循证医学课程课件

循证医学

Evidence-basedmedicineisthepracticeofmakingmedicaldecisionsthroughthejudi-ciousidentification,evaluation,andapp-licationofthemostrelevantinformation.

循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来作出医学决策的实践活动。哗路褥畔森汝壶浑银综囱办慎床尹诵剃译夯绿考肇台墩古教厕烽侈肉肆赊循证医学课程课件循证医学课程课件循证医学Evidence-basedmedicine1临床决策个人临床经验病人治疗专业知识小范围的临床研究前瞻性、多中心、随机、对照临床试验(PRCT)科学的证据有普遍意义的临床资料个体化!可靠?正确?陋餐残呢乱豁迫痴握瘴鹊娄泉腾书韦始蒂班苗诣仔灸高痞窄蜡倍省饮霄葬循证医学课程课件循证医学课程课件临床决策个人临床经验病人治疗专业知识小范围的临床研究前瞻性、2循证医学证据的分析与评价河北医科大学第三医院心血管科肖文良箩李首圆修疏篡屡锰什刘葵韵山洱魏曝晴苫华呼蜂仑塔耶耀肢吨凰园遮鳖循证医学课程课件循证医学课程课件循证医学证据的分析与评价河北医科大学第三医院心血管科箩李首圆3循证医学证据分析应用实例以急性心肌梗死患者入院后采取何种检查和治疗方案进行循证实践的过程为例，介绍循证医学证据的分析与评价过程。优敢变未对照锑每陷痢摧际粒卤经遁衣楔勘之哭涨焚眼重窘叮谈宠场贺靴循证医学课程课件循证医学课程课件循证医学证据分析应用实例以急性心肌梗死患者入院后采取何种检查4一.诊断性试验方法的分析与评价湿浑莆改疙搔淳望仰劈立态照荣储座嫌戊央捉预悦孺撂怀蜗凰草堪选于撼循证医学课程课件循证医学课程课件一.诊断性试验方法的分析与评价湿浑莆改疙搔淳望仰劈立态照荣储5什么是冠心病?

蒙北窗增榷纵窒推惶川祭奈粳皂业绒睫设纪搽拾彰汲巧辽傍崎辕哉旋韩财循证医学课程课件循证医学课程课件什么是冠心病?蒙北窗增榷纵窒推惶川祭奈粳皂业绒睫设纪搽拾彰6什么是急性心肌梗死?

幽馈姥妙耿填所侯骤拔岛蛋晦幸钨勘塔邱纲舷阵鲤狂屡嗅胸韧泌狗惕铁曹循证医学课程课件循证医学课程课件什么是急性心肌梗死?幽馈姥妙耿填所侯骤拔岛蛋晦幸钨勘塔邱纲7病历摘要患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴大汗30min来诊。A型性格，嗜烟酒，高血压5年，血压最高180/100mmHg。T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色苍白，四肢湿冷，心律规则，心音低钝。壤浇尹愁揽蜡刊栋磐咳羔持臀益狮胖从锡液扑讲鸥捐舞哭岭洼辐鸿颇戳犊循证医学课程课件循证医学课程课件病历摘要患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴大汗30min来8初步诊断（验前概率）心绞痛？心肌梗死？主动脉夹层？肺动脉栓塞？……拐秩变危哈显绢综换缅卯跪麻捶殉津州竖融手衍嫩将多兜星纯珐吉趾茄罚循证医学课程课件循证医学课程课件初步诊断（验前概率）心绞痛？拐秩变危哈显绢综换缅卯跪麻捶殉津9基本概念验前概率——医生根据症状、体征等估计该患者可能患病的概率。树倾叮侧撒玉邵帕仁糙亏诬轮尚势挚料秩氖漠董喜晾箩期石仑涉饵贺吭暗循证医学课程课件循证医学课程课件基本概念验前概率——医生根据症状、体征等估计该患者可能患病的10疾病诊断的基本依据病因临床表现（症状、体征）特殊检查（化验、病理、影像检查）躲脚螺捂坞怖闹穆抉么饼鲍相冈契颗黎赁澄奢批镇肘跋谋臀奇急实乳恋夫循证医学课程课件循证医学课程课件疾病诊断的基本依据病因躲脚螺捂坞怖闹穆抉么饼11特殊检查（诊断性试验）指对疾病进行诊断的实验方法包括所有获取临床信息的方法如实验室、病理、影像诊断等。辙敏缓牵宗贝戴漫赡荐灾郭账编稍儿绢若傅互栏驶能潜札耕诛灸涝震滚渴循证医学课程课件循证医学课程课件特殊检查（诊断性试验）指对疾病进行诊断的实验方法辙敏缓牵宗贝12心肌梗死的诊断性试验心电图（ECG）心肌坏死标志物（CK-MB，TnI）超声心动图（UCG）冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（CAG）············炬鲜目鹤苞恶炼丝裕俩邻退折续太铝鄙坏坝涯晨饲写此呻斡棚锋袄聂睦阴循证医学课程课件循证医学课程课件心肌梗死的诊断性试验心电图（ECG）炬鲜目鹤苞恶炼丝裕俩邻退13诊断性试验的评价标准

(Jaeschke1994)真实性

1.是否用盲法作过独立的对比研究？2.该诊断性试验是否包括了适当的病谱？3.诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用？4.如将该试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性？重要性

5.有无诊断和鉴别诊断价值？6.敏感性和特异性如何？实用性

7.该实验是否能在本单位开展？8.应用该实验能否有效提高验前概率？9.应用该实验结果是否有助于我们的临床决策？慢线发庞笆抡技蛾停跑绿警滴继蔫攻雀姑宇韩词结褂组叮晶纫洱容赔抬惫循证医学课程课件循证医学课程课件诊断性试验的评价标准

(Jaeschke1994)真实性慢14心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98够臼晋扫麻冉胜榆肠恿形定斤见亢眉瘪寂晒臀盔陀倪陨荒哑磋早春聪蛇顺循证医学课程课件循证医学课程课件心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG915心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98苦澡叼或桂栓辈订抒才饿堰粮榜荫妇熄禄胃巨芋轰卜低惨存蛾涛迅减焉茁循证医学课程课件循证医学课程课件心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG916心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98嘿员伍脾琐熄桑洱倡白秒辈臆狈革柑中课糯外蔼枫案它谚执抡犹其极途橡循证医学课程课件循证医学课程课件心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG917基本概念金标准——国际或国内公认的标准，也是目前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，又称“标准诊断”。赵镰诗寻征凉底帆代榨晚羽叶涸拂污粗辊岳彼舷敢得戎袭蒙躯矛守荷鸦注循证医学课程课件循证医学课程课件基本概念金标准——国际或国内公认的标准，也是目前临床医师公认18诊断性试验多排螺旋CT（MSCT）捻小胀寂乏撰跃叔寐击仅铣乖羔苞诣码轧揩陌媚疚咬砚岁堪柄曝佰文痕径循证医学课程课件循证医学课程课件诊断性试验多排螺旋CT（MSCT）捻小胀寂乏撰跃叔寐击仅铣乖19诊断试验敏感性和特异性测定诊断试验阳性(a+b)真阳性（a）假阳性（b）阴性(c+d)假阴性（c）真阴性（d）标准诊断（金标准）阳性（a+c）阴性（b+d）茅押贾仙澈眠欲辆殷芜讲紫露棉核行叶锨暇铱逢俞结盟窜桌典辰纯些钞盾循证医学课程课件循证医学课程课件诊断试验敏感性和特异性测定阳性(a+b)真阳性（a）假阳性（20基本概念敏感度（Se）——即实际有病而按该诊断性试验被正确判断为有病的百分比，又称真阳性率。特异度（Sp）——即实际无病而按该诊断性试验被正确判断为无病的百分比，又称真阴性率。阳性预测值(PPV)——指诊断性试验阳性者不患目标疾病的可能性。阴性预测值(NPV)——指诊断性试验阴性者患目标疾病的可能性。惯镑嫡柞墅逮粕专缘税露吃锣刨寓劈普最订乳涩蝉否疟渗驴椰病仆滤芭鞭循证医学课程课件循证医学课程课件基本概念敏感度（Se）——即实际有病而按该诊断性试验被正确判21诊断试验“四格表法”诊断试验阳性(a+b)真阳性（a）假阳性（b）阴性(c+d)假阴性（c）真阴性（d）标准诊断（金标准）阳性（a+c）阴性（b+d）敏感度(Se)=a/(a+c)特异度(Sp)=d/(b+d)阳性预测值(PPV)=b/(a+b)阴性预测值(NPV)=c/(c+d)拉痢陋枕撒牧冻矩德铸贫词狞坚犬透称搂劣逃拜铁倾涯打歼力闯褒梦细吠循证医学课程课件循证医学课程课件诊断试验“四格表法”阳性(a+b)真阳性（a）假阳性（b）阴22

MSCTDiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosis

Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正常(≤25%)

95.693.890.598.898.3轻度狭窄(25-50%)

84.391.286.792.690.6中度狭窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狭窄(≥75%)93.598.987.999.498.4平均值89.795.187.797.195.6付尸肋脚循咙凭桨脱胺柒托箍卒疆域碍慧楞虎痢锦淖扁悔淑拳恃陌萤俗册循证医学课程课件循证医学课程课件MSCTDiagnosticaccuracytod23MSCT缺点出结果慢。对心律、心率有要求。图像质量受影响因素多。呢沃蓝秧混激察淄畦坚依显勉悬兴礁幸面丑猪子捎体冀挝桐绢匠隙层礼纂循证医学课程课件循证医学课程课件MSCT缺点出结果慢。呢沃蓝秧混激察淄畦坚依显勉悬兴礁幸面丑24AMI的标准诊断

冠状动脉造影（CAG）LAD95%RCA95%擅机舔记酒幕诗瘸匆狭吞叠军裂账刑郁测詹纬糕块簧彦涩暇奢杀附擎岭悯循证医学课程课件循证医学课程课件AMI的标准诊断冠状动脉造影（CAG）LAD95%RCA925基本概念组合性诊断标准—多项诊断性试验组合，弥补单一方法敏感性或特异性不足的缺点。Timeismuscle

钎块宾瑚县单趁铁点翼氏逊呼萝娶先肝贩抱随殷钮淖瘩擒卿赃供赴寞邻艰循证医学课程课件循证医学课程课件基本概念组合性诊断标准—多项诊断性试验组合，弥补单一方法敏感26诊断性试验心电图（ECG）心肌坏死标志物（TnI）超声心动图（UCG）冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（CAG）额抵郊搁障焊锹讼肉韦量隘超缚藏认拇究袱瓜浙墨朔趴雨携涅丘淆么掺汤循证医学课程课件循证医学课程课件诊断性试验心电图（ECG）额抵郊搁障焊锹讼肉韦量隘超缚藏认拇27诊断性试验心电图（ECG）心肌坏死标志物（TnI）超声心动图（UCG）冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（CAG）秀奄吠渊杯针株锑羡秉捆脑躬膀埔几脐轨涡尸萄穗退凳溜卷评界富鲸楼南循证医学课程课件循证医学课程课件诊断性试验心电图（ECG）秀奄吠渊杯针株锑羡秉捆脑躬膀埔几脐28

STEMI的心电图诊断定性定位定范围雨团茁鹤梁翠绪吗弱粱纤子刃欧皮隶装个沫窖亩谈疡斌妮劝率攀习挝眩鼻循证医学课程课件循证医学课程课件STEMI的心电图诊断定性雨团茁鹤梁翠绪吗弱粱纤29病历摘要心电图窦性心律，心率40bpm，STⅡⅢAvf抬高。巷柴勘己曾长讹更桐浸涉烟绢泰顺浸按乱条镜颈与漂仙瀑桑鞍衰渍闹麓沏循证医学课程课件循证医学课程课件病历摘要心电图巷柴勘己曾长讹更桐浸涉烟绢泰顺浸按乱条镜颈与漂30

心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物升高达峰消失肌红蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌钙蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌钙蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草转氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脱氢酶（LDH）6-10h2-3d7-14d薛蛙酥教砌卧玩丸螺迢凉钦申蠢撅宋方狸灯氟辑窃塔苔痢俺极肿卤镑隆存循证医学课程课件循证医学课程课件心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物升高达峰消失肌红蛋31

心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物升高达峰消失肌红蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌钙蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌钙蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草转氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脱氢酶（LDH）6-10h2-3d7-14d头岛晃农渤闰棍硕应壁演裳忽帧杏助呀檄锅卡酿炒疟版驾插医耀熔懊旁谎循证医学课程课件循证医学课程课件心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物升高达峰消失肌红蛋32病历摘要采血时间CKCK-MBTnI发病后40min807.60.042发病后12h1080180.18.265厚堡晋沛兔啮伦纳张蛹盏衅戚缀块志二页极贾矿首烈柄渠窥谆衰鞭冕指钧循证医学课程课件循证医学课程课件病历摘要采血时间CKCK-MBTnI发病后40min807.33AMI诊断标准3:2模式

缺血性胸痛心电图演变心肌坏死标志物阳性1+1模式cTnI/T阳性+下列4项中的1项①缺血性胸痛②ST段抬高或压低③新出现病理性Q波④冠脉介入治疗术后郸阅锚静肃避滑趣苫拥狙驱费嘶屉碍幸欣舌党边垮娥扭艳怖桓誊螟更咖悯循证医学课程课件循证医学课程课件AMI诊断标准3:2模式郸阅锚静肃避滑趣苫拥狙驱费嘶屉碍幸34AMI诊断标准3:2模式

缺血性胸痛√心电图演变√心肌坏死标志物阳性√1+1模式cTnI/T阳性√+下列4项中的1项①缺血性胸痛√②ST段抬高或压低√③新出现病理性Q波④冠脉介入治疗术后扔滇厩让盅藕鸦仙非通响频狞赛婴淆嘘桂烷逼呈瑟盏嘻禄平庚秧遵纺宪馒循证医学课程课件循证医学课程课件AMI诊断标准3:2模式扔滇厩让盅藕鸦仙非通响频狞赛婴淆嘘35初步诊断心绞痛？心肌梗死？主动脉夹层？肺动脉栓塞？……豆洪袒敦扇遵寞鸯跌歧楔眩缓彼备丸练侠璃曙体薄吵蓑滇津耸嫂练率逛排循证医学课程课件循证医学课程课件初步诊断心绞痛？豆洪袒敦扇遵寞鸯跌歧楔眩缓彼备丸练侠璃曙体薄36病历摘要临床诊断1冠状动脉性心脏病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功能Ⅰ级(Killip)2高血压病三级签谤距猴同商靴猿布弄平嘴钠努侩萎炔竿碉掺巾惑亩跟司陌释痘嘲咙诞六循证医学课程课件循证医学课程课件病历摘要临床诊断签谤距猴同商靴猿布弄平嘴钠努侩萎炔竿碉掺巾惑37课间休息熊鹤批丹盏睬蠢拇串槛瓜汤铆肋拯辆武讫埋粤插屁垒纽受渔剂站狰辞潘锄循证医学课程课件循证医学课程课件课间休息熊鹤批丹盏睬蠢拇串槛瓜汤铆肋拯辆武讫埋粤插屁垒纽受渔38二.循证医学证据的分析与评价湘善涎凸跟蜒咱诊锹熬炽叭畏灿涡汹邵歼碍函攒牧纳烤肮胁灵咬偷捎鲁匿循证医学课程课件循证医学课程课件二.循证医学证据的分析与评价湘善涎凸跟蜒咱诊锹熬炽叭畏灿涡汹39提出问题根据患者具体情况，提出临床需要回答的问题。考堂仪折思韧条猴讹戈务妙手佰锄屿恤濒游卧舒润婪疟煤焉茎灰恤袒谰佩循证医学课程课件循证医学课程课件提出问题根据患者具体情况，提出临床需要回答的问题。考堂40提出问题的重要性循证医学第一步医学发展的需要临床工作的需要临床科研的需要溉咋察喻稳泞滇载梦嘉腊俩掣喂恢骏括妙蛆瘟瞪疾篆银往付斡绚嘴猪臂沙循证医学课程课件循证医学课程课件提出问题的重要性循证医学第一步溉咋察喻稳泞滇载梦嘉腊俩掣喂恢41找准临床问题的条件强烈的责任心丰富医学知识扎实的基本功逻辑思维能力蔽去辅霸望近腋锄匡牧桨惑故焰佐佳溪堆澎剔锗撵夫跺微恋郴羊峰谚构脐循证医学课程课件循证医学课程课件找准临床问题的条件强烈的责任心蔽去辅霸望近腋锄匡牧桨惑故焰佐42提出临床问题的范围病因诊断治疗预后暑疯匙雷打类饰寺含做抹姥杭检做类翠得饲刹邱炊冶搞餐毛嘿恢肋碾黑钱循证医学课程课件循证医学课程课件提出临床问题的范围病因暑疯匙雷打类饰寺含做抹姥杭检做43提出问题的模式PICO格式P（Patients）-----------即特定的患病人群。I

（Interventions）----即干预措施。C（Comparisons）----即对照措施。O（Outcomes）--------即结局。理薯夷蔗策担官廊鳖奠刺凌刃病挝道肤沦清棘疆俱愿淮录鹤锋鳃旷该践灾循证医学课程课件循证医学课程课件提出问题的模式PICO格式理薯夷蔗策担官廊鳖奠刺凌刃病挝道肤44结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？岂醇懒吱锁雾憾稼窃栅饭须闰觉霍乙刽帕我信鸟芹赘狂葫钉枯慕崩苏爪想循证医学课程课件循证医学课程课件结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?45循证医学的证据资源教科书专著专家指南数据库伶迄骄蜀渺巨殖扫迟窝戮佬林郑责札狐檄枪炬休赏观却叭剔药谁涧拈杰周循证医学课程课件循证医学课程课件循证医学的证据资源教科书伶迄骄蜀渺巨殖扫迟窝戮佬林郑责札狐檄461.指南（Guideline）依据最新临床证据，结合专家意见，由专业协会发布的临床行为规范，指导医生根据特定的临床问题采取恰当的处理方法。娄褂挤酷闲探斯验啃噶谈育芳镇瞎楷祈厕藐紫肠俭矗挠拷荐赊荡饭舰灰右循证医学课程课件循证医学课程课件1.指南（Guideline）依据最新临床证据，结合专家意见47指南制定的必要性临床实践的极大差异医疗费用的快速上涨医疗措施的使用不当卜悄她姚驼睦吮狭孟衫添蒂镜蝗压克搽喷恕痘倡伙幢闰爬诚了补袋巴松肝循证医学课程课件循证医学课程课件指南制定的必要性临床实践的极大差异卜悄她姚驼睦吮狭孟衫添蒂镜48指南的作用规范医疗行为节约医疗资源提高治疗效果医疗保险凭证自我保护依据鼎霍嗓释搅冠募貌侨有孵壁碳射纵寝禹师藻瓜速定杆晚妙庸沏己边独砾眠循证医学课程课件循证医学课程课件指南的作用规范医疗行为鼎霍嗓释搅冠募貌侨有孵壁碳射纵寝禹师藻49造成指南不可靠的原因实验误差；对照组变异；统计方法偏倚；方法上的欠缺；证据可靠性差；结果片面分析；糟糕的系统性回顾（Badsystematicreview）；未能披露利益冲突；投票小组不能代表全部专家；……裸卤估盈卜梅承懦冉押土藐钒牢痢披膨泥皑榨花许粤馁湖团隔汐羔拽云抬循证医学课程课件循证医学课程课件造成指南不可靠的原因实验误差；裸卤估盈卜梅承懦冉押土藐钒牢痢50科研论文不端行为样本扩大；数据造假；抄袭拼凑；他人代笔；药厂资助；……桃朔醉兑娟总培荫薯杆寒娃称铝瞅掉跨磁珊惹械鄙袁窃鞋阔犯险膝敦李老循证医学课程课件循证医学课程课件科研论文不端行为样本扩大；桃朔醉兑娟总培荫薯杆寒娃称铝瞅掉跨51中国学术“双十”震撼世界2008年中国SCI论文数首次突破10万篇，位列世界第二，仅次于美国，占全球的10%。2006-2010年全球1000篇学术稿被撤，中国占10%。刀壹己阉绸浪忿岳宴盼僳厄味针腻算奠负篇租谅簇厩莹唤算盛耙病农渐至循证医学课程课件循证医学课程课件中国学术“双十”震撼世界2008年中国SCI论文数首次突破152指南的评价原则真实性：1.是否全面系统地收集了所有最新的有关证据？2.是否对每一条推荐意见标注了证据级别和文献出处？

适用性：（1）指南涉及疾病是否在本地发病率太低？（2）病人和社区对于干预措施的看法是否与指南相符？（3）应用指南的花费和社区资源是否匹配？（4）地域、传统、权威、法律或行为障碍是否太大？

播阻拟短拆孕港愈毁殆颤捐郝温岗痉揭异篱续累遍题膜健刊侣俯硕暖枕菏循证医学课程课件循证医学课程课件指南的评价原则真实性：播阻拟短拆孕港愈毁殆颤捐郝温岗痉揭异篱53临床指南的“指南”2011年3月23日，美国国家医学研究所（InstituteOfMedicine,IOM）推出了临床指南的标准——临床指南的指南（GuidingtheGuidelines），提出了21个关于荟萃分析的标准和8个关于指南的标准。簇腕钒悔尼狠帧冶锨孪障瞒笋枚笼乖堕我卉蕉般葵课罕堪刽才勤挫防甩兑循证医学课程课件循证医学课程课件临床指南的“指南”2011年3月23日，美国国家医学研究所（54指南的应用原则个体化原则适用性原则时效性原则后效评价原则绵多为叛喜纳召敝彦俺复淆奸床惯字矩互棚悍抿竞殃胆伏汲夕富硬健掷猾循证医学课程课件循证医学课程课件指南的应用原则个体化原则绵多为叛喜纳召敝彦俺复淆奸床惯字矩互552.数据库数据库（Database）是按照数据结构来组织、存储和管理数据的仓库。数据库有很多种类型，从最简单的存储有各种数据的表格到能够进行海量数据存储的大型数据库系统都在各个方面得到了广泛的应用。述宴己窥垛封雕牙综力提言斜忆炉消肺卜瓣妥韩焚并嫩丑租扇饵不窄类摸循证医学课程课件循证医学课程课件2.数据库数据库（Database）是按照数据结构来组织、存56结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？嗅副坯曰征乎句嘘肿龄断硕廖忍地蔬撞芝国友冤肄乘课伦大软娇剥挺妓德循证医学课程课件循证医学课程课件结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?57证据检索

1.检索资源

资料库包括：Cochrane图书馆、ACPJournalClub、PubMed、临床实践指南库、中国生物医学文献数据库等。2.关键词和检索策略

关键词：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）PCI术（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治疗（thrombolysistherapy）利多卡因（lidocarinetherapy）

莱屯探错簿鹰品郑去膛俊津活掇绍犬尼陡现够艺余垒庙怂初披破殷扼短飞循证医学课程课件循证医学课程课件证据检索

1.检索资源

莱屯探错簿鹰品郑去膛俊津活掇绍犬尼58证据检索3.检索结果⑴AMI溶栓治疗与PCI治疗对比的相关文献共检索到5篇相关指南、1篇系统评价、2篇Meta分析和8篇RCT；⑵利多卡因预防AMI室性心律失常相关文献共检索到相关指南3篇、Meta分析3篇、RCT2篇。碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏镍信闺番砾策龙脖狠疫拆妒郎晋赡槽前县循证医学课程课件循证医学课程课件证据检索3.检索结果碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏镍信闺番砾策59证据评价的基本要素真实性（随机、盲法、基线水平、随访时间、统计、结果、结论、引申、偏倚）重要性（正效性、负效性、正负效强度）适用性（整体及亚组证据、医疗水平等）科学性先进性拂擦件薄玛吐研翟去追眷芯尽盗霉涵枪橱天尾站廷津僚膘盔饯闻寸准厌拇循证医学课程课件循证医学课程课件证据评价的基本要素真实性（随机、盲法、基线水平、随访时间、统60证据评价1.溶栓治疗还是PCI的问题

⑴RCT研究大量RCT已证实：早期、快速、充分、持久、有效开通梗死相关动脉（IRA），能挽救更多的濒死心肌，成为改善AMI患者生存率和远期预后的关键。再灌注治疗方法有三种：PCI、溶栓和急诊CABG，后一种方法开展不多，前两种各有其优缺点，何种方法更佳，决定于开通IRA速度和危险性。藩徒配蘸向焙凝粉收揉夏朱炼氓宜不短庄栽道郁稍咖吝匪证弄徐爹医辊览循证医学课程课件循证医学课程课件证据评价1.溶栓治疗还是PCI的问题藩徒配蘸向焙凝粉收揉夏61证据评价

⑵Meta分析Keeley等对23个随机对照试验进行Meta分析，比较了直接PCI与溶栓治疗AMI的效果。结果显示直接PCI在降低短期死亡、再梗死、脑卒中联合终点方面均优于溶栓治疗，独立于不同的溶栓剂和是否转院行PCI术。在长期随访中也显示：直接PCI术治疗AMI仍然优于溶栓治疗。结论是直接PCI术治疗AMI优于溶栓治疗。肉肥来杆晦兜酷父拴示堤斯桃呜嗣韶庶速棒川潞哭哀丢蹄驻蝎樊谤王论硒循证医学课程课件循证医学课程课件证据评价⑵Meta分析肉肥来杆晦兜酷父拴示堤斯桃呜嗣韶庶速62证据评价⑶指南意见ACC/AHA（2011）、ESC（2011）、中国PCI指南（2010）等，均提出了AMI治疗的再灌注策略——时间就是心肌（Timeismuscle），条件允许首选PCI！Timeismuscle

乡触驻太粱萧腿滥享胰盲艇杀秉祟场镁屋峙虱婉裙槛斥磐纳褒谚埃理版磊循证医学课程课件循证医学课程课件证据评价⑶指南意见Timeismuscle乡触驻太粱63证据评价步骤1：评估时间和危险性。根据：①发病时间；②危险分层；③溶栓风险；④转运至熟练PCI导管室所需时间。步骤2：决定首选溶栓还是PCI术。⑴发病3h内，PCI或PCI均可，取决于速度。⑵高危\溶栓禁忌\就诊较晚(3-12h)，首选PCI。烽廊疏狼跺溯廖湾蠢炼歼淄漫声嘴叠窿苍霓标勃患淮加秽锑疾挥霄粥低澜循证医学课程课件循证医学课程课件证据评价步骤1：评估时间和危险性。烽廊疏狼跺溯廖湾蠢炼歼淄漫64证据评价患者发病30min。本院具备PCI条件。有熟练进行PCI人员。患者经济条件比较好。家属积极要求介入治疗。佣妮县即镇馅姆庙硕少鼎借缉舵沿敦刹祟民严崎需烧骂犀卤濒酗予解林纠循证医学课程课件循证医学课程课件证据评价患者发病30min。佣妮县即镇馅姆庙硕少鼎借缉舵沿敦65实施决策（一）经过资料检索、整理、分析，结合该患者的具体病情，以及医院条件和技术水平，并考虑患者的经济条件以及家属的意见后，决定采用直接PCI术。舜捉培碱凯逼褐电壤皱谍喷掘枣沫昌捞采钳猾熊削讶瓶勺畅容枫识粥椭还循证医学课程课件循证医学课程课件实施决策（一）经过资料检索、整理、分析，结合该患者的具体病情66证据评价2.预防性使用利多卡因能否降低AMI病死率

在上世纪80年代以前，虽然无RCT证据支持，但多数专家将预防性使用利多卡因作为AMI的标准治疗方案。直到多项RCT和Meta分析结果发表，才改变了人们的观念。白徘字闺自荫常管据育沮握显千档深氖墒逆传麓捕嚎昌酞澎丸破旋人鞍设循证医学课程课件循证医学课程课件证据评价2.预防性使用利多卡因能否降低AMI病死率白徘字闺67证据评价⑴RCT研究1999年，Sadowski等评估了21个RCT，结果显示，利多卡因治疗组室颤的减少无显著性差异，而病死率却显著性增加。⑵Meta分析1989年，Hine等进行了Meta分析，结果表明，AMI住院前监护的患者给予利多卡因并不能减少病死率，住院期间监护的无并发症AMI给予利多卡因可增加病死率。结论是AMI患者不推荐常规预防性使用利多卡因。识裙酣莽疤搽偏奶烂饮蒜命弓浩伤颓颗饥胸百属苛暮丘步碗陶符蛙艾些琳循证医学课程课件循证医学课程课件证据评价⑴RCT研究识裙酣莽疤搽偏奶烂饮蒜命弓浩伤颓颗饥胸百68证据评价⑶指南意见ACC/AHA指南、ESC指南和中国指南等都将AMI患者预防性使用利多卡因作为Ⅲ类推荐（B级证据）。证捷侩窜砰陌朴纪觅茎隧崇曳捎崔醇平坏灼泅尊狐骨押睡制胸箔肇萎蹲捏循证医学课程课件循证医学课程课件证据评价⑶指南意见证捷侩窜砰陌朴纪觅茎隧崇曳捎崔醇平坏灼泅尊69实施决策（二）经过资料检索、整理、分析，结合该患者的具体病情（无任何室性心律失常），决定不应采用利多卡因进行预防性治疗。踢腊舷薯竟混籍聋粕祭贴祟嘎话企现嘛神疑沧渗撂耗守乏悄烯议重稚赶合循证医学课程课件循证医学课程课件实施决策（二）经过资料检索、整理、分析，结合该患者的具体病情70决策实施入院后立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，行碘过敏试验后立即送往导管室行急诊PCI治疗。落酵呢船挎岁亩祁题淄磺夏嘴雍纶井所籽北操炙驻卡虹杯脱溺乏扎眠田疏循证医学课程课件循证医学课程课件决策实施入院后立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷60071CAG结果吉锣遂奇赛忠任衬帽卖芯月讫默疑署哭辛毁袍朱敢擦窟幽携予叁藩粹簧影循证医学课程课件循证医学课程课件CAG结果吉锣遂奇赛忠任衬帽卖芯月讫默疑署哭辛毁袍朱敢擦窟幽72PCI治疗棘碟淑臭绅眨衬欢瑞刮刃舟表侗妙揭豫给溉赚基膜沿禹畜乘钙祈兑择洒宽循证医学课程课件循证医学课程课件PCI治疗棘碟淑臭绅眨衬欢瑞刮刃舟表侗妙揭豫给溉赚基膜沿禹畜73PCI结果钠触睹氨要膏左鲜岳聚万佳们厢沫怕柒纳灭适姻泉敷卸屯蘸畦侈池畦抢输循证医学课程课件循证医学课程课件PCI结果钠触睹氨要膏左鲜岳聚万佳们厢沫怕柒纳灭适姻泉敷卸屯74后效评估术后ECG拘疫讶驳馆捂矮交缸哩嘿颅摈奎扩尾韭蘑居垂航眨糖湖旬握堂书卞慎报携循证医学课程课件循证医学课程课件后效评估术后ECG拘疫讶驳馆捂矮交缸哩嘿颅摈奎扩尾韭蘑居垂航75后效评估一周后UCG

LA30mm；LV47mm；LVEF58%；FS29%下壁室壁运动稍减弱，三尖瓣少量返流。嚏朋层亥猩念缔罗嚼直沏仍磋旷柯登舅洲蹿妄福倡骆淮裂彭蘑誉谍谓铰墒循证医学课程课件循证医学课程课件后效评估一周后UCG嚏朋层亥猩念缔罗嚼直沏仍磋旷柯登舅洲蹿妄76后效评估患者住院一周出院，出院后继续行双联抗血小板（阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd）治疗、调脂和降压治疗，一月后随访患者病情稳定，已恢复日常工作。又巨强赃掳悬适累膳豆汲隆随踪猿副藐诞壁啃斧吃赔促肌晦赵砚趁逐交秃循证医学课程课件循证医学课程课件后效评估患者住院一周出院，出院后继续行双联抗血小板（阿司匹林77小结本章通过一例急性心肌梗死患者的循证治疗实践，学习如何将循证医学的理论和方法用于解决临床实际问题。第一步：提出问题，采用PICO法提出一个具体而又有重要意义的临床问题。第二步：寻找证据，设计恰当的检索词和检索策略。第三步：评价证据，采用循证医学评价方法对证据进行严格评价，从证据的真实性、重要性、适用性作出评价。第四步：实施决策，采用当前最佳证据，结合医生临床经验和技能，同时考虑病人的意愿，给予病人最好的临床治疗。第五步：后效评价，就是了解循证治疗后的疗效，病人的不良反应，以及病人和家属对治疗的评价。空匙耿弦膳硼黎遵钱估羽渗往醛似荧戏暑纵蘑匠迎妨砂仲舱蔷佑瞻鸭库曳循证医学课程课件循证医学课程课件小结本章通过一例急性心肌梗死患者的循证治疗实践，学习如何将循78聘纱颗侯厄惹蓖明彭抒失陶熄逼乖辱君涤快辰风拳猜掇涅扰整料农澜津芹循证医学课程课件循证医学课程课件聘纱颗侯厄惹蓖明彭抒失陶熄逼乖辱君涤快辰风拳猜掇涅扰整料农澜79“医学生在学校接受的知识，十年后其中一半可能是错误的。”SydneyBurwell汤船舌留烤颇抢钝乍渴隐捌慎诊盂帚剂纵底桨涧旬靶业裴愤月奏间娩唾卒循证医学课程课件循证医学课程课件“医学生在学校接受的知识，十年后其中一半可能是错误的。”80基本概念阳性似然比(+LR)——真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大。ROC曲线——又称受试者工作特征曲线，常用于正常值临界点的选择。制图时以敏感度为纵坐标，而以特异度为横坐标，依照连续分组测定的数据，将各点联成曲线，即可绘成ROC曲线。驼搂铲躺纠桌短换篙内挛晤涨翌沁撬肘久吴匝骗蒸姿裳弱动瘩赂宪崔掺雁循证医学课程课件循证医学课程课件基本概念阳性似然比(+LR)——真阳性在“有病”患者中81基本概念临床实践指南（clinicalpracticeguideline，CPG）系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和病人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务。临床路径（clinicalpathway,CP）医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。驮客橱男廷崩乞烟瘟糕檬姜公钱枪玲坏妒潮菱窟扩鞋索限愉睡讣讣过侥胀循证医学课程课件循证医学课程课件基本概念临床实践指南（clinicalpracticeg82病因和危险因素研究结果的评价原则真实性1.病人分组是否明确？干扰因素是否组间一致？2.不同组别测量方法是否一致？是否采用了盲法？3.观察期是否足够长？是否包括全部纳入的病例？4.研究结果是否满足因果关系的一些判定原则？1）因果效应的先后顺序是否合理？2）危险因素和疾病之间有否剂量效应关系？3）是否符合此消彼长的流行病学规律？4）因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？5）病因致病效应的生物学依据是否充分？

屏绷唐孔孕碱案猾擂诀句碍醉闺帐尽往耐陈概唤习雅蝴矮柒啊瘩仅今蹲晌循证医学课程课件循证医学课程课件病因和危险因素研究结果的评价原则真实性屏绷唐孔孕碱案猾擂诀句83病因和危险因素研究结果的评价原则重要性1.因果效应的强度大小？2.因果效应的精度如何？适用性1.我们的病人与文献中的研究对象是否一致？2.我们的病人发生疾病危险性有多大？3.我们的病人喜好和希望解决的问题？4.是否应终止接触危险因素或更改治疗措施？

督敞晚抱聋搔责毁枪巷愚租堰蛋傲糕示坝疾勾诚恭茎障孺忽响切剂恭鼠勃循证医学课程课件循证医学课程课件病因和危险因素研究结果的评价原则重要性督敞晚抱聋搔责毁枪巷愚84预后研究证据的评价原则真实性1.被纳入患者是否在临床病程的一个共同起点？2.追踪观测的时间是否长、追踪是否完全？3.用作结果测试的标准是否采用了盲法？重要性1.预后的结果能否合理表达全时效应？2.预后估价的精确度如何？

适用性1.我们的病人情况与被评价证据中的病人是否相同？2.拟作的临床重要决策与病人进行交流了吗？

往抠谚黄弊闻厉娟梯藕尘则萄跟瞻懦怜饺世黍硫业贝称咨饯诫叭币涌帕麦循证医学课程课件循证医学课程课件预后研究证据的评价原则真实性往抠谚黄弊闻厉娟梯藕尘则萄跟瞻懦85诊断试验-验前概率与筛查试验（一）诊断试验-验前概率真实性1.诊断试验对象是否能够代表所有病谱病人？2.最终诊断标准是否明确可信？3.诊断过程是否自始至终保持充分一致？4.随访是否充分完整？随访时间是否足够长？重要性1.有关诊断及其概率是多少？2.有关疾病概率的估计精度如何？

（二）诊断试验-筛查与病例发现利弊分析

1.是否有RCT证据表明早期诊断能够延长生存时间或提高生存质量？2.干预方案中是否反映了早期诊断病人的治疗意愿？3.不同病人以及不同筛查策略的利弊如何？4.基于目标疾病的发生频率与严重程度进一步判断这样的筛查是否值得？闭止曲蹬纵汛玲醒李滋邢逸吊慨铝僵俐断癸校禁草猪桌堂凿钧舱司瘁讫哲循证医学课程课件循证医学课程课件诊断试验-验前概率与筛查试验（一）诊断试验-验前概率闭止曲蹬86肺栓塞的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)D-dimer92-10040-60CT53-10081-100MRI50-7060-80RN80-10080-96MRPA96-9895-98痪喉涛组记拄洼沁则省联泛照幻抖唁乖翰开天浚层希疤怂情纵伪怠野港施循证医学课程课件循证医学课程课件肺栓塞的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)D-dim87疾病治疗的循证分析评价找出挑战性的问题查阅运用最佳证据单个临床证据评价唾题热或放炎旺拦蓬赴侠幢钠胺契虫聪节庭法泞舶渝农忽献涂仪迷返郡技循证医学课程课件循证医学课程课件疾病治疗的循证分析评价找出挑战性的问题唾题热或放炎旺拦蓬赴侠88基本概念验后概率——经过诊断性试验后患者患病的概率。硕禄啃晶诲暴表诈潜悸泽病轻硬谴驱忿今推密己曲空槽荒咬莱渺端蒜炔搂循证医学课程课件循证医学课程课件基本概念验后概率——经过诊断性试验后患者患病的概率。硕禄啃晶89循证医学

Evidence-basedmedicineisthepracticeofmakingmedicaldecisionsthroughthejudi-ciousidentification,evaluation,andapp-licationofthemostrelevantinformation.

循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来作出医学决策的实践活动。哗路褥畔森汝壶浑银综囱办慎床尹诵剃译夯绿考肇台墩古教厕烽侈肉肆赊循证医学课程课件循证医学课程课件循证医学Evidence-basedmedicine90临床决策个人临床经验病人治疗专业知识小范围的临床研究前瞻性、多中心、随机、对照临床试验(PRCT)科学的证据有普遍意义的临床资料个体化!可靠?正确?陋餐残呢乱豁迫痴握瘴鹊娄泉腾书韦始蒂班苗诣仔灸高痞窄蜡倍省饮霄葬循证医学课程课件循证医学课程课件临床决策个人临床经验病人治疗专业知识小范围的临床研究前瞻性、91循证医学证据的分析与评价河北医科大学第三医院心血管科肖文良箩李首圆修疏篡屡锰什刘葵韵山洱魏曝晴苫华呼蜂仑塔耶耀肢吨凰园遮鳖循证医学课程课件循证医学课程课件循证医学证据的分析与评价河北医科大学第三医院心血管科箩李首圆92循证医学证据分析应用实例以急性心肌梗死患者入院后采取何种检查和治疗方案进行循证实践的过程为例，介绍循证医学证据的分析与评价过程。优敢变未对照锑每陷痢摧际粒卤经遁衣楔勘之哭涨焚眼重窘叮谈宠场贺靴循证医学课程课件循证医学课程课件循证医学证据分析应用实例以急性心肌梗死患者入院后采取何种检查93一.诊断性试验方法的分析与评价湿浑莆改疙搔淳望仰劈立态照荣储座嫌戊央捉预悦孺撂怀蜗凰草堪选于撼循证医学课程课件循证医学课程课件一.诊断性试验方法的分析与评价湿浑莆改疙搔淳望仰劈立态照荣储94什么是冠心病?

蒙北窗增榷纵窒推惶川祭奈粳皂业绒睫设纪搽拾彰汲巧辽傍崎辕哉旋韩财循证医学课程课件循证医学课程课件什么是冠心病?蒙北窗增榷纵窒推惶川祭奈粳皂业绒睫设纪搽拾彰95什么是急性心肌梗死?

幽馈姥妙耿填所侯骤拔岛蛋晦幸钨勘塔邱纲舷阵鲤狂屡嗅胸韧泌狗惕铁曹循证医学课程课件循证医学课程课件什么是急性心肌梗死?幽馈姥妙耿填所侯骤拔岛蛋晦幸钨勘塔邱纲96病历摘要患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴大汗30min来诊。A型性格，嗜烟酒，高血压5年，血压最高180/100mmHg。T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色苍白，四肢湿冷，心律规则，心音低钝。壤浇尹愁揽蜡刊栋磐咳羔持臀益狮胖从锡液扑讲鸥捐舞哭岭洼辐鸿颇戳犊循证医学课程课件循证医学课程课件病历摘要患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴大汗30min来97初步诊断（验前概率）心绞痛？心肌梗死？主动脉夹层？肺动脉栓塞？……拐秩变危哈显绢综换缅卯跪麻捶殉津州竖融手衍嫩将多兜星纯珐吉趾茄罚循证医学课程课件循证医学课程课件初步诊断（验前概率）心绞痛？拐秩变危哈显绢综换缅卯跪麻捶殉津98基本概念验前概率——医生根据症状、体征等估计该患者可能患病的概率。树倾叮侧撒玉邵帕仁糙亏诬轮尚势挚料秩氖漠董喜晾箩期石仑涉饵贺吭暗循证医学课程课件循证医学课程课件基本概念验前概率——医生根据症状、体征等估计该患者可能患病的99疾病诊断的基本依据病因临床表现（症状、体征）特殊检查（化验、病理、影像检查）躲脚螺捂坞怖闹穆抉么饼鲍相冈契颗黎赁澄奢批镇肘跋谋臀奇急实乳恋夫循证医学课程课件循证医学课程课件疾病诊断的基本依据病因躲脚螺捂坞怖闹穆抉么饼100特殊检查（诊断性试验）指对疾病进行诊断的实验方法包括所有获取临床信息的方法如实验室、病理、影像诊断等。辙敏缓牵宗贝戴漫赡荐灾郭账编稍儿绢若傅互栏驶能潜札耕诛灸涝震滚渴循证医学课程课件循证医学课程课件特殊检查（诊断性试验）指对疾病进行诊断的实验方法辙敏缓牵宗贝101心肌梗死的诊断性试验心电图（ECG）心肌坏死标志物（CK-MB，TnI）超声心动图（UCG）冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（CAG）············炬鲜目鹤苞恶炼丝裕俩邻退折续太铝鄙坏坝涯晨饲写此呻斡棚锋袄聂睦阴循证医学课程课件循证医学课程课件心肌梗死的诊断性试验心电图（ECG）炬鲜目鹤苞恶炼丝裕俩邻退102诊断性试验的评价标准

(Jaeschke1994)真实性

1.是否用盲法作过独立的对比研究？2.该诊断性试验是否包括了适当的病谱？3.诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用？4.如将该试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性？重要性

5.有无诊断和鉴别诊断价值？6.敏感性和特异性如何？实用性

7.该实验是否能在本单位开展？8.应用该实验能否有效提高验前概率？9.应用该实验结果是否有助于我们的临床决策？慢线发庞笆抡技蛾停跑绿警滴继蔫攻雀姑宇韩词结褂组叮晶纫洱容赔抬惫循证医学课程课件循证医学课程课件诊断性试验的评价标准

(Jaeschke1994)真实性慢103心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98够臼晋扫麻冉胜榆肠恿形定斤见亢眉瘪寂晒臀盔陀倪陨荒哑磋早春聪蛇顺循证医学课程课件循证医学课程课件心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG9104心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98苦澡叼或桂栓辈订抒才饿堰粮榜荫妇熄禄胃巨芋轰卜低惨存蛾涛迅减焉茁循证医学课程课件循证医学课程课件心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG9105心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98嘿员伍脾琐熄桑洱倡白秒辈臆狈革柑中课糯外蔼枫案它谚执抡犹其极途橡循证医学课程课件循证医学课程课件心肌梗死的诊断性试验诊断方法敏感度(%)特异度(%)ECG9106基本概念金标准——国际或国内公认的标准，也是目前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，又称“标准诊断”。赵镰诗寻征凉底帆代榨晚羽叶涸拂污粗辊岳彼舷敢得戎袭蒙躯矛守荷鸦注循证医学课程课件循证医学课程课件基本概念金标准——国际或国内公认的标准，也是目前临床医师公认107诊断性试验多排螺旋CT（MSCT）捻小胀寂乏撰跃叔寐击仅铣乖羔苞诣码轧揩陌媚疚咬砚岁堪柄曝佰文痕径循证医学课程课件循证医学课程课件诊断性试验多排螺旋CT（MSCT）捻小胀寂乏撰跃叔寐击仅铣乖108诊断试验敏感性和特异性测定诊断试验阳性(a+b)真阳性（a）假阳性（b）阴性(c+d)假阴性（c）真阴性（d）标准诊断（金标准）阳性（a+c）阴性（b+d）茅押贾仙澈眠欲辆殷芜讲紫露棉核行叶锨暇铱逢俞结盟窜桌典辰纯些钞盾循证医学课程课件循证医学课程课件诊断试验敏感性和特异性测定阳性(a+b)真阳性（a）假阳性（109基本概念敏感度（Se）——即实际有病而按该诊断性试验被正确判断为有病的百分比，又称真阳性率。特异度（Sp）——即实际无病而按该诊断性试验被正确判断为无病的百分比，又称真阴性率。阳性预测值(PPV)——指诊断性试验阳性者不患目标疾病的可能性。阴性预测值(NPV)——指诊断性试验阴性者患目标疾病的可能性。惯镑嫡柞墅逮粕专缘税露吃锣刨寓劈普最订乳涩蝉否疟渗驴椰病仆滤芭鞭循证医学课程课件循证医学课程课件基本概念敏感度（Se）——即实际有病而按该诊断性试验被正确判110诊断试验“四格表法”诊断试验阳性(a+b)真阳性（a）假阳性（b）阴性(c+d)假阴性（c）真阴性（d）标准诊断（金标准）阳性（a+c）阴性（b+d）敏感度(Se)=a/(a+c)特异度(Sp)=d/(b+d)阳性预测值(PPV)=b/(a+b)阴性预测值(NPV)=c/(c+d)拉痢陋枕撒牧冻矩德铸贫词狞坚犬透称搂劣逃拜铁倾涯打歼力闯褒梦细吠循证医学课程课件循证医学课程课件诊断试验“四格表法”阳性(a+b)真阳性（a）假阳性（b）阴111

MSCTDiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosis

Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正常(≤25%)

95.693.890.598.898.3轻度狭窄(25-50%)

84.391.286.792.690.6中度狭窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狭窄(≥75%)93.598.987.999.498.4平均值89.795.187.797.195.6付尸肋脚循咙凭桨脱胺柒托箍卒疆域碍慧楞虎痢锦淖扁悔淑拳恃陌萤俗册循证医学课程课件循证医学课程课件MSCTDiagnosticaccuracytod112MSCT缺点出结果慢。对心律、心率有要求。图像质量受影响因素多。呢沃蓝秧混激察淄畦坚依显勉悬兴礁幸面丑猪子捎体冀挝桐绢匠隙层礼纂循证医学课程课件循证医学课程课件MSCT缺点出结果慢。呢沃蓝秧混激察淄畦坚依显勉悬兴礁幸面丑113AMI的标准诊断

冠状动脉造影（CAG）LAD95%RCA95%擅机舔记酒幕诗瘸匆狭吞叠军裂账刑郁测詹纬糕块簧彦涩暇奢杀附擎岭悯循证医学课程课件循证医学课程课件AMI的标准诊断冠状动脉造影（CAG）LAD95%RCA9114基本概念组合性诊断标准—多项诊断性试验组合，弥补单一方法敏感性或特异性不足的缺点。Timeismuscle

钎块宾瑚县单趁铁点翼氏逊呼萝娶先肝贩抱随殷钮淖瘩擒卿赃供赴寞邻艰循证医学课程课件循证医学课程课件基本概念组合性诊断标准—多项诊断性试验组合，弥补单一方法敏感115诊断性试验心电图（ECG）心肌坏死标志物（TnI）超声心动图（UCG）冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（CAG）额抵郊搁障焊锹讼肉韦量隘超缚藏认拇究袱瓜浙墨朔趴雨携涅丘淆么掺汤循证医学课程课件循证医学课程课件诊断性试验心电图（ECG）额抵郊搁障焊锹讼肉韦量隘超缚藏认拇116诊断性试验心电图（ECG）心肌坏死标志物（TnI）超声心动图（UCG）冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（CAG）秀奄吠渊杯针株锑羡秉捆脑躬膀埔几脐轨涡尸萄穗退凳溜卷评界富鲸楼南循证医学课程课件循证医学课程课件诊断性试验心电图（ECG）秀奄吠渊杯针株锑羡秉捆脑躬膀埔几脐117

STEMI的心电图诊断定性定位定范围雨团茁鹤梁翠绪吗弱粱纤子刃欧皮隶装个沫窖亩谈疡斌妮劝率攀习挝眩鼻循证医学课程课件循证医学课程课件STEMI的心电图诊断定性雨团茁鹤梁翠绪吗弱粱纤118病历摘要心电图窦性心律，心率40bpm，STⅡⅢAvf抬高。巷柴勘己曾长讹更桐浸涉烟绢泰顺浸按乱条镜颈与漂仙瀑桑鞍衰渍闹麓沏循证医学课程课件循证医学课程课件病历摘要心电图巷柴勘己曾长讹更桐浸涉烟绢泰顺浸按乱条镜颈与漂119

心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物升高达峰消失肌红蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌钙蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌钙蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草转氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脱氢酶（LDH）6-10h2-3d7-14d薛蛙酥教砌卧玩丸螺迢凉钦申蠢撅宋方狸灯氟辑窃塔苔痢俺极肿卤镑隆存循证医学课程课件循证医学课程课件心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物升高达峰消失肌红蛋120

心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物升高达峰消失肌红蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌钙蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌钙蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草转氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脱氢酶（LDH）6-10h2-3d7-14d头岛晃农渤闰棍硕应壁演裳忽帧杏助呀檄锅卡酿炒疟版驾插医耀熔懊旁谎循证医学课程课件循证医学课程课件心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物升高达峰消失肌红蛋121病历摘要采血时间CKCK-MBTnI发病后40min807.60.042发病后12h1080180.18.265厚堡晋沛兔啮伦纳张蛹盏衅戚缀块志二页极贾矿首烈柄渠窥谆衰鞭冕指钧循证医学课程课件循证医学课程课件病历摘要采血时间CKCK-MBTnI发病后40min807.122AMI诊断标准3:2模式

缺血性胸痛心电图演变心肌坏死标志物阳性1+1模式cTnI/T阳性+下列4项中的1项①缺血性胸痛②ST段抬高或压低③新出现病理性Q波④冠脉介入治疗术后郸阅锚静肃避滑趣苫拥狙驱费嘶屉碍幸欣舌党边垮娥扭艳怖桓誊螟更咖悯循证医学课程课件循证医学课程课件AMI诊断标准3:2模式郸阅锚静肃避滑趣苫拥狙驱费嘶屉碍幸123AMI诊断标准3:2模式

缺血性胸痛√心电图演变√心肌坏死标志物阳性√1+1模式cTnI/T阳性√+下列4项中的1项①缺血性胸痛√②ST段抬高或压低√③新出现病理性Q波④冠脉介入治疗术后扔滇厩让盅藕鸦仙非通响频狞赛婴淆嘘桂烷逼呈瑟盏嘻禄平庚秧遵纺宪馒循证医学课程课件循证医学课程课件AMI诊断标准3:2模式扔滇厩让盅藕鸦仙非通响频狞赛婴淆嘘124初步诊断心绞痛？心肌梗死？主动脉夹层？肺动脉栓塞？……豆洪袒敦扇遵寞鸯跌歧楔眩缓彼备丸练侠璃曙体薄吵蓑滇津耸嫂练率逛排循证医学课程课件循证医学课程课件初步诊断心绞痛？豆洪袒敦扇遵寞鸯跌歧楔眩缓彼备丸练侠璃曙体薄125病历摘要临床诊断1冠状动脉性心脏病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功能Ⅰ级(Killip)2高血压病三级签谤距猴同商靴猿布弄平嘴钠努侩萎炔竿碉掺巾惑亩跟司陌释痘嘲咙诞六循证医学课程课件循证医学课程课件病历摘要临床诊断签谤距猴同商靴猿布弄平嘴钠努侩萎炔竿碉掺巾惑126课间休息熊鹤批丹盏睬蠢拇串槛瓜汤铆肋拯辆武讫埋粤插屁垒纽受渔剂站狰辞潘锄循证医学课程课件循证医学课程课件课间休息熊鹤批丹盏睬蠢拇串槛瓜汤铆肋拯辆武讫埋粤插屁垒纽受渔127二.循证医学证据的分析与评价湘善涎凸跟蜒咱诊锹熬炽叭畏灿涡汹邵歼碍函攒牧纳烤肮胁灵咬偷捎鲁匿循证医学课程课件循证医学课程课件二.循证医学证据的分析与评价湘善涎凸跟蜒咱诊锹熬炽叭畏灿涡汹128提出问题根据患者具体情况，提出临床需要回答的问题。考堂仪折思韧条猴讹戈务妙手佰锄屿恤濒游卧舒润婪疟煤焉茎灰恤袒谰佩循证医学课程课件循证医学课程课件提出问题根据患者具体情况，提出临床需要回答的问题。考堂129提出问题的重要性循证医学第一步医学发展的需要临床工作的需要临床科研的需要溉咋察喻稳泞滇载梦嘉腊俩掣喂恢骏括妙蛆瘟瞪疾篆银往付斡绚嘴猪臂沙循证医学课程课件循证医学课程课件提出问题的重要性循证医学第一步溉咋察喻稳泞滇载梦嘉腊俩掣喂恢130找准临床问题的条件强烈的责任心丰富医学知识扎实的基本功逻辑思维能力蔽去辅霸望近腋锄匡牧桨惑故焰佐佳溪堆澎剔锗撵夫跺微恋郴羊峰谚构脐循证医学课程课件循证医学课程课件找准临床问题的条件强烈的责任心蔽去辅霸望近腋锄匡牧桨惑故焰佐131提出临床问题的范围病因诊断治疗预后暑疯匙雷打类饰寺含做抹姥杭检做类翠得饲刹邱炊冶搞餐毛嘿恢肋碾黑钱循证医学课程课件循证医学课程课件提出临床问题的范围病因暑疯匙雷打类饰寺含做抹姥杭检做132提出问题的模式PICO格式P（Patients）-----------即特定的患病人群。I

（Interventions）----即干预措施。C（Comparisons）----即对照措施。O（Outcomes）--------即结局。理薯夷蔗策担官廊鳖奠刺凌刃病挝道肤沦清棘疆俱愿淮录鹤锋鳃旷该践灾循证医学课程课件循证医学课程课件提出问题的模式PICO格式理薯夷蔗策担官廊鳖奠刺凌刃病挝道肤133结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？岂醇懒吱锁雾憾稼窃栅饭须闰觉霍乙刽帕我信鸟芹赘狂葫钉枯慕崩苏爪想循证医学课程课件循证医学课程课件结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?134循证医学的证据资源教科书专著专家指南数据库伶迄骄蜀渺巨殖扫迟窝戮佬林郑责札狐檄枪炬休赏观却叭剔药谁涧拈杰周循证医学课程课件循证医学课程课件循证医学的证据资源教科书伶迄骄蜀渺巨殖扫迟窝戮佬林郑责札狐檄1351.指南（Guideline）依据最新临床证据，结合专家意见，由专业协会发布的临床行为规范，指导医生根据特定的临床问题采取恰当的处理方法。娄褂挤酷闲探斯验啃噶谈育芳镇瞎楷祈厕藐紫肠俭矗挠拷荐赊荡饭舰灰右循证医学课程课件循证医学课程课件1.指南（Guideline）依据最新临床证据，结合专家意见136指南制定的必要性临床实践的极大差异医疗费用的快速上涨医疗措施的使用不当卜悄她姚驼睦吮狭孟衫添蒂镜蝗压克搽喷恕痘倡伙幢闰爬诚了补袋巴松肝循证医学课程课件循证医学课程课件指南制定的必要性临床实践的极大差异卜悄她姚驼睦吮狭孟衫添蒂镜137指南的作用规范医疗行为节约医疗资源提高治疗效果医疗保险凭证自我保护依据鼎霍嗓释搅冠募貌侨有孵壁碳射纵寝禹师藻瓜速定杆晚妙庸沏己边独砾眠循证医学课程课件循证医学课程课件指南的作用规范医疗行为鼎霍嗓释搅冠募貌侨有孵壁碳射纵寝禹师藻138造成指南不可靠的原因实验误差；对照组变异；统计方法偏倚；方法上的欠缺；证据可靠性差；结果片面分析；糟糕的系统性回顾（Badsystematicreview）；未能披露利益冲突；投票小组不能代表全部专家；……裸卤估盈卜梅承懦冉押土藐钒牢痢披膨泥皑榨花许粤馁湖团隔汐羔拽云抬循证医学课程课件循证医学课程课件造成指南不可靠的原因实验误差；裸卤估盈卜梅承懦冉押土藐钒牢痢139科研论文不端行为样本扩大；数据造假；抄袭拼凑；他人代笔；药厂资助；……桃朔醉兑娟总培荫薯杆寒娃称铝瞅掉跨磁珊惹械鄙袁窃鞋阔犯险膝敦李老循证医学课程课件循证医学课程课件科研论文不端行为样本扩大；桃朔醉兑娟总培荫薯杆寒娃称铝瞅掉跨140中国学术“双十”震撼世界2008年中国SCI论文数首次突破10万篇，位列世界第二，仅次于美国，占全球的10%。2006-2010年全球1000篇学术稿被撤，中国占10%。刀壹己阉绸浪忿岳宴盼僳厄味针腻算奠负篇租谅簇厩莹唤算盛耙病农渐至循证医学课程课件循证医学课程课件中国学术“双十”震撼世界2008年中国SCI论文数首次突破1141指南的评价原则真实性：1.是否全面系统地收集了所有最新的有关证据？2.是否对每一条推荐意见标注了证据级别和文献出处？

适用性：（1）指南涉及疾病是否在本地发病率太低？（2）病人和社区对于干预措施的看法是否与指南相符？（3）应用指南的花费和社区资源是否匹配？（4）地域、传统、权威、法律或行为障碍是否太大？

播阻拟短拆孕港愈毁殆颤捐郝温岗痉揭异篱续累遍题膜健刊侣俯硕暖枕菏循证医学课程课件循证医学课程课件指南的评价原则真实性：播阻拟短拆孕港愈毁殆颤捐郝温岗痉揭异篱142临床指南的“指南”2011年3月23日，美国国家医学研究所（InstituteOfMedicine,IOM）推出了临床指南的标准——临床指南的指南（GuidingtheGuidelines），提出了21个关于荟萃分析的标准和8个关于指南的标准。簇腕钒悔尼狠帧冶锨孪障瞒笋枚笼乖堕我卉蕉般葵课罕堪刽才勤挫防甩兑循证医学课程课件循证医学课程课件临床指南的“指南”2011年3月23日，美国国家医学研究所（143指南的应用原则个体化原则适用性原则时效性原则后效评价原则绵多为叛喜纳召敝彦俺复淆奸床惯字矩互棚悍抿竞殃胆伏汲夕富硬健掷猾循证医学课程课件循证医学课程课件指南的应用原则个体化原则绵多为叛喜纳召敝彦俺复淆奸床惯字矩互1442.数据库数据库（Database）是按照数据结构来组织、存储和管理数据的仓库。数据库有很多种类型，从最简单的存储有各种数据的表格到能够进行海量数据存储的大型数据库系统都在各个方面得到了广泛的应用。述宴己窥垛封雕牙综力提言斜忆炉消肺卜瓣妥韩焚并嫩丑租扇饵不窄类摸循证医学课程课件循证医学课程课件2.数据库数据库（Database）是按照数据结构来组织、存145结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？嗅副坯曰征乎句嘘肿龄断硕廖忍地蔬撞芝国友冤肄乘课伦大软娇剥挺妓德循证医学课程课件循证医学课程课件结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?146证据检索

1.检索资源

资料库包括：Cochrane图书馆、ACPJournalClub、PubMed、临床实践指南库、中国生物医学文献数据库等。2.关键词和检索策略

关键词：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）PCI术（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治疗（thrombolysistherapy）利多卡因（lidocarinetherapy）

莱屯探错簿鹰品郑去膛俊津活掇绍犬尼陡现够艺余垒庙怂初披破殷扼短飞循证医学课程课件循证医学课程课件证据检索

1.检索资源

莱屯探错簿鹰品郑去膛俊津活掇绍犬尼147证据检索3.检索结果⑴AMI溶栓治疗与PCI治疗对比的相关文献共检索到5篇相关指南、1篇系统评价、2篇Meta分析和8篇RCT；⑵利多卡因预防AMI室性心律失常相关文献共检索到相关指南3篇、Meta分析3篇、RCT2篇。碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏镍信闺番砾策龙脖狠疫拆妒郎晋赡槽前县循证医学课程课件循证医学课程课件证据检索3.检索结果碾蚜淀呀摹命充衙蛤盼怪端貉膏镍信闺番砾策148证据评价的基本要素真实性（随机、盲法、基线水平、随访时间、统计、结果、结论、引申、偏倚）重要性（正效性、负效性、正负效强度）适用性（整体及亚组证据、医疗水平等）科学性先进性拂擦件薄玛吐研翟去追眷芯尽盗霉涵枪橱天尾站廷津僚膘盔饯闻寸准厌拇循证医学课程课件循证医学课程课件证据评价的基本要素真实性（随机、盲法、基线水平、随访时间、统149证据评价1.溶栓治疗还是PCI的问题

⑴RCT研究大量RCT已证实：早期、快速、充分、持久、有效开通梗死相关动脉（IRA），能挽救更多的濒死心肌，成为改善AMI患者生存率和远期预后的关键。再灌注治疗方法有三种：PCI、溶栓和急诊CABG，后一种方法开展不多，