胃肠道肿瘤病理课件

胃肿瘤病理病理科李吉友食管胃交界腺癌食管胃交界的定义食管胃交界（OesophagastricJunction，OG）是食管进入胃的解剖学区域。鳞柱交界在其上方，胃贲门为胃临近食管的区域，起始于胃食管交界处，其远端很难明确界定。食管胃交界处的腺癌称为OG交界腺癌，不管肿瘤的主体在何处。2.腺癌完全位于OG的上方，应看作是食管腺癌。3.完全位于OG下方的腺癌应看作是原发于胃。不主张使用“胃贲门癌”，可称作近端胃癌或胃体癌。4.发生在OG交界处的鳞状细胞癌，即使跨越了OG交界，仍看做是远端食管癌。OG腺瘤今年发病率有上升趋势。最重要的致病原因是胃食管反流，而与HP感染无相关性。OG癌的类型：腺癌、腺鳞癌、幽门—贲门癌、小细胞癌。癌前病变：上皮内肿瘤（不典型增生），肠上皮化生。扩散和分期：多通过淋巴管向上扩散，主要至食管粘膜下层。在手术中应对近端食管切缘送病理冰冻切片检查。上行扩散也可到低位纵膈淋巴结，而贲门区的淋巴路转移多向下到胃角部淋巴结及左动脉旁淋巴结胃癌病理大体形态：I型——隆起型

病变明显高于周围正常粘膜，隆起高度超过正常粘膜厚度的2倍以上。少见，约占4%。II型——表浅型

病变无明显隆起或凹陷，较平坦。进一步分为三个亚型：IIa，IIb，IIc预后及影响因素5年生存率为90%影响因素：1.淋巴结转移；2.浸润深度：粘膜层vs粘膜下层；3.分化程度：分化好的预后差；4.生长浸润方式：PenA（挤压式）比PenB（多呈浸润）预后差，前者5年生存率仅为64.8%胃癌的组织病理分型WHO分型管状腺癌高、中、低分化乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌少见的亚型腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌肝样腺癌小细胞癌绒毛膜癌等Lauren分型肠型胃癌形成腺样结构，高-中分化，也可有低分化成分弥漫性胃癌癌细胞粘着性差，弥漫浸润，有少量腺体或无腺体形成混合型不确定型癌前病变慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生上皮内肿瘤（不典型增生）（Intraepithelialneoplasm，Dysplasia）：低级别，高级别.可发生自胃上皮细胞或肠化生细胞，约80%的上皮内肿瘤可进展为浸润性胃癌。预后因素TNM分期进展期胃癌常可见脉管癌栓，这是预后差的一个重要原因淋巴结转移数与5年生存率显著相关1-6个（PN1）5年生存率44%7-15个（PN2）30%>15个（PN3）11%胃癌发生发展相关的分子通路

基因与环境因素的相互作用，导致多种分子通路的激活，参与胃癌的发生发展，致使胃癌的组织病理学和遗传学有显著的异质性。EGFR通路VEGFR通路IGFR通路Cellcycle通路C-Met通路等HP感染与胃癌基于HP感染与胃癌及胃粘膜相关淋巴瘤，在流行病学上的显著相关性，1994年WHO将HP定位I级致癌物，这也是第一个被确定为致癌性的细菌。实际上，在HP感染的人群中，只有1%左右会增加胃癌的发病风险，80-90%的感染者并没有明显的临床症状，也不会发生严重的胃肠疾病。HP感染的临床表现有三种类型单纯型或轻度胃炎型1.最常见的类型，约占感染人群的80-90%，表现为轻度的广泛性胃炎，轻度胃酸降低，没有临床症状或轻微，不会发生严重的胃肠疾病。2.十二指肠溃疡型约占感染人群的15%，胃窦炎显著，胃体部基本不受累，胃酸分泌水平显著升高。可发生十二指肠溃疡和幽门溃疡。HP是十二指肠溃疡最强的致病因素。在60-80%的胃溃疡和95%十二指肠溃疡中都能检测到HP。3.胃癌型

在感染人群中约占1%。特点是胃体部炎症显著，并伴有多灶性萎缩性胃炎。罹患胃癌的风险性增加。发生十二指肠溃疡的感染者患胃癌的风险下降。二者有排斥效应。HP感染与胃癌的类型（肠型、弥漫型）无关，而与胃癌的部位有关（与近端胃癌无关，而与远端胃癌有关）。胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumors,GIST)是胃肠道最常见的间叶性肿瘤。定义：GIST是一类特殊的、通常为CD117阳性的胃肠道最常见的间叶组织发生的肿瘤。

CD117是c-kit基因的蛋白产物。该肿瘤的发生是由c-kit基因突变或血小板生长因子受体（PDGFRA）基因突变驱动。过去诊断的胃肠道平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤大部分为GIST。部位：胃最常见（60-70%），其次是小肠（20-30%），结直肠和食管（总共<10%）。在肠系膜和网膜等部位也可发生。组织来源：可能起源于多分化潜能的前驱细胞。组织形态：梭形细胞型（70%），上皮样细胞型（20%），梭形细胞/上皮样细胞混合型（10%）免疫组化：CD117（+）（95%），CD34（+）（70%），局灶性SMA（+）（40%），S-100（+）（95%）。对于组织形态符合典型GIST、CD117阴性的肿瘤，必须经检测证实存在c-kit或PDGFRA基因突变，才能诊断为GIST。良恶性分级：WHO将GIST分为良性、不确定的潜在恶性、恶性。

由于目前病理学诊断水平有限，不能准确确定良性GIST，美国NIH提出按危险程度分级，分为极低、低、中度、高度四级。

中国亦采用这一分级系统。分级的标准主要是根据肿瘤的大小和核分裂象的多少。胃淋巴瘤粘膜相关淋巴瘤(mucosaassociatedlymphoid