运用PDCA降低术前未控制高血压术中低心排的发生率课件

运用PDCA降低术前未控制高血压术中低心排的发生率广州市红十字会医院麻醉科曹阳罗健华问题聚焦低心排血量综合征(LCOS)是指心排血量不能满足末梢循环必须量，而造成组织灌注不足引起的一系列临床症状与体征之综合病症。通常有两种情况：一是机体代谢正常，但心排血量下降，从而产生一系列供不应求的情况；二是机体代谢亢进或机体对氧的需求增加，虽然心排血量正常，但仍不能满足需要。问题聚焦LCOS增加了心源性死亡的危险和术后出现各种并发症的可能，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、神经系统并发症等，因此对其及时诊断和治疗是非常必要的！问题聚焦1、2级高血压（BP<180/110mmHg）,麻醉危险性与一般患者相仿，并不增加LCOS其发生风险。3级高血压（BP≥180/110mmHg），围术期发生LCOS的危险性明显增加。现状与原因2014年1月～7月本科开展血流动力学监测的麻醉病例一共223例.发生LCOS的病例共18例，占比例8.1%。1.存在冠心病的患者15例，其中合并轻～中度二尖瓣关闭不全7例，合并房颤2例；2.基础心脏结构功能良好3例。由于血压急剧升高所致的LCOS（3例），和高血压引起原有心脏疾病的患者心功能衰竭（10例）的比例达到72.2%。低心排综合征病因分布比例高血压诱发的LCOS（72.2%）围术期高血压的病因分析高血压控继发性高血压原发性醛固酮增多症制不佳体重超重紧张焦虑嗜铬细胞瘤颅脑手术牵拉麻醉过浅或浅麻醉下气管腹内压镇痛不全内插管或拔管升高液体过量升压药物使用不当肠胀气或尿潴留缺氧或CO2潴留术后疼痛、恶心呕吐寒冷与低温其他因素麻醉因素手术因素患者因素围术期高血压PDCA循环术前未控制的3级高血压患者对麻醉及手术耐受性下降，除了极易出现血压急剧波动，还会导致出血增多，血容量不足和液体管理困难等情况，加之原有心脏结构功能的改变，易导致LCOS的发生。针对此情况，我科于2014年8月开始启动“降低术前未控制高血压术中低心排的发生率”的质量改进项目。5W1HWHY：低心排综合征危险性大，死亡率高，围术期高血压作为病因之一，其可控性强，意义重大。WHO：麻醉科主任牵头，麻醉科医师执行，外科医师配合执行。WHERE：麻醉科医生办公室，手术室，外科病房。5W1HHOW：1.加强各外科轮科医师培训，建立围术期高血压管理观念；2.切实执行院内会诊制度，加强麻醉科与各外科科室，以及内、外科之间的沟通学习；3.医院层面建立“围术期高血压麻醉准入制度”；4.进行麻醉科全体医师培训，提升围术期循环管理的能力；5.对该类病人进行术前讨论，制订完善麻醉预案，术中进行全面监测，预防LCOS发生。D阶段1.组织各外科轮科医师以及全体麻醉科医师进行培训，学习《围术期高血压患者管理专家共识》、《围术期液体治疗专家共识》、《非心脏手术围术期心血管危险评估与治疗指南》等一系列相关指南和规范，并做好培训登记以及考核。D阶段2.对于存在以下情况的患者，需请心血管医师及麻醉科医师会诊，进行专科治疗指导及术前风险评估：

•术前高血压控制不佳：病房多次监测收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg；

•心脏结构明显改变：中度以上心瓣膜病变、心肌疾病、较严重的冠脉病变或心包病变；•心脏节律明显改变：较严重的心律失常；•Goldman多因素心脏危险指数≥10分者。D阶段3.建立“围术期高血压患者麻醉准入制度”，建议血压≥180/110mmHg应延迟择期手术；对于急诊手术患者，可在术前准备的同时适当控制血压；对于紧张焦虑的患者，术前给予充分镇静。4.对于危、重症患者的手术麻醉，进行术前病例讨论，制订完善麻醉计划；对术中可能发生急骤循环波动或LCOS的患者，制订较详尽的麻醉预案，并做好讨论记录。D阶段5.积极完善术中监测：•常规监测项目：了解一般情况；•血流动力学监测：了解心脏功能及血容量状态；•动、静脉血气监测：了解组织灌注情况；•BIS及疼痛指数监测：了解麻醉深度及镇痛强度；•体温监测：及时保温，减少术中低温、术后寒战的发生；早期发现甲亢危象、恶性高热等疾病，提早干预时间；•极危重患者需要放置漂浮导管或连续TEE进行更全面的心血管系统监测。C阶段2014年9月～2015年3月期间，本科开展血流动力学监测的麻醉病例有252例；发生LCOS的病例有14例，占比例5.6%；1.冠心病的患者11例，合并轻～中度二尖瓣关闭不全8例，合并房颤1例；2.风心病（二尖瓣狭窄并房颤）2例，合并肺动脉高压1例；3.扩张型心肌病1例；围术期高血压导致低心排综合征的发生率则有所下降，只有8例，占比例57.1%。2014年9月～2015年3月LCOS发生情况

例数（例）整顿前、后数据对比分析比例（%）A阶段标准化：继续进行轮科医师及本科医师的培训学习，逐步建立管理观念；按照一系列麻醉规程进行麻醉管理；医院层面进一步加强相关制度落实。持续监测：持续收集数据，每月小结，分析原因，制订对策。A阶段持续改进：1.需进一步加强心血管疾病的宣传与教育