最经典肺部感染性疾病课件

肺部感染性疾病

1肺部感染性疾病1教学目的熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体；掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治疗；熟悉葡萄球菌肺炎、支原体肺炎的临床特点、诊断和治疗用药。2教学目的熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体；2第一节肺炎概述

一、定义

二、流行病学

三、病因、发病机制和病理

四、分类

五、临床表现

六、诊断与鉴别诊断

七、治疗八、预防3第一节肺炎概述一、定义3一、定义肺炎（Pneumonia）包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。

病因以感染最多见，病原体尤以细菌最为常见。其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。

4一、定义肺炎（Pneumonia）包括终末气道、肺泡腔及肺间二、流行病学据WHO统计，急性呼吸道感染(Acuterespiratorytractinfection)为全球人口死因的第二位。在我国肺炎居人口死因的第五位。

5二、流行病学据WHO统计，急性呼吸道感染(Acutere发病率与病死率高的相关因素

社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁

院内感染增加病原学诊断困不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧6发病率与病死率高的相关因素6三、病因、发病机制和病理正常时下呼吸道保持无菌。肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。7三、病因、发病机制和病理7病原体感染途径ＣＡＰ的病原体感染途径有

①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。ＨＡＰ的病原体感染途径有同ＣＡＰ，另有①误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）；②人工气道吸入环境中的致病菌。8病原体感染途径ＣＡＰ的病原体感染途径有ＨＡＰ的病原体感染途三、病因、发病机制和病理病理：肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，细胞浸润。波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸。治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能恢复（金葡菌、铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆菌除外）。G—肺炎的共同特点是肺实变和病变融合，组织坏死后易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。

9三、病因、发病机制和病理病理：9四、分类（一）按解剖分类

（二）病因分类（三）按患病环境分类

10四、分类（一）按解剖分类10四、分类（一）按解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎2.小叶性（支气管性）肺炎3.间质性肺炎

11四、分类（一）按解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎11大叶性（肺泡性）肺炎病原体侵袭过程：肺泡肺泡间孔肺泡；病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎，通常不累及支气管；体征：实变体征；病原体：多为肺炎球菌；X线胸片特征：肺段或肺叶的实变阴影。12大叶性（肺泡性）肺炎病原体侵袭过程：肺泡肺泡间孔小叶性（支气管性）肺炎

病原体侵袭过程：支气管—细支气管肺—终末细支气管—肺泡；病理特征：气道炎症明显，分泌物多；可累及肺实质；体征：湿罗音，无实变体征；病原体：有肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体、军团菌、病毒等；X线胸片特征：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边沿密度浅而模糊，无实变征象，下叶常累及。13小叶性（支气管性）肺炎病原体侵袭过程：支气管—细支气管肺—间质性肺炎

病原体侵袭过程：常局限在肺间质；病理特征：肺间质炎症为主，水肿明显；累及支气管及其周围组织，肺泡壁增生；体征：较少，无实变体征；病原体：细菌、肺炎支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等；X线胸片特征：一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。14间质性肺炎病原体侵袭过程：常局限在肺间质；14X线胸片特征

一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影，从肺门向外，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。15X线胸片特征一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影，四、分类（一）按解剖分类（二）病因分类

（三）按患病环境分类

16四、分类（一）按解剖分类16四、分类（二）病因分类

更有利于临床选用抗生素感染性（细菌性、病毒性、支原体、真菌性等）肺炎。其中细菌性肺炎约占肺炎的80%

非感染性（放射性、化学性、过敏性、药物性等）肺炎。17四、分类（二）病因分类17四、分类（一）按解剖分类（二）病因分类（三）按患病环境分类

18四、分类（一）按解剖分类18（三）按患病环境分类

社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

医院内获得性肺炎（HAP）：指入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

19（三）按患病环境分类社区获得性肺炎（CAP）：医院内获得性CAP及HAP临床诊断依据①新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰；伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）湿啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征。

以上1～4项任何一项加第5项，除外肺部其它疾病可建立诊断。20CAP及HAP临床诊断依据①新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾ＣＡＰ常见病原体肺炎球菌，约占40%；流感嗜血杆菌卡他莫拉菌非典型病原体病毒21ＣＡＰ常见病原体21ＣＡＰ常见病原体常见病原体为细菌，约占90%，三分之一为混合感染。轻、中症和早发性肺炎，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲氧西林敏感金葡菌和肠杆菌科细菌常见；重症、晚发性和免疫功能损害患者，以耐药率高的G—杆菌（20%～60%）如铜绿假单孢菌、不动杆菌、阴沟杆菌和产气肠杆菌多见；G+约占（20%～60%），以MRSA多见。22ＣＡＰ常见病原体常见病原体为细菌，约占90%，三分之一为混合五、临床表现：症状

细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。大多数患者有发热。咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。23五、临床表现：症状细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决五、临床表现：体征早期、轻症患者可无明显体征。重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿啰音。并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。

24五、临床表现：体征早期、轻症患者可无明显体征。24六、诊断与鉴别诊断

（一）确定肺炎诊断

（二）评估严重程度（三）确定病原体25六、诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断25六、诊断与鉴别诊断

（一）确定肺炎诊断

临床表现结合胸部X线检查初步明确肺炎诊断。鉴别诊断：首先通过胸部X线检查与上下呼吸道感染相鉴别。其次必须与其他类似肺炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别。26六、诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断26六、诊断与鉴别诊断

1．肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。

27六、诊断与鉴别诊断1．肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、六、诊断与鉴别诊断2．肺癌

可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。外周血象不高；痰中找到癌细胞可确诊。阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。28六、诊断与鉴别诊断2．肺癌28六、诊断与鉴别诊断左上肺中央型肺癌：左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。病理证实为腺癌。

右下肺中央型肺癌：右下肺肿块，边缘有细小毛刺。肿块内有厚壁空洞。

29六、诊断与鉴别诊断左上肺中央型肺癌：左肺门区核桃大小肿块，边六、诊断与鉴别诊断3．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。随着病程进展，咳出大量脓痰。X线显示脓腔及液气平，易与肺炎鉴别。

30六、诊断与鉴别诊断3．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺六、诊断与鉴别诊断4．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素。呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯血、晕厥；颈静脉充盈。X线显示区域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影。动脉血气分析常见低氧血症和高碳酸血症。肺动脉造影、MRI等可协助诊断。5．非感染性肺部浸润如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。

31六、诊断与鉴别诊断4．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素六、诊断与鉴别诊断

（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度（三）确定病原体32六、诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断32（二）评估严重程度

肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散，全身炎症反应程度。除上述因素外，提示肺炎严重程度和死亡危险的因素还有：1．病史2．体征3．实验室和影像学改变33（二）评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要（二）评估严重程度

1．病史年龄>65岁，存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良等。

34（二）评估严重程度34（二）评估严重程度

2．体征呼吸频率＞30次/分；脉搏≥120次/分；血压＜90/60mmHg；体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；有肺外感染灶，如脑膜炎甚至败血症（感染中毒症）。

35（二）评估严重程度35（二）评估严重程度

3．实验室和影像学改变血象：WBC＞20×109/L或＜4×109/L，或N＜1×109/L；

血气分析：呼吸空气时PaO2＜60mmHg；PaO2/FiO2

＜300或PaCO2>50mmHg

血Cr＞106umol/L；BUN＞7.1mmol/L；血浆白蛋白＜25g/L36（二）评估严重程度36（二）评估严重程度

3．实验室和影像学改变Hb＜90g/L或红细胞比容＜0.30有DIC证据：如血培养阳性、代酸、凝血酶原时间延长、血小板减少X线：病变累及一个肺叶以上，出现空洞，病灶迅速扩散或有胸腔积液。

37（二）评估严重程度37重症肺炎诊断标准

①意识障碍

②呼吸频率＞30次/分

③PaO2＜60mmHg；PaO2/FiO2

＜300，需行机械通气治疗

④血压＜90/60mmHg

⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院

48小时内病变扩大≥50%

⑥少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或急性肾衰需透析治疗。

38重症肺炎诊断标准①意识障碍

②呼吸频率＞30次/分六、诊断与鉴别诊断

（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度

（三）确定病原体

39六、诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断39（三）确定病原体

痰：标本采集方便，最常用。易污染，使用抗生素影响大。2h内送检。痰定量培养：≥107cfu/ml为致病菌；≤104cfu/ml为污染菌；介入两者之间，应重复培养，如连续分离到相同细菌，浓度在105～106cfu/m，两次以上，可认为是致病菌。40（三）确定病原体

痰：40（三）确定病原体

纤支镜或人工气道吸引

≥105cfu/ml为致病菌。防污染样本毛刷（PSB）

≥103cfu/ml为致病菌。支气管肺泡灌洗（BAL）

≥104cfu/ml，防污染BAL≥103cfu/ml为致病菌。41（三）确定病原体

41七、治疗最重要是抗感染治疗（一）经验性治疗（二）抗病原体治疗42七、治疗最重要是抗感染治疗42七、治疗(一)经验性治疗11.青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：大环内酯类；青霉素；第一代头孢菌素；喹诺酮类等。43七、治疗(一)经验性治疗143七、治疗(一)经验性治疗22.老年人，有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎：第二、三代头孢类菌素；β－内酰胺类/酶抑制剂；喹诺酮类；可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类。

44七、治疗(一)经验性治疗244七、治疗(一)经验性治疗33.医院获得性肺炎：第二、三代头孢菌素；β－内酰胺类／酶抑制剂；喹诺酮类或碳青霉烯类。

45七、治疗(一)经验性治疗345七、治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎:广谱的强力抗菌药物，足量，联合用药。重锤猛击！社区获得性肺炎医院获得性肺炎46七、治疗(一)经验性治疗446七、治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎社区获得性肺炎:常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。47七、治疗(一)经验性治疗447七、治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎医院获得性肺炎:可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢菌的β－内酰胺类、广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种必要时联合万古霉素。

48七、治疗(一)经验性治疗448七、治疗治疗后初评价：治疗

48～

72小时后对病情进行评价。有效：体温下降，症状改善，WBC逐渐减低或恢复正常。但X线胸片吸收较迟。49七、治疗治疗后初评价：治疗48～72小时后对病情进行七、治疗无效的原因可能有：①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；②特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症或存在影响宿主因素的基础疾病如使用免疫抑制剂；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。50七、治疗无效的原因可能有：50七、治疗（二）抗病原体治疗根据培养和药物敏感试验的结果选择体外试验敏感的抗生素。51七、治疗（二）抗病原体治疗51八、预防

加强体育锻炼，增强体质；减少危险因素如吸烟、酗酒；必要时注射流感疫苗、肺炎疫苗。

52八、预防加强体育锻炼，增强体质；52第二节

细菌性肺炎

肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

53第二节细菌性肺炎

肺炎球菌肺炎53肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断

七、治疗

54肺炎球菌肺炎一、概述54肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起，约占社区获得性肺炎的半数。临床以急骤起病急骤起病、高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片肺段或肺叶呈急性炎症实变。55肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起，约占社区获得性肺炎的半数。5肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断七、治疗

56肺炎球菌肺炎一、概述56二、病因、发病机制及病理

1．病原学：肺炎球菌为G+

双球菌或短链状，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。共86个血清型。成人致病菌多为1～12及9型，以第3型毒力最强。2．灭菌：阳光直射1小时或加热至52℃10分钟。对石炭酸等消毒剂敏感。57二、病因、发病机制及病理1．病原学：肺炎球菌为G+双球二、病因、发病机制及病理

3．致病性：平时为上呼吸道正常菌群。机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病。除肺炎外，少数可引起菌血症或感染性休克。不产生毒素，致病力在于其荚膜对组织的侵袭作用。4．易感人群：原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男多于女。全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭。58二、病因、发病机制及病理3．致病性：平时为上呼吸道正常菌群二、病因、发病机制及病理

5．病理生理：荚膜—>肺泡壁水肿—>WBC、RBC渗出—>累及肺段甚至肺叶病理改变：主要病为渗出性炎症及实变

充血期—>红色肝变期—>灰色肝变期—>消散期59二、病因、发病机制及病理5．病理生理：59肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断

七、治疗

60肺炎球菌肺炎一、概述60三、临床表现

（一）症状急性起病，突起发热，伴畏寒、寒战；咳嗽、咳痰胸痛、呼吸困难61三、临床表现（一）症状61三、临床表现（二）体征1．急性热病容、皮肤干燥、呼吸急促、口唇单纯疱疹。2．肺部体征充血期：呼吸运动减弱，叩诊清音或轻度变浊，听诊呼吸音下降。

肝变期：肺实变征（视、触、叩、听）。

消散期：实变征渐消失，湿罗音增多。3．炎症累及膈胸膜——

上腹部压痛。

62三、临床表现（二）体征62肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断七、治疗

63肺炎球菌肺炎一、概述63肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断

七、治疗

64肺炎球菌肺炎一、概述64四、并发症

抗菌药物治疗后高热常在24小时内消退，或数天后逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不下降，应考虑肺外感染。尤其是免疫力低下、细菌毒力强或治疗不及时可发生各种并发症。65四、并发症抗菌药物治疗后高热常在24小时内消退，四、并发症1．感染症状性休克2．胸膜炎或脓胸3．心包炎4．中毒性心肌炎5．败血病、毒血症66四、并发症66肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断

七、治疗

67肺炎球菌肺炎一、概述67五、实验室检查及X线胸片检查1.血常规：WBC（10～20）×109/L，N＞0.80，核左移，有中毒颗粒。部分老年及免疫力低下患者WBC总数不高，仅N增高。2.痰涂片：G+带荚膜双球菌或链球菌。

痰培养：肺炎球菌。3.血培养：约10%～20%的患者出现菌血症，重症感染者应做血培养。68五、实验室检查及X线胸片检查1.血常规：WBC（10～2五、实验室检查及X线检查1．

X线充血期——肺纹理增粗或出现受累肺段、肺叶稍模糊。肝变期——大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。实变阴影中有支气管充气征。

消散期——密度轻淡，呈散在、不规则状。吸收较快的区域呈现“假空洞”征。

69五、实验室检查及X线检查1．

X线消散期——密度轻淡，呈肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断与鉴别诊断

七、治疗

70肺炎球菌肺炎一、概述70六、诊断诊断典型症状与体征提示本病胸部X线检查必不可少病原体检查是确诊的主要依据

71六、诊断诊断71七、治疗1．抗菌药物治疗2．对症支持疗法3．并发症的处理72七、治疗1．抗菌药物治疗72七、治疗1．抗菌药物治疗：①首选青霉素G。②给药途径及剂量根据病情轻重、有无并发症而定。重症及并发脑膜炎者需大剂量、静脉给药。③青霉素过敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎选用喹诺酮类、大环内酯类、第三代头孢菌素等。④多重耐药菌株者可选用万古霉素。⑤标准疗程14天，或热退后3天停药，或由静脉用药改为口服药，维持数天。

73七、治疗1．抗菌药物治疗：73七、治疗1．抗菌药物治疗2．对症支持疗法3．并发症的处理74七、治疗1．抗菌药物治疗74七、治疗2．对症支持疗法休息与营养输氧镇痛止咳化痰退热：避免使用阿司匹林，以免过度出汗、脱水、干扰真实热型。

75七、治疗2．对症支持疗法75七、治疗1．抗菌药物治疗2．对症支持疗法3．并发症的处理76七、治疗1．抗菌药物治疗76七、治疗感染性休克的治疗：①控制感染有效、足量或联合使用抗生素

②补充血容量原则为“量出为入”

③纠正水电解质失衡及酸中毒④血管活性药物应用⑤糖皮质激素的应用⑥防治其他并发症77七、治疗感染性休克的治疗：77葡萄球菌肺炎（

staphylococcalpneumonia）78葡萄球菌肺炎78一、病原学：葡萄球菌G+球菌。凝固酶阳性（如金葡菌）或阴性（如表葡菌）。前者致病力强，是化脓感染的主要原因。致病物质主要是毒素与酶。占HAP的11%～25%。79一、病原学：葡萄球菌G+球菌。79二、病理大叶性、支气管性，可破溃如肺间质。坏死组织或脓液阻塞细支气管致肺气囊肿，向胸膜破溃导致气胸或脓气胸，可出现支气管胸膜瘘。血播导致多发性肺脓肿及肺外化脓感染。80二、病理大叶性、支气管性，可破溃如肺间质。80三、临床特征

多发于有基础疾病或侵袭操作患者。毒血症状明显。81三、临床特征多发于有基础疾病或侵袭操作患者。81四、X线胸片液气囊腔及阴影易变性。82四、X线胸片液气囊腔及阴影易变性。82五、治疗强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素1．耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨基糖苷类；2．青霉素、头孢菌素加β－内酰胺酶抑制剂3．对于MRSA，用万古霉素、替考拉宁83五、治疗强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素83一、病原学肺炎支原体

约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10％。无细胞壁，菌落呈煎蛋状。不侵入肺实质，粘附于气道上皮，并破坏上皮细胞，与过敏反应有关。常同时引起咽炎、支气管炎、肺炎。84一、病原学肺炎支原体

约占非细菌性肺炎的1二、临床特点起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。刺激性咳嗽为本病突出症状；体温正常后仍可咳嗽。未经治疗者发热持续时间较长。肺部体征不明显；可有肺外器官受累表现；85二、临床特点起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。三、X线胸片肺部多态性的浸润影，呈节段性分布，以下肺野多见，有的从肺门附近向外伸展。3～4周病变后自行消散。部分患者可出现少量胸腔积液。86三、X线胸片肺部多态性的浸润影，呈节段性分布，以下肺野多见，四、诊断

主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体抗体测定、支原体抗原PCR检测还需综合临床症状、X线表现。培养分离出肺炎支原体有决定意义。87四、诊断主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体抗体测定五、治疗首选红霉素为代表的大环内酯类，疗程一般2～3周。喹诺酮类也有效。青霉素类、β－内酰胺类无效。88五、治疗首选红霉素为代表的大环内酯类，疗程一般2～3周。88思考题1．肺炎球菌肺炎的病理特征；2．常见肺炎的抗生素选择；3．社区获得性肺炎与医院获得性肺炎定义及诊断；4.重症肺炎的诊断标准及感染性休克的处理；如何估计肺炎的严重程度？

89思考题1．肺炎球菌肺炎的病理特征；89病案分析患者，男性，３２岁，因高热，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热，体温达39.2℃，畏寒，咳嗽，咳痰，开始为白色黏液痰，昨日转脓痰。伴右侧胸痛，咳嗽及深呼吸时加剧。无皮疹、咯血。既往体健。

体查：BP100/60mmHg,急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余正常。血象：WBC11.0×109/LN86%。

X线：右下肺大片密度增高影。

B超：右胸腔少许积液。

提出初步诊断及依据、进一步检查、治疗原则90病案分析患者，男性，３２岁，因高热，咳嗽，胸痛三天入院肺部感染性疾病

91肺部感染性疾病1教学目的熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体；掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治疗；熟悉葡萄球菌肺炎、支原体肺炎的临床特点、诊断和治疗用药。92教学目的熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体；2第一节肺炎概述

一、定义

二、流行病学

三、病因、发病机制和病理

四、分类

五、临床表现

六、诊断与鉴别诊断

七、治疗八、预防93第一节肺炎概述一、定义3一、定义肺炎（Pneumonia）包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。

病因以感染最多见，病原体尤以细菌最为常见。其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。

94一、定义肺炎（Pneumonia）包括终末气道、肺泡腔及肺间二、流行病学据WHO统计，急性呼吸道感染(Acuterespiratorytractinfection)为全球人口死因的第二位。在我国肺炎居人口死因的第五位。

95二、流行病学据WHO统计，急性呼吸道感染(Acutere发病率与病死率高的相关因素

社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁

院内感染增加病原学诊断困不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧96发病率与病死率高的相关因素6三、病因、发病机制和病理正常时下呼吸道保持无菌。肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。97三、病因、发病机制和病理7病原体感染途径ＣＡＰ的病原体感染途径有

①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。ＨＡＰ的病原体感染途径有同ＣＡＰ，另有①误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）；②人工气道吸入环境中的致病菌。98病原体感染途径ＣＡＰ的病原体感染途径有ＨＡＰ的病原体感染途三、病因、发病机制和病理病理：肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，细胞浸润。波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸。治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能恢复（金葡菌、铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆菌除外）。G—肺炎的共同特点是肺实变和病变融合，组织坏死后易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。

99三、病因、发病机制和病理病理：9四、分类（一）按解剖分类

（二）病因分类（三）按患病环境分类

100四、分类（一）按解剖分类10四、分类（一）按解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎2.小叶性（支气管性）肺炎3.间质性肺炎

101四、分类（一）按解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎11大叶性（肺泡性）肺炎病原体侵袭过程：肺泡肺泡间孔肺泡；病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎，通常不累及支气管；体征：实变体征；病原体：多为肺炎球菌；X线胸片特征：肺段或肺叶的实变阴影。102大叶性（肺泡性）肺炎病原体侵袭过程：肺泡肺泡间孔小叶性（支气管性）肺炎

病原体侵袭过程：支气管—细支气管肺—终末细支气管—肺泡；病理特征：气道炎症明显，分泌物多；可累及肺实质；体征：湿罗音，无实变体征；病原体：有肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体、军团菌、病毒等；X线胸片特征：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边沿密度浅而模糊，无实变征象，下叶常累及。103小叶性（支气管性）肺炎病原体侵袭过程：支气管—细支气管肺—间质性肺炎

病原体侵袭过程：常局限在肺间质；病理特征：肺间质炎症为主，水肿明显；累及支气管及其周围组织，肺泡壁增生；体征：较少，无实变体征；病原体：细菌、肺炎支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等；X线胸片特征：一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。104间质性肺炎病原体侵袭过程：常局限在肺间质；14X线胸片特征

一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影，从肺门向外，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。105X线胸片特征一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影，四、分类（一）按解剖分类（二）病因分类

（三）按患病环境分类

106四、分类（一）按解剖分类16四、分类（二）病因分类

更有利于临床选用抗生素感染性（细菌性、病毒性、支原体、真菌性等）肺炎。其中细菌性肺炎约占肺炎的80%

非感染性（放射性、化学性、过敏性、药物性等）肺炎。107四、分类（二）病因分类17四、分类（一）按解剖分类（二）病因分类（三）按患病环境分类

108四、分类（一）按解剖分类18（三）按患病环境分类

社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

医院内获得性肺炎（HAP）：指入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

109（三）按患病环境分类社区获得性肺炎（CAP）：医院内获得性CAP及HAP临床诊断依据①新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰；伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）湿啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征。

以上1～4项任何一项加第5项，除外肺部其它疾病可建立诊断。110CAP及HAP临床诊断依据①新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾ＣＡＰ常见病原体肺炎球菌，约占40%；流感嗜血杆菌卡他莫拉菌非典型病原体病毒111ＣＡＰ常见病原体21ＣＡＰ常见病原体常见病原体为细菌，约占90%，三分之一为混合感染。轻、中症和早发性肺炎，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲氧西林敏感金葡菌和肠杆菌科细菌常见；重症、晚发性和免疫功能损害患者，以耐药率高的G—杆菌（20%～60%）如铜绿假单孢菌、不动杆菌、阴沟杆菌和产气肠杆菌多见；G+约占（20%～60%），以MRSA多见。112ＣＡＰ常见病原体常见病原体为细菌，约占90%，三分之一为混合五、临床表现：症状

细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。大多数患者有发热。咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。113五、临床表现：症状细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决五、临床表现：体征早期、轻症患者可无明显体征。重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿啰音。并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。

114五、临床表现：体征早期、轻症患者可无明显体征。24六、诊断与鉴别诊断

（一）确定肺炎诊断

（二）评估严重程度（三）确定病原体115六、诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断25六、诊断与鉴别诊断

（一）确定肺炎诊断

临床表现结合胸部X线检查初步明确肺炎诊断。鉴别诊断：首先通过胸部X线检查与上下呼吸道感染相鉴别。其次必须与其他类似肺炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别。116六、诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断26六、诊断与鉴别诊断

1．肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。

117六、诊断与鉴别诊断1．肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、六、诊断与鉴别诊断2．肺癌

可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。外周血象不高；痰中找到癌细胞可确诊。阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。118六、诊断与鉴别诊断2．肺癌28六、诊断与鉴别诊断左上肺中央型肺癌：左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。病理证实为腺癌。

右下肺中央型肺癌：右下肺肿块，边缘有细小毛刺。肿块内有厚壁空洞。

119六、诊断与鉴别诊断左上肺中央型肺癌：左肺门区核桃大小肿块，边六、诊断与鉴别诊断3．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。随着病程进展，咳出大量脓痰。X线显示脓腔及液气平，易与肺炎鉴别。

120六、诊断与鉴别诊断3．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺六、诊断与鉴别诊断4．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素。呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯血、晕厥；颈静脉充盈。X线显示区域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影。动脉血气分析常见低氧血症和高碳酸血症。肺动脉造影、MRI等可协助诊断。5．非感染性肺部浸润如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。

121六、诊断与鉴别诊断4．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素六、诊断与鉴别诊断

（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度（三）确定病原体122六、诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断32（二）评估严重程度

肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散，全身炎症反应程度。除上述因素外，提示肺炎严重程度和死亡危险的因素还有：1．病史2．体征3．实验室和影像学改变123（二）评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要（二）评估严重程度

1．病史年龄>65岁，存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良等。

124（二）评估严重程度34（二）评估严重程度

2．体征呼吸频率＞30次/分；脉搏≥120次/分；血压＜90/60mmHg；体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；有肺外感染灶，如脑膜炎甚至败血症（感染中毒症）。

125（二）评估严重程度35（二）评估严重程度

3．实验室和影像学改变血象：WBC＞20×109/L或＜4×109/L，或N＜1×109/L；

血气分析：呼吸空气时PaO2＜60mmHg；PaO2/FiO2

＜300或PaCO2>50mmHg

血Cr＞106umol/L；BUN＞7.1mmol/L；血浆白蛋白＜25g/L126（二）评估严重程度36（二）评估严重程度

3．实验室和影像学改变Hb＜90g/L或红细胞比容＜0.30有DIC证据：如血培养阳性、代酸、凝血酶原时间延长、血小板减少X线：病变累及一个肺叶以上，出现空洞，病灶迅速扩散或有胸腔积液。

127（二）评估严重程度37重症肺炎诊断标准

①意识障碍

②呼吸频率＞30次/分

③PaO2＜60mmHg；PaO2/FiO2

＜300，需行机械通气治疗

④血压＜90/60mmHg

⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院

48小时内病变扩大≥50%

⑥少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或急性肾衰需透析治疗。

128重症肺炎诊断标准①意识障碍

②呼吸频率＞30次/分六、诊断与鉴别诊断

（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度

（三）确定病原体

129六、诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断39（三）确定病原体

痰：标本采集方便，最常用。易污染，使用抗生素影响大。2h内送检。痰定量培养：≥107cfu/ml为致病菌；≤104cfu/ml为污染菌；介入两者之间，应重复培养，如连续分离到相同细菌，浓度在105～106cfu/m，两次以上，可认为是致病菌。130（三）确定病原体

痰：40（三）确定病原体

纤支镜或人工气道吸引

≥105cfu/ml为致病菌。防污染样本毛刷（PSB）

≥103cfu/ml为致病菌。支气管肺泡灌洗（BAL）

≥104cfu/ml，防污染BAL≥103cfu/ml为致病菌。131（三）确定病原体

41七、治疗最重要是抗感染治疗（一）经验性治疗（二）抗病原体治疗132七、治疗最重要是抗感染治疗42七、治疗(一)经验性治疗11.青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：大环内酯类；青霉素；第一代头孢菌素；喹诺酮类等。133七、治疗(一)经验性治疗143七、治疗(一)经验性治疗22.老年人，有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎：第二、三代头孢类菌素；β－内酰胺类/酶抑制剂；喹诺酮类；可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类。

134七、治疗(一)经验性治疗244七、治疗(一)经验性治疗33.医院获得性肺炎：第二、三代头孢菌素；β－内酰胺类／酶抑制剂；喹诺酮类或碳青霉烯类。

135七、治疗(一)经验性治疗345七、治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎:广谱的强力抗菌药物，足量，联合用药。重锤猛击！社区获得性肺炎医院获得性肺炎136七、治疗(一)经验性治疗446七、治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎社区获得性肺炎:常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。137七、治疗(一)经验性治疗447七、治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎医院获得性肺炎:可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢菌的β－内酰胺类、广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种必要时联合万古霉素。

138七、治疗(一)经验性治疗448七、治疗治疗后初评价：治疗

48～

72小时后对病情进行评价。有效：体温下降，症状改善，WBC逐渐减低或恢复正常。但X线胸片吸收较迟。139七、治疗治疗后初评价：治疗48～72小时后对病情进行七、治疗无效的原因可能有：①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；②特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症或存在影响宿主因素的基础疾病如使用免疫抑制剂；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。140七、治疗无效的原因可能有：50七、治疗（二）抗病原体治疗根据培养和药物敏感试验的结果选择体外试验敏感的抗生素。141七、治疗（二）抗病原体治疗51八、预防

加强体育锻炼，增强体质；减少危险因素如吸烟、酗酒；必要时注射流感疫苗、肺炎疫苗。

142八、预防加强体育锻炼，增强体质；52第二节

细菌性肺炎

肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

143第二节细菌性肺炎

肺炎球菌肺炎53肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断

七、治疗

144肺炎球菌肺炎一、概述54肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起，约占社区获得性肺炎的半数。临床以急骤起病急骤起病、高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片肺段或肺叶呈急性炎症实变。145肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起，约占社区获得性肺炎的半数。5肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断七、治疗

146肺炎球菌肺炎一、概述56二、病因、发病机制及病理

1．病原学：肺炎球菌为G+

双球菌或短链状，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。共86个血清型。成人致病菌多为1～12及9型，以第3型毒力最强。2．灭菌：阳光直射1小时或加热至52℃10分钟。对石炭酸等消毒剂敏感。147二、病因、发病机制及病理1．病原学：肺炎球菌为G+双球二、病因、发病机制及病理

3．致病性：平时为上呼吸道正常菌群。机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病。除肺炎外，少数可引起菌血症或感染性休克。不产生毒素，致病力在于其荚膜对组织的侵袭作用。4．易感人群：原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男多于女。全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭。148二、病因、发病机制及病理3．致病性：平时为上呼吸道正常菌群二、病因、发病机制及病理

5．病理生理：荚膜—>肺泡壁水肿—>WBC、RBC渗出—>累及肺段甚至肺叶病理改变：主要病为渗出性炎症及实变

充血期—>红色肝变期—>灰色肝变期—>消散期149二、病因、发病机制及病理5．病理生理：59肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断

七、治疗

150肺炎球菌肺炎一、概述60三、临床表现

（一）症状急性起病，突起发热，伴畏寒、寒战；咳嗽、咳痰胸痛、呼吸困难151三、临床表现（一）症状61三、临床表现（二）体征1．急性热病容、皮肤干燥、呼吸急促、口唇单纯疱疹。2．肺部体征充血期：呼吸运动减弱，叩诊清音或轻度变浊，听诊呼吸音下降。

肝变期：肺实变征（视、触、叩、听）。

消散期：实变征渐消失，湿罗音增多。3．炎症累及膈胸膜——

上腹部压痛。

152三、临床表现（二）体征62肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断七、治疗

153肺炎球菌肺炎一、概述63肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断

七、治疗

154肺炎球菌肺炎一、概述64四、并发症

抗菌药物治疗后高热常在24小时内消退，或数天后逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不下降，应考虑肺外感染。尤其是免疫力低下、细菌毒力强或治疗不及时可发生各种并发症。155四、并发症抗菌药物治疗后高热常在24小时内消退，四、并发症1．感染症状性休克2．胸膜炎或脓胸3．心包炎4．中毒性心肌炎5．败血病、毒血症156四、并发症66肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断

七、治疗

157肺炎球菌肺炎一、概述67五、实验室检查及X线胸片检查1.血常规：WBC（10～20）×109/L，N＞0.80，核左移，有中毒颗粒。部分老年及免疫力低下患者WBC总数不高，仅N增高。2.痰涂片：G+带荚膜双球菌或链球菌。

痰培养：肺炎球菌。3.血培养：约10%～20%的患者出现菌血症，重症感染者应做血培养。158五、实验室检查及X线胸片检查1.血常规：WBC（10～2五、实验室检查及X线检查1．

X线充血期——肺纹理增粗或出现受累肺段、肺叶稍模糊。肝变期——大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。实变阴影中有支气管充气征。

消散期——密度轻淡，呈散在、不规则状。吸收较快的区域呈现“假空洞”征。

159五、实验室检查及X线检查1．

X线消散期——密度轻淡，呈肺炎球菌肺炎一、概述

二、病因、发病机制及病理

三、临床表现

四、并发症

五、实验室检查及X线胸片检查

六、诊断与鉴别诊断

七、治疗

160肺炎球菌肺炎一、概述70六、诊断诊断典型症状与体征提示