2021超声内镜在消化道早癌诊治中的应用进展

我国是消化道疾病大国，却长期陷于消化道疾病发现率低而病死率高的困境。对于消化道肿瘤，内镜早期诊断和处理对提高患者长期生存率非常必要，对治疗和预后有着非同一般的意义。超声内镜（EUS）不仅能够清晰显示消化管壁的层次结构，对消化道早期的浸润深度进行精细评估，而且可显示纵隔和腹盆腔的淋巴结在消化道肿瘤T分期和N分期诊断中的地位举足轻重，具有较高的准确性。随着内镜技术的发展，经内镜黏膜下层剥离术（ESD）成为治疗消化道早癌的主流技术，EUS在ESD的术前评估中同样发挥着积极作用。三十多年来，EUS技术在我国得到了长足的发展和进步。目前，其应用范围几乎涵盖了全消化系统疾病，尤其是在消化道早癌的早期诊治方面具有独特优势。消化道早癌是浸润深度不超过黏膜下层的恶性肿瘤，起病隐匿，早期诊断率低，内镜检查是最可靠的诊断方法，而EUS在消化道早癌浸润深度及淋巴结转移评估方面具有重要作用。本文就EUS在消化道早癌诊治中的应用进展作一综述，希望能使读者受益并对该领域的研究提供参考。eus与早期食■癌诊治食管癌是世界范围内常见的消化系统肿瘤之一，在中国，食管癌位于恶性肿瘤发病率的第5位和肿瘤死亡原因的第4位。食管癌的T分期与患者预后密切相关。侵犯黏膜固有层或黏膜肌层（T1a期）和侵犯黏膜下层（T1b期）食管癌的5年生存率分别为88%〜90%和47%〜62%,局限在上皮或黏膜固有层的病变5年生存率甚至达到100%。日本食道学会颁布的食管癌诊治指南界定了早期食管癌ESD的适应范围（病变黏膜下浸润深度＜200pm）。超出ESD适应证或证实存在淋巴结转移的患者，推荐外科手术或放化疗。由此可见，食管癌的T分期和N分期具有重要的临床意义。研究显示，EUS在食管癌T分期和N分期诊断方面，较CT、正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）和磁共振成像（MRI）更具优势。有文献报道，当使用EUS，而不是仅使用CT等检查作为术前评估手段时，44%患者的治疗方案发生了改变，且术前行EUS评估可显著改善食管癌患者的病死率和无复发生存率。小探头EUS凭借高分辨率，能够清晰显示食管壁的5层甚至7层结构。因此，EUS不但可准确判断肿瘤的侵犯深度，在早期食管癌的T分期中发挥着重要作用，EUS判断T1期食管癌的敏感性和特异性分别为81.4%和96.3%。并且，EUS还能进行更细化的分期，对T1a分期的敏感性和特异性分别为85%和87%,判断T1b的敏感性和特异性均为86%,总体准确率超过93%。其影响判断准确性的因素包括：病变的位置和类型、EUS探头的频率和操作者的经验。7.5MHz的大探头EUS穿透力强，能显示纵隔和腹腔大部分的淋巴结，判断食管癌淋巴结转移也具有较高的准确性。研究表明，EUS对食管癌N分期的敏感性为59.5%〜100%,特异性为40%〜100%。超声内镜引导下细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）通过对可疑淋巴结进行穿刺并获取病理，显著提升了食管癌N分期的敏感性（97%）和特异性（96%）,且具有较低的并发症发生率。值得关注的是，目前EUS对于早期食管癌的评估价值仍存有争议。一项回顾性研究对纳入的131例患者均进行EUS和诊断性黏膜切除术（EMR）,结果显示，对于早期食管癌内镜精查及内镜下EMR可能较EUS更有价值。虽然该研究具有一定的局限性，但我们需要认识到窄带成像（NBI）和放大内镜对于早期食管癌T分期的作用。同时，病变的位置和类型、EUS探头的频率、操作者的经验等因素均会对EUS的准确性产生影响。因此，EUS不足以作为早期食管癌唯一有效的评估方法，应联合其他内镜技术及影像学检查综合评判，以期达到提高准确率的目的。EUS与早期胃癌诊治近年来，随着临床医师早癌意识的提升和内镜诊断技术的广泛应用，早期胃癌的内镜诊断水平得到了显著提高。早期胃癌作为仅限于黏膜层或黏膜下层的肿瘤，大部分通过ESD即可获得根治性治疗，5年生存率超过90%,而进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%。ESD适应证范围内的早期胃癌，由于病变局限且淋巴结转移风险极低，ESD较外科手术更能使患者收益，目前已成为临床共识。因此，肿瘤分期成为胃癌患者治疗决策和预后判断的关键点。EUS不仅可以显示胃壁的层次结构，而且可以检查腹腔淋巴结和邻近脏器，在胃癌的TNM分期诊断中发挥着重要作用。不同于早期食管癌，一方面，早期胃癌的定义仅强调肿瘤的浸润深度，而对是否存在淋巴结转移不作界定；另一方面，早期胃癌浸润深度的判断更为复杂，无法借助NBI或放大内镜。有研究认为，EUS是目前判断胃癌侵犯深度最可靠的非手术方法，特别对于早期胃癌优势更为显著。Yoshida等回顾了295例诊断为早期胃癌并行ESD或外科手术的早期胃癌病例，结果显示，高频探头超声内镜判断浸润深度的准确率为90%。Tsuzuki等使用EUS对104例早期胃癌患者的肿瘤浸润深度进行评估，结果显示超声内镜对早期胃癌的诊断准确率超过90%。Kim等对178例早期胃癌患者术前行EUS评估，结果显示，EUS对ESD绝对适应证的病变评估准确率高达97.6%,而对扩大适应证病变的评估准确率为83.6%,提示溃疡和黏膜下层微小浸润会对EUS的评估准确性造成影响。Okada等的研究纳入542例符合扩大适应证的早期胃癌患者，其中515例术前行EUS，结果提示，EUS对3cm以内分化型癌的诊断准确率为87.8%,而对超过3cm的分化型癌诊断准确率仅43.5%,多因素分析显示溃疡和肿瘤直径超过3cm会导致EUS评估准确性明显下降。然而，有研究认为，EUS评估进展期胃癌的准确率要高于早期胃癌。Mocellin等通过系统回顾分析证实，EUS区别T1期和T2期胃癌的敏感性和特异性分别为85%和90%,区分T1a期和T1b期胃癌的敏感性和特异性分别为87%和75%。同样，Puli等的Meta分析显示，EUS诊断T1期胃癌的敏感性和特异性分别为88.1%和100%,而诊断T4期胃癌的敏感性和特异性为99.2%和96.7%。在淋巴结转移评估方面,EUS凭借高分辨率，可探查到直径〉0.3cm的淋巴结，诊断准确率要高于CT，且对可疑淋巴结实施EUS-FNA可提升淋巴结分期的准确性。由于受到扫描范围的限制，EUS无法对肿瘤进行可靠的M分期诊断，而CT、PET/CT、MRI在这方面的准确性要优于EUS。因此，美国国家综合癌症网临床实践指南推荐EUS用于无远处转移证据胃癌的治疗前评估。eus与早期结直肠癌诊治准确的分期对于结直肠癌患者治疗方案选择和预后判断至关重要。对于局限于黏膜下层1000pm以内的结直肠癌，淋巴结转移风险低，ESD可作为首选的治疗方式，超出该范围或T2期肿瘤则应选择外科手术治疗。EUS可同时对结直肠癌进行T分期和N分期的诊断在没有远处转移的情况下,EUS是结直肠癌最为准确的评估手段。EUS可有效的区分T1期和T2期直肠癌，准确率81%〜95%,误判率为9%。Puli等通过Meta分析得出结论，EUS判断直肠黏膜内癌的敏感性和特异性分别高达97%和96%。Mukae等对714例早期结直肠癌进行EUS评估，EUS区分可内镜切除病变（Tis、T1a）与需外科手术病变（T1b）的准确率为89%,黏膜下浸润和病变形态扁平是误判的危险因素。Haji等使用20MHz小探头对140例结直肠癌的浸润深度进行评估，准确率高达96.1%,提示高频小探头EUS对于结直肠癌的浸润深度判断具有一定优势。另外，有研究显示，EUS弹性成像技术对早期直肠癌的评估也具有积极的作用。在直肠癌T分期诊断方面，EUS的判断准确率明显高于CT、PET/CT和MRI；在“分期诊断的准确率方面，EUS也具优势，但差异不明显，且研究之间异质性较强。有文献报道显示，CT联合EUS，而不是仅使用CT，可改变31%患者的治疗策略，CT联合EUS被认为是直肠癌效价比最高的诊断方