急性腹痛的诊断和鉴别诊断课件

急性腹痛的诊断和鉴别诊断

Diagnosisanddifferentialdiagnosisofacuteabdominalpain

张培建

扬州大学扬州大学第二临床医学院

.pjz@163.com1.急性腹痛的诊断和鉴别诊断

Diagnosisand

一、急性腹痛概述

n

概念急性腹痛又称为急腹症，是指

各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表

现以急性腹部症状为特征的需要紧急处理

的一组疾病的总称。是外科、内科、妇科

和儿科的常见病。2.

一、急性腹痛概述

n

概念

急性腹痛

是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有病种多、起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。3.

急性腹痛3.

n

急性腹痛在临床实际工作中容易出现的误诊、漏诊、错误治疗。

n

急性腹痛是培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平的一个十分重要的临床课题。4.

4.引起急性腹痛的原因n

腹内脏器病变或腹外病变；n

器质性的或功能性；n

内科疾患或外科疾患；n

最初为内科疾患以外科情况为主。5.引起急性腹痛的原因n

腹内脏器病变或腹外病变；5.急性腹痛的治疗

急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误

手术则可造成严重后果，甚至危及生命；

不需要手术者，施行不必要的手术，

则有可能增加病人痛苦，甚至加重病情。

6.急性腹痛的治疗

急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误

二、急性腹痛的分类

7.二、急性腹痛的分类

7.按学科分类（四类）

n

内科急腹症

n

外科急腹症

n

妇产科急腹症

n

儿科急腹症

8.按学科分类（四类）

8.2．按病变性质分类（六类）

n

炎症性急腹症

n

破裂或穿孔性急腹症

n

梗阻或绞窄性急腹症

9.2．按病变性质分类（六类）

n

n

出血性急腹症

n

损伤性急腹症

n

引起急腹症或急性腹部症状的

n

其它疾病（非真性急腹症）10.n

出血性急腹症

n

损伤

3．按神经支配、传导途径不同分类

n

躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）

n

内脏性腹痛n

牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）

n

腹膜皮肤反射痛11.3．按神经支配、传导途径不同分类

11.躯体性腹痛的特点

n

痛阈较低，痛觉敏感，定位明确

n

疼痛常伴有腹膜刺激症

n

腹痛拒按，常取屈髋屈膝位

n病因不除，疼痛不止

12.躯体性腹痛的特点12.内脏性腹痛的特点

n

痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎

症、缺血、牵拉敏感。疼痛部位含糊。

n

表现腹痛喜按的特点。

n

不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏。

n

常有恶心、呕吐、出汗等迷走兴奋症状。

13.内脏性腹痛的特点

n

痛阈较高，对针刺、切割牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）

内脏发生病变时常在体表的一定区域

产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为牵涉痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。14.牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）

牵涉痛的疼痛特点

n

多为锐痛，程度较剧烈；

n

位置明确，在一侧；

n

局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。15.牵涉痛的疼痛特点

n

多为锐痛，程度较剧

腹膜皮肤反射痛

只有体神经而无内脏神经参与的疼痛机制。

脊神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根

部及后腹膜。病变侵犯到以上邻近部位时，疼

痛就反映到该脊节所支配的皮肤区。

16.腹膜皮肤反射痛

只有体神经而无内脏神经参

腹膜皮肤反射痛的疼痛特点

n

具有脊髓节段性神经分布的特点；

n

疼痛剧烈而持续；

n

伴局部腹肌的强直、压痛与反跳痛。17.腹膜皮肤反射痛的疼痛特点

n

具有脊髓4．按引起的病变部位不同分为

n

真性腹痛腹部本身脏器病变引起

n

非真性腹痛(假性腹痛)腹部以外脏器病变引起

18.4．按引起的病变部位不同分为

n

真性腹痛18

真性腹痛

是指腹腔内器官有关疾病所引起的急

性腹痛。绝大多数为外科，亦包括妇科和

儿科的疾病。其病理性质主要是炎症、感

染和空腔性器官的梗阻。19.

真性腹痛

是指腹腔内器官有关疾病所引起的急真性腹痛的特点

n

持续性钝痛、剧痛或绞痛并逐渐加重。

n

常伴恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气。

n

腹部不同程度的压痛或腹膜刺激征。

n

感染者可出现发热、白细胞增高等。20.真性腹痛的特点

n

持续性钝痛、剧痛或绞痛并逐渐加重。

假性腹痛

是指腹腔以外体内器官有关疾病所引

起的急性腹痛。大多见于胸腔内器官的有

关疾病。其病理性质主要是炎症、感染和

缺血。21.

假性腹痛

是指腹腔以外体内器官有关

n

假性腹痛的特点

腹部压痛不明显，一般不产生腹膜刺激征。

逐渐出现患病器官功能障碍有关临床表现。

感染时可出现发热和白细胞增高等。

假性腹痛均为内科急性腹痛。

22.n

假性腹痛的特点

腹部压痛不明显，一般不产生腹膜刺激征5.按患者的精神状况不同分为

n

吵闹型腹痛

是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大

吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。23.5.按患者的精神状况不同分为

n

吵闹型腹痛

n

肠绞痛

肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、

排气停止，肠壁发生血循环障碍时疼痛转

为持续性，腹部有压痛。24.n

肠绞痛

肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、

n

胆绞痛

疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊

炎、胆石症或胆道蛔虫症引起，有时伴高

热和黄疸。25.n

胆绞痛

疼痛多位于右上腹和中上腹，n

肾绞痛

由肾结石或输尿管结石引起，疼痛

由腰部向下腹部放射，伴有血尿。26.n

肾绞痛

由肾结石或输尿管结石引起，疼n

内脏器官缺血、缺氧引起的疼痛

脾扭转、脾梗塞、肠扭转和卵巢囊

肿扭转等所致。呈现为剧烈而持续性的

绞痛，腹膜刺激征时明显时不明显。

27.n

内脏器官缺血、缺氧引起的疼痛

脾扭转

n

安静型腹痛

是指腹部的持续性疼痛。病人平身而

卧，为避免腹痛加重，病人不敢随意翻身

或大口呼吸，惧怕触摸、按压腹部，仅是

静静的呻吟、呼痛。28.n

安静型腹痛

是指腹部的持续性疼痛。病

n

内脏炎症疼痛均固定在某一部位，如胆

囊炎在右上腹，阑尾炎在右下腹。

n

内脏穿孔胃肠穿孔时有剧烈疼痛，甚至

虚脱。胃肠液刺激出现腹膜刺激症状，腹

肌收缩紧张或呈痉挛状“板状腹”。29.

n

内脏炎症疼痛均固定在某一部位，如胆

囊炎在右上腹

n

腹腔、盆腔内出血

肝脾破裂、宫外孕破裂等都可引起大

出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激征，

病人面色苍白，出冷汗、脉细弱，有失血

引起的休克症状。

30.

n

腹腔、盆腔内出血

肝脾破裂、6．按疼痛的性质和主观感觉不同分为

n

持续性腹痛

n

阵发性腹痛

n

持续性伴阵发性加重

n

腹痛突然减弱或消失

31.6．按疼痛的性质和主观感觉不同分为

n

急性腹痛的临床特征

n

持续性疼痛疼痛呈持续性。主要的病理

性质为炎症、感染和有关的化学因素的刺激,

如胃液、胆汁、尿液、血液等。肿瘤侵犯神

经也可产生顽固或剧烈的持续性疼痛。

32.急性腹痛的临床特征

n

持续性疼痛疼痛呈持续性n

阵发性疼痛疼痛呈阵发性。主要为腹

腔内空腔性器官梗阻所引起的平滑肌痉挛。

n

持续性疼痛阵发性加重疼痛呈持续性，

但时轻时重。主要病理性质为腹腔内空腔器

官既有炎症、又有梗阻或梗阻后伴血运障碍。

33.n

阵发性疼痛疼痛呈阵发性。主要为腹

腔内空腔性器官n

腹痛突然减弱或消失

提示腹腔内空腔性器官的梗阻自行解

除，如肠扭转复位、坏疽性阑尾炎穿孔后

减压、胆道结石或蛔虫自行排出至肠道等。34.n

腹痛突然减弱或消失

提示腹腔内空

n

烧灼样腹痛

n

刀割样腹痛

n

顶钻样腹痛

n

搏动性腹痛

n

胀痛、钝痛（隐痛）

6．按疼痛的性质和主观感觉不同分为35.n

烧灼样腹痛6．按疼痛的

三、急性腹痛的诊断

急性腹痛具有发病急、病情复杂多变、

病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早

给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或

生命安危。因此要遵循迅速、准确、全

的原则，不要过份依赖复杂的检查。36.

三、急性腹痛的诊断

急

（一）急腹症的诊断方法、原则和要求

n

“稳、准、快、安”贯穿整个诊断过程

n

“

三定”（定位、定性、定因诊断）

37.

（一）急腹症的诊断方法、原则和要求

n

详细询问病史；

n

准确的身体检查；

n

必要的辅助检查；

n

合理地综合分析判断。

诊断急性腹痛的基本原则38.

n

详细询问病史；

n

准确诊断方法及要点

n

收集病史：是打开诊断门户的钥匙

方法要求：

n对病人热情，取得病人信任和配合;

39.诊断方法及要点

39.n

既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;

n

艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。40.n

既要针对性系统化，又要注意提问40.

内容：

n

一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……

n

主诉和现病史；

n

既往史；

n

个人史：婚姻、生育、月经史、家族史

41.内容：

41.n病史

是诊断急性腹痛的重要依据之一。急

性腹痛病人的现病史多较短，而且主要症

状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有

针对性的询问。其次是伴有症状。42.n病史

是诊断急性腹痛的重要依据之一。急

n腹痛内科急腹症常先有发热、呕吐而

后才有腹痛。外科急腹症则是腹痛在先，

发热在后。了解腹痛从开始至最高峰的时

间更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与

急性胰腺炎所引起的腹痛是有所区别的。

43.

n腹痛内科急腹症常先有发热、呕吐而

后才有腹痛。外

n腹痛的部位一般情况腹痛起始和最

明显的部位，往往是病变所在的部位。根

据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官

的初步判断（表）。并应注意仔细询问有

无转移性疼痛、放射性疼痛等。44.

n腹痛的部位一般情况腹痛起始和最

明显的部位，往往表急性腹痛部位的鉴别诊断急性腹痛部位

腹内病变腹外病变

上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿、原发性腹膜炎等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎、胸腰椎病变中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝、原发性腹膜炎等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒胸腰椎病变左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿、原发性腹膜炎等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛胸腰椎病变脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎、原发性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛、胸腰椎病变45.表急性腹痛部位的鉴别诊断

右十二指肠溃疡穿孔、急性胆

下腹

部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤、原发性腹膜炎等右输尿管结石

下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧、原发性腹膜炎尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、原发性腹膜炎等

左输尿管结石

46.

右阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠

n

腹痛的性质

n

持续性疼痛腹腔内炎性物质或血液刺激腹

膜所致。

n

阵发性疼痛为空脏器官梗阻或痉挛所致。

n

持续性疼痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。47.n腹痛的性质

n

持续性疼痛腹腔内炎性物质或血液刺激

n腹痛的程度

腹痛可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀

割样痛、钻顶样痛。疼痛程度与其病因有

关；有时和病变严重的程度相一致。但病

人对疼痛的耐受性和敏感性有很大差异性。48.n腹痛的程度

腹痛可有胀痛、刺痛、烧

n腹痛的放射或转移

如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩

胛下疼痛；胰腺则常涉及后腰背；肾盂、

输尿管多沿腹股沟方向放射。这些对引起

腹痛病变的定位诊断有重要参考价值。49.

n腹痛的放射或转移

如胆道或

n腹痛时病人喜取的体位

脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人

常采取侧卧屈曲位、厌动；胆道蛔虫，胆

绞痛病人常常辗转移反侧、抱腹等。50.

n腹痛时病人喜取的体位

脏

n

腹痛的病程

结合病人腹痛发生的时间、缓急、持

续或间歇等和周身状况对判断病情的轻重

缓急，采取何种治疗性措施至关重要。

如发病时间很短，病人周身情况恶化或51.n腹痛的病程

结合病人腹痛发生的时间、缓

伴有休克，提示有严重的腹膜炎或内出

血。1～2h之内的急性胰炎血清淀粉酶

并不高，需重复取血确定诊断。穿孔或

肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病

缓渐逐渐重。52.

伴有休克，提示有严重的腹膜炎或内出

血。1～2h之内的

n恶心、呕吐对疼痛与呕吐的关系，进

食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注

意。呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、

苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻

的部位和原因等都有重要的意义53.

n恶心、呕吐对疼痛与呕吐的关系，进

食与呕吐以及吐后n反射性呕吐为内脏神经受到刺激所致n逆流性呕吐由于胃肠道通过障碍所致n中枢性呕吐因毒素吸收刺激中枢所致呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。54.n反射性呕吐为内脏神经受到刺激所致54.n大便情况

n

机械性肠梗阻停止排气、排便。

n

肠炎或痢疾腹泻或便后伴里急后重。

n

上消化道出血柏油便

n

肠套叠小儿果酱样便。

55.n大便情况

n

机械性肠梗阻停止排气、排便。

急性腹痛的其它伴随症状

n

外科疾病大多先腹痛，后发热

n

内科疾病大多先发热，后腹痛

n

肠道感染腹痛伴有腹泻和脓血便

n

肠梗阻阵发性腹痛伴有频繁呕吐，

明显腹胀，无排便和排气56.急性腹痛的其它伴随症状

n

外科疾病大多先腹痛n

泌尿系感染和结石绞痛伴有尿频、尿

急、尿痛或血尿、脓尿。但阑尾脓肿、髂

窝脓肿也有泌尿道或肠壁刺激症状。

n

胸膜、肺部炎症或心绞痛腹痛伴有

胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常。

57.n

泌尿系感染和结石绞痛伴有尿频、尿

急、尿痛或血尿n

急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、

急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊

肿扭转等。

n

伴黄疸者多系肝胆疾病。

n

局限性或弥漫性腹膜刺激症，腹痛剧烈

不敢翻动体位且拒按。58.n

急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、

急性坏死急性腹痛的诱因

n饮酒和进食油腻胰腺或胆道疾病

n暴饮暴食急性胃扩张或溃疡穿孔

n急性胃肠炎饮食不洁

n创伤、受凉、精神因素59.急性腹痛的诱因

n饮酒和进食油腻胰腺n过去史

有些急腹症与过去的疾病有因果

关系，了解过去有无类似发作，频度

及规律；以往的患病和手术史以及长

期接触某种有害物质的职业史等，可

能都与现疾病有一定的关系。

60.n过去史

有些急腹症n

胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病发作史n胆

石症以往多有类似发作史n

粘连性肠梗阻多有腹部手术史n

卵巢滤泡破裂出血，一般在月经周期中间n

卵巢黄体破裂出血，月经周期后期行经之前61.n

胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病发作史61.

n年龄和性别

n

婴幼儿先天性畸形、闭锁、胎粪性

腹膜炎等多见。

n

儿童期肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝

n

青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔较多见。

62.

n年龄和性别

n

婴幼儿先天性畸形、闭锁、胎粪n

中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转应多考虑。n

男性胃十二指肠溃疡穿孔多见n

女性胆囊炎、胆石症、胰腺炎相对多见，生育期女性应注意宫外孕的可能。63.n

中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、63.

（二）体格检查

体格检查是诊断、思维的客观

依据急腹症病人的检查既应有重点，

又不可忽视全面、系统。在确诊困

难的情况下，更应动态观察，以便

比较病情变化。

64.

（二）体格检查

体格检查是诊断、思腹部检查基本要求：

n

标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40〜

60°,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧

n

充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,

两侧至腋后线

n

检查顺序：“视、触、叩、听”

n“肛、殖、量、穿”。65.腹部检查基本要求：

65.1、全身检查

n

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。

n

神志、体位、肤色（包括出血点、皮疹）、肢端末循环情况。

n心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的检查。

66.1、全身检查

66.2、腹部检查

急腹症病人的腹部检查是最基

本又十分重要。观察腹部体征时，

必需是全腹部，否则，有时将容易

诊断的情况误诊。

67.2、腹部检查

急腹症病人的腹部检查是视诊n

腹部呼吸运动

n腹

壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张

n

腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷

n

蠕动波及肠型

n腹

股沟、外生殖器、会阴68.视诊68.腹胀：程度与梗阻部位有关69.腹胀：程度与梗阻部位有关69.

触诊

腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳

痛。腹肌紧张的范围和程度。腹腔内腹股

沟部有无肿块位置、大小、形状、边缘、

硬度、压痛和活动度。

70.

触诊

腹痛部位、范围、程度、压痛从痛处的对侧开始，随腹部的呼吸运动进行，有顺序地检查全腹部并作对比。

触诊

71.从痛处的对侧开始，随腹部的呼吸运动触诊

71叩诊

n

腹胀性质：气、液、实性

n

腹水：少量：移动性浊（1000ml左右）

大量：蛙状腹

n

肝、脾、肾膀胱肿块72.叩诊

n

腹胀性质：气、液、实性

n

腹水：少量：听诊

n

肠鸣音

原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。

73.听诊73.“肛、殖、量、穿”检查

n

肛：肛门指检、肛镜检查

n

殖：生殖及阴道检查

n

量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小

n

穿：腹腔穿刺及灌洗术

74.“肛、殖、量、穿”检查74.

腹腔内脏疾病往往是处在不

断发展、变化的过程，因而

临床上的表现可能随时间而

迅速变化，本来不够明显的

体征可能变得更加明显，或75.

腹腔内脏疾病往往是处在不

断发展、变化的过程，因而

临又有了新的改变，因而对这种病人，应严密观察，在短时间内重复多次检查，前后比较，然后做出判断。在紧急情况下，更应该连续多次重复检查。

76.又有了新的改变，因而对这种病76.

辅助检查1

n

首诊医生不应依赖太多的辅助检查，

而应立足于病史和体格检查。

n

适量的有选择性的可出急诊报告的

辅助检查是诊断的重要依据。77.辅助检查1

n

首诊医生不应依赖太多的辅助检查，

n

普通的X线检查的价值不容忽视

n

B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握

n

CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视

辅助检查278.辅助检查278.n

有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。辅助检查379.n

有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊辅助检查379.(四)急性腹痛的定性诊断

1．炎症性急性腹痛

持续性疼痛+感染症状+腹膜刺激征。

2.梗阻性急性腹痛

阵发性疼痛（或绞痛）+消化道功能紊乱的

症状。

80.(四)急性腹痛的定性诊断

1．炎症性急性腹痛

持3.损伤性急性腹痛

外伤+腹痛+腹膜刺激征或内出血征。

5.出血性急性腹痛

腹痛+内、外出血征+出血性休克。

81.3.损伤性急性腹痛

81.2.急性腹痛定位诊断

一般腹痛的部位与病变的部位相一

致。首先按照腹部的表面解剖学进

行患病器官的定位(表)。但有的疾

病，起病时的疾病部位可能与病变

82.2.急性腹痛定位诊断

一般腹痛的部位与病变的部位相一部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、中上腹痛，6-12小时后转移局限于右下腹痛。必要时可借助有关的仪器作辅助检查，如X线(含CT)、Ｂ超、同位素、磁共振和内镜等。

83.部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、83.腹部器质性病变的疼痛特点为：

n持续性钝痛，阵发性加剧；

n局部压痛明显；

n有腹肌紧张；

n肠鸣音异常。

84.腹部器质性病变的疼痛特点为：

n持续性钝痛，阵发性加剧；

四、急性腹痛的鉴别诊断

1.外科急性腹痛

外科（包括妇产科）急腹症病变

性质，可归纳为五类。

85.四、急性腹痛的鉴别诊断

1.外科急性腹痛

外科（包括

急性腹痛部位

腹内病变腹外病变

上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿、原发性腹膜炎等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎、胸腰椎病变中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝、原发性腹膜炎等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒胸腰椎病变左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿、原发性腹膜炎等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛胸腰椎病变脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎、原发性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛、胸腰椎病变表急性腹痛部位的鉴别诊断86.

右十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急

下腹

部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤、原发性腹膜炎等右输尿管结石

下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧、原发性腹膜炎尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、原发性腹膜炎等

左输尿管结石87.

右阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠1.1急性炎症：

腹腔内器官局限性炎症性疾病,病变首先发生在器官内部，常见的疾病有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎和急性输卵管炎88.1.1急性炎症：

88.等。其临床特点为起病逐渐，由轻到重，由局部向周围扩大。疼痛常开始在上、中腹部，最后固定在病变所在部位，即所谓的转89.等。其临床特点为起病逐渐，由89.移性腹痛。腹痛固定后，局部具有压痛和肌紧张。病变局限化后，可形成炎症性肿块或脓肿，扩散可由局限性腹膜炎发展成弥漫性腹炎。全身感染症状由轻到重。90.移性腹痛。腹痛固定后，局部具有90.1.2急性穿孔：

腹腔内空腔器官穿孔、破裂，

腹痛突然发生在病变部位，以后可

逐渐或迅速扩展至全腹，常引起局

限性或弥漫。

ULCER91.1.2急性穿孔：

腹腔内空腔器官穿孔

duodenalulcerandgastriculcer92.

duodenalulcerandgastricul93.93.性腹膜炎。常见的疾病有消化性溃疡穿孔、胆囊病变穿孔、急性阑尾炎或憩室炎穿孔、肝脓疡穿破、肠伤寒穿孔、外伤性胃肠道破裂、外伤性或病理性肝、脾破裂等。感染症状表现早。94.性腹膜炎。常见的疾病有消化性溃94.McBurney’spoint右下腹压痛

典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；95.McBurney’spoint右下腹压痛

96.96.

1.3急性出血：

常见于肝、脾破裂，输卵管妊娠破裂或流

产等。发病突然，疼痛开始于病变部位，

可向全腹扩散，腹膜刺激征较轻，感染的

全身症状不明显。常出现急性出血的全身

症状，严重者可发展为出血性休克。

97.

1.3急性出血：

常见于肝、脾破裂，输卵管妊娠破裂或流1.4急性梗阻：

腹腔内空腔器官的单纯

性梗阻常见于胆系结石和蛔虫症、泌尿系

结石、粘连性和早期肠扭转、肠阻塞等。

本类疾病发病突然，常出现阵发性绞痛，

全身变化轻。非手术疗法常可缓解或治

愈。

98.1.4急性梗阻：腹腔内空腔器官的单纯

性梗阻常见于胆蛔虫导致的肠梗阻A.肠管堵塞99.蛔虫导致的肠梗阻A.肠管堵塞99.B.肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致100.B.肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致100.C.肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻101.C.肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻101.肠扭转复位术。如肠切开取异物102.肠扭转复位术。如肠切开取异物102.1.5急性绞窄：腹内器官急性血循障碍性疾病本类疾病发病突然或渐性。呈持性疼痛，也可伴有阵发性疼痛。常103.1.5急性绞窄：103.见于各型绞窄性肠梗、肠系膜血管栓塞或血栓形成所导致的缺血性肠梗阻。患病器官坏死后可出现腹膜刺激征和血便等临床表现。104.见于各型绞窄性肠梗、肠系膜血104.

腹痛具有下列情况之一者应考虑为外科急性腹痛

n腹痛为首发和重要症状，伴消化系反

应和明显的腹部体征者。

n持续数小时以上的局限性腹痛无缓解

征象者。

105.

腹痛具有下列情况之一者应考虑为外科急性腹痛

n腹痛为首n

出现持续性腹痛阵发性加重者。

n

腹痛伴有进行性脉搏加快、体温和白细胞不断增高或无下降倾向者。106.n

出现持续性腹痛阵发性加重106.

剧烈腹痛具有下列情况之一者

n

突发性的剧烈腹痛，持续６小时以上无

缓解者；

n

伴有明显压痛的腹腔肿块者；

107.

剧烈腹痛具有下列情况之一者

n

突发性的剧烈腹痛，持续６n腹痛拒按，腹膜刺激征明显，有

扩大倾向者；

n

出现异常肠鸣音或仃止排粪排气者；

n

伴有血粪或粪性呕吐物者。108.n腹痛拒按，腹膜刺激征明显，有108.

腹部外伤有下列情况之一者

n开放性腹部外伤；

n闭合性腹部外伤出现恶心、呕吐、血粪

或血尿；

n胃管吸引、导尿、肛诊或阴道内诊等检

查证实有出血；

109.

腹部外伤有下列情况之一者

n开放性腹部外伤；

n闭合性n

伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂等；

n

伴进行性发热、腹痛、呕吐或休克

n

胸腹部交界处损伤有肝脾破裂的可能；

n

伴有明显的肾区疼痛应考虑肾损伤110.n

伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂110.。

腹腔穿刺或灌洗有下列情况之一者

n不凝固的血液，脓液、胆液或粪样液

体；

n红细胞＞10万／mm3、白细胞＞

500/mm3、淀粉酶＞100SU/dl。111.。

腹腔穿刺或灌洗有下列情况之一者

n不凝固的血液，脓液

X线检查有下列情况之一者

n膈下发现游离气体，大肠或小肠内积

气、积液；

n肾、胰、输尿管有结石征；

112.

X线检查有下列情况之一者

n膈下发现游离气体，大肠或小n

肝、脾阴影增大；

n

隔肌抬高和/或活动受限，胸腔内有腹腔器官征象；

n

腹脂线消失，腹内异物征等。113.n

肝、脾阴影增大；

113.

2.内科急性腹痛

发病缓慢而疼痛持续者常为内科

性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二

指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎

等，但要注意有时慢性腹痛和急

114.

2.内科急性腹痛

发病缓慢而疼痛持续者常为内科

性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急性腹痛的可能。

115.性腹痛的病因可以相同，这是因为115.内科急性腹痛的临床特点

n

腹痛呈间断性、游走性和不规则

性，缺乏明确的腹痛定位；

n腹痛一般不超过3～6小时，或＞6小

时渐趋好转，或＞72小时未见病情恶

化；

116.内科急性腹痛的临床特点

n

腹痛呈间断性、游走性和不规则n

全腹痛、病程长而全身情化无明显恶化；

n

先有发热、头痛、胸痛或腹泻，后有腹痛；

n

腹痛喜按，腹部无明显阳性征。117.n

全腹痛、病程长而全身情化无明117.

腹腔外病变器官的临床表现

n呼吸急促，有心、肺等器质性病变体

征。

n

腹腔外器官疾病的体征逐渐明显。118.

腹腔外病变器官的临床表现

n呼吸急促，有心、肺等器

仪器辅助检查的发现

nｘ线检查发现胸膜、肺、心或心包征象；

n心电图有明显有关的改变；

nB超、CT等可发现有关病变器官的征象。

119.

仪器辅助检查的发现

nｘ线检查发现胸膜、肺、心或心包征3.妇科急性腹痛

妇科急性腹痛的特点：

n

腹痛常起始于或局限于中下腹部，向会

阴部放射，可发展至全腹;

120.3.妇科急性腹痛

妇科急性腹痛的特点：

n

腹痛常起始于n

与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；

n

可有内出血、阴道出血症状；

n

阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。

121.n

与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月121.4.儿科急性腹痛

小儿急性腹痛的临床特点：

小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。

n新生儿机体反应差，虽有严重的腹内122.4.儿科急性腹痛

小儿急性腹痛的临床特点：

小儿腹痛随年脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现持续性或进行性频繁的呕吐伴上腹部或全腹膨胀。出生后2～3日内无胎粪排出。

n

婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能123.脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅123.确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵伴有腹部肿块及血粪、两下肢蜷曲、烦躁不安、面色苍白、出汗、拒食甚或精神萎靡。

124.确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，124.n

年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，

双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，

而对腹痛性质、经过常常描述不确

切，定位能力差。

125.n

年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，

双下肢向腹部屈曲，并以n

轻的局部病变可引起明显的全身反应。

n

对腹痛病儿的正确诊断，则有赖于医生详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细全面地进行检查，方能及时作出正确的诊断和处理。126.n

轻的局部病变可引起明显的全身反应。

126.

小儿急性腹痛的年龄特征

n3个月以下的幼婴多见肠痉挛，常由于

喂养不当或吞咽空气过多所致。

n两岁内的幼儿肠套迭、嵌顿性疝以及肠

127.

小儿急性腹痛的年龄特征

n3个月以下的幼婴多见肠道感染多见。

n

年长儿以胃肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、大叶性肺炎、腹型癫痫，过敏性紫癜等多见。128.道感染多见。

128.

五、急性腹痛的处理原则

n去医院就诊前暂勿饮水或进食，

万一是胃肠穿孔，要加重病情，有

的急腹症需要紧急手术，进食后会

增加麻醉的困难。

129.

五、急性腹痛的处理原则

n去医院就诊前暂勿饮水或进n

未明确诊断前忌用强效止痛药，医生主要是根据疼痛的部位、性质、程度及其进展情况诊断急腹症，止痛药可能会掩盖急性腹痛病人的临床症状，影响病情观察，给医生的诊断造成假象。130.n

未明确诊断前忌用强效止痛药，医130.

n未能排除肠坏死、肠穿孔等忌用灌肠和

泻药。

n边严密观察，边进行必要的处理。如防

治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。

控制感染和防治腹胀。131.

n未能排除肠坏死、肠穿孔等忌用灌肠和

泻药。

n边严密

n

外科急性腹痛的病人，绝大多数

需要外科手术处理，亦适用于部分

妇科和儿科急性腹痛的处理，但不

适用于内科急性腹痛。严密观察，

132.

n

外科急性腹痛的病人，绝大多数

需要外科手术处理，亦适反复检查分析，尽早明确有无手术指征。大多急性腹痛在术前可明确诊断，但一时难以明确诊断（包括非典型急腹症）者也为数不少，在诊疗时需慎之又慎。

133.反复检查分析，尽早明确有无手133.n

内科急性腹痛病人的处理包

括病因疗法，对症疗法，支持

疗法和有关药物的应用等。当

诊断未明确前同样忌用强效止

痛药，以免掩盖病情的发展。134.n

内科急性腹痛病人的处理包

括病因疗法，对症疗法，支持

急性腹痛病人的剖腹探查指征

n疑有腹腔内出血不止；

n疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎；

n经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓

解，腹部体征明显135.

急性腹痛病人的剖腹探查指征

n疑有腹腔内出血不止；

n诊断急性腹痛的思维与程序1

n

以急腹症系统全面的总体认识为主导；

n

以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；

n

以分类法和排除法为出发点；

136.诊断急性腹痛的思维与程序1

136.n

首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；

诊断急性腹痛的思维与程序2

137.n

首先警惕排除危重型急腹症（如：重症诊断急性腹痛的思维与程n

多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）；n

充分认识动态观察和留观随访的重要意义。诊断急性腹痛的思维与程序3138.诊断急性腹痛的思维与程序3138.小结

1．掌握急腹症的概念及分类；

2．掌握腹痛的概念、分类及临床特点；

3．掌握急腹症的诊断方法（手段）；

4．了解急腹症的诊断思维程序；139.小结

139.

谢谢THANKYOU140.

后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析141.后面内容直接删除就行141.感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield142.感谢您的观看和下载Theusercandemonstr急性腹痛的诊断和鉴别诊断

Diagnosisanddifferentialdiagnosisofacuteabdominalpain

张培建

扬州大学扬州大学第二临床医学院

.pjz@163.com143.急性腹痛的诊断和鉴别诊断

Diagnosisand

一、急性腹痛概述

n

概念急性腹痛又称为急腹症，是指

各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表

现以急性腹部症状为特征的需要紧急处理

的一组疾病的总称。是外科、内科、妇科

和儿科的常见病。144.

一、急性腹痛概述

n

概念

急性腹痛

是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有病种多、起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。145.

急性腹痛3.

n

急性腹痛在临床实际工作中容易出现的误诊、漏诊、错误治疗。

n

急性腹痛是培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平的一个十分重要的临床课题。146.

4.引起急性腹痛的原因n

腹内脏器病变或腹外病变；n

器质性的或功能性；n

内科疾患或外科疾患；n

最初为内科疾患以外科情况为主。147.引起急性腹痛的原因n

腹内脏器病变或腹外病变；5.急性腹痛的治疗

急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误

手术则可造成严重后果，甚至危及生命；

不需要手术者，施行不必要的手术，

则有可能增加病人痛苦，甚至加重病情。

148.急性腹痛的治疗

急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误

二、急性腹痛的分类

149.二、急性腹痛的分类

7.按学科分类（四类）

n

内科急腹症

n

外科急腹症

n

妇产科急腹症

n

儿科急腹症

150.按学科分类（四类）

8.2．按病变性质分类（六类）

n

炎症性急腹症

n

破裂或穿孔性急腹症

n

梗阻或绞窄性急腹症

151.2．按病变性质分类（六类）

n

n

出血性急腹症

n

损伤性急腹症

n

引起急腹症或急性腹部症状的

n

其它疾病（非真性急腹症）152.n

出血性急腹症

n

损伤

3．按神经支配、传导途径不同分类

n

躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）

n

内脏性腹痛n

牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）

n

腹膜皮肤反射痛153.3．按神经支配、传导途径不同分类

11.躯体性腹痛的特点

n

痛阈较低，痛觉敏感，定位明确

n

疼痛常伴有腹膜刺激症

n

腹痛拒按，常取屈髋屈膝位

n病因不除，疼痛不止

154.躯体性腹痛的特点12.内脏性腹痛的特点

n

痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎

症、缺血、牵拉敏感。疼痛部位含糊。

n

表现腹痛喜按的特点。

n

不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏。

n

常有恶心、呕吐、出汗等迷走兴奋症状。

155.内脏性腹痛的特点

n

痛阈较高，对针刺、切割牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）

内脏发生病变时常在体表的一定区域

产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为牵涉痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。156.牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）

牵涉痛的疼痛特点

n

多为锐痛，程度较剧烈；

n

位置明确，在一侧；

n

局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。157.牵涉痛的疼痛特点

n

多为锐痛，程度较剧

腹膜皮肤反射痛

只有体神经而无内脏神经参与的疼痛机制。

脊神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根

部及后腹膜。病变侵犯到以上邻近部位时，疼

痛就反映到该脊节所支配的皮肤区。

158.腹膜皮肤反射痛

只有体神经而无内脏神经参

腹膜皮肤反射痛的疼痛特点

n

具有脊髓节段性神经分布的特点；

n

疼痛剧烈而持续；

n

伴局部腹肌的强直、压痛与反跳痛。159.腹膜皮肤反射痛的疼痛特点

n

具有脊髓4．按引起的病变部位不同分为

n

真性腹痛腹部本身脏器病变引起

n

非真性腹痛(假性腹痛)腹部以外脏器病变引起

160.4．按引起的病变部位不同分为

n

真性腹痛18

真性腹痛

是指腹腔内器官有关疾病所引起的急

性腹痛。绝大多数为外科，亦包括妇科和

儿科的疾病。其病理性质主要是炎症、感

染和空腔性器官的梗阻。161.

真性腹痛

是指腹腔内器官有关疾病所引起的急真性腹痛的特点

n

持续性钝痛、剧痛或绞痛并逐渐加重。

n

常伴恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气。

n

腹部不同程度的压痛或腹膜刺激征。

n

感染者可出现发热、白细胞增高等。162.真性腹痛的特点

n

持续性钝痛、剧痛或绞痛并逐渐加重。

假性腹痛

是指腹腔以外体内器官有关疾病所引

起的急性腹痛。大多见于胸腔内器官的有

关疾病。其病理性质主要是炎症、感染和

缺血。163.

假性腹痛

是指腹腔以外体内器官有关

n

假性腹痛的特点

腹部压痛不明显，一般不产生腹膜刺激征。

逐渐出现患病器官功能障碍有关临床表现。

感染时可出现发热和白细胞增高等。

假性腹痛均为内科急性腹痛。

164.n

假性腹痛的特点

腹部压痛不明显，一般不产生腹膜刺激征5.按患者的精神状况不同分为

n

吵闹型腹痛

是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大

吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。165.5.按患者的精神状况不同分为

n

吵闹型腹痛

n

肠绞痛

肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、

排气停止，肠壁发生血循环障碍时疼痛转

为持续性，腹部有压痛。166.n

肠绞痛

肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、

n

胆绞痛

疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊

炎、胆石症或胆道蛔虫症引起，有时伴高

热和黄疸。167.n

胆绞痛

疼痛多位于右上腹和中上腹，n

肾绞痛

由肾结石或输尿管结石引起，疼痛

由腰部向下腹部放射，伴有血尿。168.n

肾绞痛

由肾结石或输尿管结石引起，疼n

内脏器官缺血、缺氧引起的疼痛

脾扭转、脾梗塞、肠扭转和卵巢囊

肿扭转等所致。呈现为剧烈而持续性的

绞痛，腹膜刺激征时明显时不明显。

169.n

内脏器官缺血、缺氧引起的疼痛

脾扭转

n

安静型腹痛

是指腹部的持续性疼痛。病人平身而

卧，为避免腹痛加重，病人不敢随意翻身

或大口呼吸，惧怕触摸、按压腹部，仅是

静静的呻吟、呼痛。170.n

安静型腹痛

是指腹部的持续性疼痛。病

n

内脏炎症疼痛均固定在某一部位，如胆

囊炎在右上腹，阑尾炎在右下腹。

n

内脏穿孔胃肠穿孔时有剧烈疼痛，甚至

虚脱。胃肠液刺激出现腹膜刺激症状，腹

肌收缩紧张或呈痉挛状“板状腹”。171.

n

内脏炎症疼痛均固定在某一部位，如胆

囊炎在右上腹

n

腹腔、盆腔内出血

肝脾破裂、宫外孕破裂等都可引起大

出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激征，

病人面色苍白，出冷汗、脉细弱，有失血

引起的休克症状。

172.

n

腹腔、盆腔内出血

肝脾破裂、6．按疼痛的性质和主观感觉不同分为

n

持续性腹痛

n

阵发性腹痛

n

持续性伴阵发性加重

n

腹痛突然减弱或消失

173.6．按疼痛的性质和主观感觉不同分为

n

急性腹痛的临床特征

n

持续性疼痛疼痛呈持续性。主要的病理

性质为炎症、感染和有关的化学因素的刺激,

如胃液、胆汁、尿液、血液等。肿瘤侵犯神

经也可产生顽固或剧烈的持续性疼痛。

174.急性腹痛的临床特征

n

持续性疼痛疼痛呈持续性n

阵发性疼痛疼痛呈阵发性。主要为腹

腔内空腔性器官梗阻所引起的平滑肌痉挛。

n

持续性疼痛阵发性加重疼痛呈持续性，

但时轻时重。主要病理性质为腹腔内空腔器

官既有炎症、又有梗阻或梗阻后伴血运障碍。

175.n

阵发性疼痛疼痛呈阵发性。主要为腹

腔内空腔性器官n

腹痛突然减弱或消失

提示腹腔内空腔性器官的梗阻自行解

除，如肠扭转复位、坏疽性阑尾炎穿孔后

减压、胆道结石或蛔虫自行排出至肠道等。176.n

腹痛突然减弱或消失

提示腹腔内空

n

烧灼样腹痛

n

刀割样腹痛

n

顶钻样腹痛

n

搏动性腹痛

n

胀痛、钝痛（隐痛）

6．按疼痛的性质和主观感觉不同分为177.n

烧灼样腹痛6．按疼痛的

三、急性腹痛的诊断

急性腹痛具有发病急、病情复杂多变、

病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早

给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或

生命安危。因此要遵循迅速、准确、全

的原则，不要过份依赖复杂的检查。178.

三、急性腹痛的诊断

急

（一）急腹症的诊断方法、原则和要求

n

“稳、准、快、安”贯穿整个诊断过程

n

“

三定”（定位、定性、定因诊断）

179.

（一）急腹症的诊断方法、原则和要求

n

详细询问病史；

n

准确的身体检查；

n

必要的辅助检查；

n

合理地综合分析判断。

诊断急性腹痛的基本原则180.

n

详细询问病史；

n

准确诊断方法及要点

n

收集病史：是打开诊断门户的钥匙

方法要求：

n对病人热情，取得病人信任和配合;

181.诊断方法及要点

39.n

既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;

n

艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。182.n

既要针对性系统化，又要注意提问40.

内容：

n

一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……

n

主诉和现病史；

n

既往史；

n

个人史：婚姻、生育、月经史、家族史

183.内容：

41.n病史

是诊断急性腹痛的重要依据之一。急

性腹痛病人的现病史多较短，而且主要症

状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有

针对性的询问。其次是伴有症状。184.n病史

是诊断急性腹痛的重要依据之一。急

n腹痛内科急腹症常先有发热、呕吐而

后才有腹痛。外科急腹症则是腹痛在先，

发热在后。了解腹痛从开始至最高峰的时

间更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与

急性胰腺炎所引起的腹痛是有所区别的。

185.

n腹痛内科急腹症常先有发热、呕吐而

后才有腹痛。外

n腹痛的部位一般情况腹痛起始和最

明显的部位，往往是病变所在的部位。根

据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官

的初步判断（表）。并应注意仔细询问有

无转移性疼痛、放射性疼痛等。186.

n腹痛的部位一般情况腹痛起始和最

明显的部位，往往表急性腹痛部位的鉴别诊断急性腹痛部位

腹内病变腹外病变

上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿、原发性腹膜炎等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎、胸腰椎病变中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝、原发性腹膜炎等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒胸腰椎病变左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿、原发性腹膜炎等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛胸腰椎病变脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎、原发性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛、胸腰椎病变187.表急性腹痛部位的鉴别诊断

右十二指肠溃疡穿孔、急性胆

下腹

部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤、原发性腹膜炎等右输尿管结石

下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧、原发性腹膜炎尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、原发性腹膜炎等

左输尿管结石

188.

右阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠

n

腹痛的性质

n

持续性疼痛腹腔内炎性物质或血液刺激腹

膜所致。

n

阵发性疼痛为空脏器官梗阻或痉挛所致。

n

持续性疼痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。189.n腹痛的性质

n

持续性疼痛腹腔内炎性物质或血液刺激

n腹痛的程度

腹痛可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀

割样痛、钻顶样痛。疼痛程度与其病因有

关；有时和病变严重的程度相一致。但病

人对疼痛的耐受性和敏感性有很大差异性。190.n腹痛的程度

腹痛可有胀痛、刺痛、烧

n腹痛的放射或转移

如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩

胛下疼痛；胰腺则常涉及后腰背；肾盂、

输尿管多沿腹股沟方向放射。这些对引起

腹痛病变的定位诊断有重要参考价值。191.

n腹痛的放射或转移

如胆道或

n腹痛时病人喜取的体位

脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人

常采取侧卧屈曲位、厌动；胆道蛔虫，胆

绞痛病人常常辗转移反侧、抱腹等。192.

n腹痛时病人喜取的体位

脏

n

腹痛的病程

结合病人腹痛发生的时间、缓急、持

续或间歇等和周身状况对判断病情的轻重

缓急，采取何种治疗性措施至关重要。

如发病时间很短，病人周身情况恶化或193.n腹痛的病程

结合病人腹痛发生的时间、缓

伴有休克，提示有严重的腹膜炎或内出

血。1～2h之内的急性胰炎血清淀粉酶

并不高，需重复取血确定诊断。穿孔或

肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病

缓渐逐渐重。194.

伴有休克，提示有严重的腹膜炎或内出

血。1～2h之内的

n恶心、呕吐对疼痛与呕吐的关系，进

食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注

意。呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、

苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻

的部位和原因等都有重要的意义195.

n恶心、呕吐对疼痛与呕吐的关系，进

食与呕吐以及吐后n反射性呕吐为内脏神经受到刺激所致n逆流性呕吐由于胃肠道通过障碍所致n中枢性呕吐因毒素吸收刺激中枢所致呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。196.n反射性呕吐为内脏神经受到刺激所致54.n大便情况

n

机械性肠梗阻停止排气、排便。

n

肠炎或痢疾腹泻或便后伴里急后重。

n

上消化道出血柏油便

n

肠套叠小儿果酱样便。

197.n大便情况

n

机械性肠梗阻停止排气、排便。

急性腹痛的其它伴随症状

n

外科疾病大多先腹痛，后发热

n

内科疾病大多先发热，后腹痛

n

肠道感染腹痛伴有腹泻和脓血便

n

肠梗阻阵发性腹痛伴有频繁呕吐，

明显腹胀，无排便和排气198.急性腹痛的其它伴随症状

n

外科疾病大多先腹痛n

泌尿系感染和结石绞痛伴有尿频、尿

急、尿痛或血尿、脓尿。但阑尾脓肿、髂

窝脓肿也有泌尿道或肠壁刺激症状。

n

胸膜、肺部炎症或心绞痛腹痛伴有

胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常。

199.n

泌尿系感染和结石绞痛伴有尿频、尿

急、尿痛或血尿n

急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、

急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊

肿扭转等。

n

伴黄疸者多系肝胆疾病。

n

局限性或弥漫性腹膜刺激症，腹痛剧烈

不敢翻动体位且拒按。200.n

急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、

急性坏死急性腹痛的诱因

n饮酒和进食油腻胰腺或胆道疾病

n暴饮暴食急性胃扩张或溃疡穿孔

n急性胃肠炎饮食不洁

n创伤、受凉、精神因素201.急性腹痛的诱因

n饮酒和进食油腻胰腺n过去史

有些急腹症与过去的疾病有因果

关系，了解过去有无类似发作，频度

及规律；以往的患病和手术史以及长

期接触某种有害物质的职业史等，可

能都与现疾病有一定的关系。

202.n过去史

有些急腹症n

胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病发作史n胆

石症以往多有类似发作史n

粘连性肠梗阻多有腹部手术史n

卵巢滤泡破裂出血，一般在月经周期中间n

卵巢黄体破裂出血，月经周期后期行经之前203.n

胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病发作史61.

n年龄和性别

n

婴幼儿先天性畸形、闭锁、胎粪性

腹膜炎等多见。

n

儿童期肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝

n

青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔较多见。

204.

n年龄和性别

n

婴幼儿先天性畸形、闭锁、胎粪n

中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转应多考虑。n

男性胃十二指肠溃疡穿孔多见n

女性胆囊炎、胆石症、胰腺炎相对多见，生育期女性应注意宫外孕的可能。205.n

中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、63.

（二）体格检查

体格检查是诊断、思维的客观

依据急腹症病人的检查既应有重点，

又不可忽视全面、系统。在确诊困

难的情况下，更应动态观察，以便

比较病情变化。