用于临床，可以治疗重症ARF而不需特殊设备。经过(jīngguò)近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列治疗方式。目前人们将这些治疗模式统称连续性肾脏替代治疗〔continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)第二十五页，共五十八页。CRRT的方式(fāngshì)：1、连续性动-静脉血液滤过(lǜɡuò)〔CAVH〕2、连续性静脉-静脉血液滤过〔CVVH〕3、连续性动-静脉〔静脉-静脉〕血液透析〔CAVHD及CVVHD〕4、连续性动-静脉〔静脉-静脉〕血液透析滤过〔CAVHDF与CVVHDF〕5、缓慢连续性超滤〔SCUF〕6、日间CRRT7、连续性高流量透析〔CHFD〕8、高容量血液滤过〔HVHF〕9、连续性血浆滤过吸附〔CPFA〕第二十六页，共五十八页。持续(chíxù)肾脏替代治疗〔CRRT〕因使用高通量血液滤过器、长时间(shíjiān)连续治疗、大剂量置换液，使持续肾脏替代治疗〔CRRT〕较常规血液透析〔HD〕对血浆水分及未结合的溶质有更强的去除作用。可以去除分子质量4960Iu的药物。连续性与间断性RRT因治疗时间(shíjiān)不同、应用透析器不同，对药物的去除不同。第二十七页，共五十八页。血浆(xuèjiāng)置换〔PlasmaExchangetherapy,PE〕PE系将患者血液(xuèyè)引入血浆交换装置，将别离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，籍以去除患者血浆中的抗体，激活免疫反响的介质和免疫复合物。第二十八页，共五十八页。血浆(xuèjiāng)置换方法(fāngfǎ)：1、建立血管通道及肝素化法，同血透。2、血浆别离装置：多采用醋酸纤维素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纤维型别离器。膜面积为0.4~0.6m²，孔径0.2~0.6μm，最大截流分子量为300道尔顿。第二十九页，共五十八页。血浆(xuèjiāng)置换PE可以移出与血浆蛋白质结合的药物(yàowù)，但与组织结合的药物(yàowù)不易被移出。万古霉素分子质量1474Iu，不经纤维素膜去除，半衰期约3~7d。第三十页，共五十八页。不同抗生素的作用机制

及应用(yìngyòng)方法第三十一页，共五十八页。β-内酰胺类抗生素青霉素类①口服(kǒufú)青霉素：阿莫西林、青霉素V钾、阿莫西林克拉维酸钾等；②半合成、不耐酶、广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄西林、哌拉西林等；③耐青霉素酶青霉素：主要用于金黄色葡萄球菌，苯唑西林、双氯西林等；④抗假单胞菌青霉素：替卡西林+克拉维酸钾，哌拉西林+他唑巴坦。第三十二页，共五十八页。β-内酰胺类抗生素青霉素类药代动力学：口服、肌肉、静脉给药后，吸收(xīshōu)快，0.5~1.5h达峰值，与血浆蛋白结合率约20%~40%左右，组织分布广泛；半衰期短，约1h。第三十三页，共五十八页。β-内酰胺类抗生素青霉素类用法：肾功能不全，Ccr<40mg/min时，应减少(jiǎnshǎo)每次剂量，并延长给药间隔，由6~8h延长至10~12h1次。透析患者应12~24h给药1次，并在每次透析后给药。

第三十四页，共五十八页。β-内酰胺类抗生素青霉素类不良反响：过敏反响；胃肠道病症，如腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、伪膜性肠炎等；暂时肝功能异常，胆汁淤积性黄疸；中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统病症，头痛、焦虑、烦躁不安、重者出现惊厥、抽搐、精神失常等。透析患者常见腹泻、恶心，精神失常等。第三十五页，共五十八页。β-内酰胺类抗生素头孢菌素(tóubāojūnsù)类其耐酶性、抗菌谱、抗菌作用均优于青霉素。

一代(yīdài)：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢拉定等。

二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢西丁、头孢替安等。

三代：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦等。

四代：头孢吡肟。第三十六页，共五十八页。β-内酰胺类抗生素头孢菌素(tóubāojūnsù)类药代动力学：给药后，血药浓度达峰值约1~2h，分布容积大，蛋白结合(jiéhé)率一代10%~20%，三代70%~90%，半衰期约1.5~2.0h，80%经肾脏排泄，其余经胆汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度。第三十七页，共五十八页。β-内酰胺类抗生素头孢菌素(tóubāojūnsù)类不良反响：过敏反响，胃肠道病症，肝酶增高，嗜酸性粒细胞增多等。透析患者如按常规剂量用药，很易发生严重毒副作用，常见(chánɡjiàn)有神经系统病症，如精神异常、幻视、幻听、思维反常、答非所问、躁动不安或嗜睡、昏迷等病症，最常见(chánɡjiàn)于应用头孢他啶后，此外消化道病症亦较常见(chánɡjiàn)。第三十八页，共五十八页。β-内酰胺类抗生素头孢菌素(tóubāojūnsù)类用法：肾功能不全，Ccr<20ml/min，每次用量减半(jiǎnbàn)，用药间隔延长。透析患者12~24h给药1次，并于每次透析后给药。第三十九页，共五十八页。β-内酰胺酶抑制剂细菌通过产生β-内酰胺酶，水解β-内酰胺环，导致对β-内酰胺类抗生素的耐药。可与β-内酰胺酶结合(jiéhé)、抑制其水解作用的物质，就称为β-内酰胺酶抑制剂。目前有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种。常用的合成药物有：阿莫西林/克拉维酸钾，替卡西林/克拉维酸钾〔特美汀〕，哌拉西林/他唑巴坦〔特治星〕，氨苄西林/舒巴坦〔优力新、舒他西林〕，头孢哌酮/舒巴坦〔舒普深〕。血液净化时如何给药尚未查到文献报道。第四十页，共五十八页。碳青霉烯类含亚胺培南〔泰能、齐配能〕，美罗培南〔美平、新培南〕，是广谱、耐酶、杀菌剂。药代动力学：药物吸收后，分布广泛；蛋白结合率亚胺培南为20%，美罗培南为2%，半衰期1h，70%经肾脏排泄，血液(xuèyè)透析可去除美罗培南。第四十一页，共五十八页。碳青霉烯类不良反响：皮疹，消化道病症，中枢神经系统病症，如剂量过大，可出现头晕、抽搐、肌肉痉挛、嗜睡、精神异常、甚至癫痫发作；可进一步加重(jiāzhòng)肾脏损害，尿量减少、肌酐、尿素氮升高。此外用药时间过长，导致菌群失调，继发真菌感染。第四十二页，共五十八页。碳青霉烯类用法：根据感染严重程度及肾功能情况选择(xuǎnzé)用药剂量。肾功能不全，Ccr<50ml/min，即应延长给药间隔，透析患者应在每次透析后给药，每日1次。第四十三页，共五十八页。氨基(ānjī)糖苷类特点：广谱、杀菌剂，作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌蛋白质合成，并破坏(pòhuài)细菌细胞膜完整性，主要用于革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌及甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染。第四十四页，共五十八页。氨基(ānjī)糖苷类药代动力学：蛋白结合率低，主要(zhǔyào)分布在细胞外；达峰值快0.5~1.0h，半衰期2.0~3.0h，经肾小球滤过，尿中排出40%~90%。第四十五页，共五十八页。氨基(ānjī)糖苷类用药方法：肌肉或静脉注射，肾功能正常者可以每日用药1次，疗效不受影响，且可减少耳肾毒性。肾功能不全患者(huànzhě)，该药半衰期显著延长。应减少给药次数，延长给药间隔。血液透析可以去除该药，应在每次透析后给药。腹膜透析去除该药不如血液透析，仅去除全身药量的15%~20%。经腹腔给药后，可很快吸收入血。如有条件，可根据血药浓度调整给药时间及剂量。目前应用的奈替米星、依替米星耳肾毒性明显减轻。第四十六页，共五十八页。多肽(duōtài)类含万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。适应症：用于革兰阳性球菌引起的严重感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕，难辨梭菌，高耐药肠球菌〔HLAR〕，耐青霉素肺炎链球菌〔PRP〕，或多重耐药菌株〔MOR〕感染，可首选万古霉素。对于透析患者主要用于导管(dǎoguǎn)相关的革兰阳性球菌的感染。第四十七页，共五十八页。多肽(duōtài)类用法：应根据Ccr、血药浓度调整用药剂量(jìliàng)及间隔时间。正常人剂量(jìliàng)：30mg/(kg·d)，或每6h500mg，12h1g。肾功能不全患者应延长给药间隔时间。透析患者在透析后用药0.5g，约间隔48~72h用药1次即可。所有患者均应根据血药浓度调整剂量(jìliàng)，用药总疗程应短于2周〔7~14d〕。第四十八页，共五十八页。喹诺酮类含诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星等。药代动力学特点：口服吸收完全，约1h达血药浓度峰值(fēnɡzhí)；广泛分布于组织和液体；主要从肾小球滤过、肾小管排泌，给药后24h从尿液中排出给药量的75%~90%。半衰期约5~7h。第四十九页，共五十八页。喹诺酮类用法：如Ccr<30ml/min，应减少剂量(jìliàng)。对血液净化时喹诺酮类药物的应用介绍较少。第五十页，共五十八页。喹诺酮类不良反响：胃肠道病症，如恶心、呕吐、腹泻；中枢神经系统如头痛、焦虑(jiāolǜ)、失眠、视觉异常、感觉异常、幻觉、精神错乱；过敏反响；偶有横纹肌溶解症，跟腱炎或跟腱断裂。第五十一页，共五十八页。大环内酯类含红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等。用法：此类药物多数经肝脏、胆道、肠道代谢及排泄(páixiè)，在肾功能不全、轻中度肝功能异常的患者，不需调整剂量。未介绍在血液净化时应用。血液净化时能否消除，该如何补充？第五十二页，共五十八页。选择抗生素的原那么

调整剂量(jìliàng)需考虑的因素1、根据痰培养、尿培养、血培养、导管培养、脓液培养、咽拭子培养、皮肤伤口培养的细菌种类、抗生素的敏