静脉血栓栓塞性疾病的防治课件

静脉血栓栓塞性疾病的防治

首都医科大学附属北京安贞医院马长生静脉血栓栓塞性疾病（VTE）深静脉血栓（DVT）

肺栓塞（PE）流行病学美国每年约2000,000人患DVT约

600,000人患PE因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和死因年死亡人数PE约300,000AIDS13,544乳腺癌41,566GerotziafasandSamama.CurrOpinPulmMed.2004.Heitat:47thAnnualMeetingandExposition,2005Thom.Circulation.2006.VTE的危险因素年龄＞40岁长期不活动、中风、瘫痪既往VTE史肿瘤和/或相关治疗大手术（腹部、盆腔、下肢）创伤（盆腔、髋、下肢）肥胖吸烟静脉曲张心力衰竭或呼吸衰竭近期心肌梗死中心静脉置管炎症性肠病肾病综合征怀孕或产后雌激素治疗急性内科疾病感染血栓形成倾向Caprini.ScopePhlebolLymphol.2001.AmericanPublicHealthAssociation.2003.危险因素越多，DVT风险越高！AndersonFA.Circulation.2003VTE的预防外科病人VTE的危险分层低危

外科小手术、年龄小于40岁、无其它危险因素中危外科小手术，合并其它危险因素年龄40～60岁，无其它危险因素高危大于60岁，或40～60岁合并其它危险因素（既往VTE史、肿瘤、高凝状态）极高危合并多个危险因素（年龄大于40岁、肿瘤、既往VTE史）髋关节或膝关节成形术严重创伤；脊髓损伤VTE主要预防试验研究n用药情况病人情况VTE%主要出血事件％MEDENOX1102依诺肝素40mgvs.安慰剂内科疾病5.5vs.14.91.7vs.1.1PREVENT3706Dalteparin5000IUvs.安慰剂内科疾病2.8vs.4.90.49vs.0.19ARTEMIS849Fondaparinux2.5mgvs.安慰剂内科疾病5.6vs.10.50.2vs.0.2PRIME885依诺肝素40mgvs.UFH5000IUQ8h内科疾病0.2vs.1.40.4vs.1.5PRINCE665依诺肝素40mgvs.UFH5000IUQ8h心衰呼吸系统疾病8.4vs.10.40.3vs.0.3Pendleton.NEJM.2005DVT与抗凝预防Dentali.AnnInternMed.2007PE与抗凝预防Dentali.AnnInternMed.2007VTE的预防预防：可用普通肝素、低分子肝素、GCS或IPC等中危小手术，只有一个危险因素或者年龄40～60岁；大手术，年龄小于40岁高危小手术，多个危险因素或者年龄大于60岁大手术，多个危险因素或年龄大于40岁出血风险增加时用ES或IPC联合治疗：极高危、多种危险因素出院后预防：具有高危风险的病人

普通外科(包括泌尿外科)ACCP7ConsensusStatement.Chest.2004VTE的预防妇科良性疾病大手术普通肝素（bid）,LMWH,IPC,术后维持数天恶性疾病大手术普通肝素（tid）,普通肝素,联合IPC或GCS,大剂量LMWH神经外科颅内手术IPC或ES,低剂量普通肝素或

LMWH高危者联用普通肝素或LMWH与IPC或

GCSACCP7ConsensusStatement.Chest.2004VTE的预防创伤尽早应用LMWH应用LMWH前可采用IPC或GCS急性脊髓损伤推荐LMWH低剂量的普通肝素,GCS或

IPC疗效欠佳联合机械、药物手段持续整个康复过程内科疾病(肿瘤，慢性心衰、卧床、心肌梗死、脑血管意外…)低剂量普通肝素或

LMWH若抗凝存在禁忌,采用IPCACCP7ConsensusStatement.Chest.2004VTE的治疗预防PE所致的死亡预防血栓后综合征预防VTE复发目的Duroux,1991Hull,1992Prandoni,1992Lopaciuk,1992Levine,1996Koopman,1996Fiessinger,1996Luomanmaki,1996Columbus,1997所有研究(疗效固定模型)Simonneau,1993Lindmarker,1994

Gould.AnnInternMed.1999复发VTE(n=3566)OR0.85

(P=0.28)0.010.1110100支持LMWH支持UFHORVTE的治疗(DVT)LWMH和普通肝素VTE的治疗(PE)LWMH和普通肝素MatisseInvestigators.NEJM.2003VTE的治疗LWMH和普通肝素DVTLMWH降低死亡率和出血风险，优于普通肝素PE二者有效性相似LMWH起效快，治疗效果稳定普通肝素可能过度治疗或治疗不足二者均可能引起肝素诱导的血小板减少症VTE的治疗门诊应用LMWH抗凝治疗Levine.NEJM,1996

Koopman.NEJM,1996研究治疗例数复发VTE%主要出血事件%住院天数LevineUFH2536.71.26.5LMWH2475.32.01.1KoopmanUFH1988.62.08.1LMWH2026.90.52.7LMWH普通肝素$2,278$5,323每个病人平均总花费P<0.000195%CI$2,012to$4,050O’Brienetal.ArchIntMed.1999.VTE的治疗门诊应用LMWH抗凝治疗对于门诊治疗的DVT患者或可能的PE患者，在条件具备的医院可以选择LMWH这一建议来源于临床试验，入选试验的条件严格，且除外了高危因素，故不具有普遍性VTE的治疗门诊应用LMWH抗凝治疗VincenzaS.AnnFamMed.2007VTE的治疗弹力加压袜血栓后综合征一般是指明确静脉血栓的患者出现与体位有关的下垂部位水肿、疼痛和不适研究显示弹力加压袜可使血栓后综合征发生的风险降低50％以上建议常规应用弹力加压袜预防血栓后综合征在诊断近端DVT后的1月即开始应用，持续1年OurielK,JVascIntervRadiol.2000GrunwaldMR,JVascIntervRadiol.2004VTE的治疗妊娠妇女妊娠时，发生VTE的相对风险增加5倍，绝对风险为0.5~3/1000人目前尚无足够的证据指明如何在妊娠期间治疗VTE维生素K拮抗剂可透过胎盘，与胚胎发育紊乱或胎儿接生时出血有关，应避免使用普通肝素和LMWH不能通过胎盘，不导致胚胎发育紊乱和接生时胎儿出血VincenzaS.AnnFamMed.2007VTE的治疗抗凝治疗的时间和强度VTE在抗凝药物停用的第一年复发率为10％～25％VTE复发风险随时间降低，但出血风险增加Schulman.NEJM.1995Kearon.NEJM.1999Schulman1997治疗6月长期治疗VTE复发率20.7%2.6%主要出血事件2.7%8.6%抗凝治疗出血危险因素年龄

65岁中风史胃肠道出血史BeythAmJMed,1998心肌梗死贫血(Hct<30%)肾衰(Cr>1.5mg/dL)糖尿病抗凝治疗出血风险危险因素n出血事件（3月）出血事件（12月）低危02％3％中危1或25％12％高危3或423％48％Beyth.

AmJMed.1998VTE的治疗抗凝治疗的时间和强度抗凝治疗的时间一过性危险因素抗凝3～6月复发性VTE

抗凝1年以上特发性或复发性VTE

尚无明确定论，延长治疗可进一步获益应充分考虑延长抗凝时间的获益、风险和患者选择抗凝治疗的强度长期常规抗凝INR2.0~3.0优于低强度抗凝INR1.5~2.0，两种方法出血的发生率相似VincenzaS.AnnFamMed.2007VTE的治疗LMWH和口服抗凝药物的选择在有选择的患者中，LMWH安全有效肿瘤患者应用LMWH优于口服抗凝药通过口服抗凝药物调整INR困难的患者应选择LMWHVincenzaS.AnnFamMed.2007VTE的治疗LMWH和口服抗凝药物的选择AgnesY.NEJM.2003对于合并肿瘤的患者LMWH优于口服抗凝药VTE的治疗深静脉滤器VTE的治疗深静脉滤器安置下腔静脉滤器未安置下腔静脉滤器第12日出现症状性PE2（1.1%）5（2.7%）第12日出现PE总数2（1.1%）9(4.8%)*2年DVT复发率37(20.8%)21(11.6)††P=0.02*P=0.03Decousus.NEJM.1998VTE的治疗深静脉滤器与抗凝治疗相比，置入滤器的患者症状性PE发生率轻度下降DVT复发率明显升高对此类患者，不推荐长期应用下腔静