支气管哮喘内科学课件

支气管哮喘

（bronchiaasthma，简称哮喘）

是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘

（bronchiaasthma，简称哮喘）1哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非2【流行病学】

全球约有3亿患者，各国患病率1%-30%不等，我国的患病率0.5%-5%。哮喘死亡率为1.6-36.7/10万。我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。【流行病学】全球约有3亿患者，各国患病率1%-30%3

哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，

1994年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，并出版了一套名为《全球哮喘防治创议》——简称“创议”（GlobalInitiativeforAsthma-GINA）的系列丛书。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，4一、病因哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高；具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影响较大。环境因素包括变应原性因素，如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、油漆、食物、药物等；和非变应原性因素如感染、气候变化、运动、妊娠、吸烟、肥胖等。一、病因哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有5支气管哮喘内科学课件6支气管哮喘内科学课件7支气管哮喘内科学课件8支气管哮喘内科学课件9显微镜下的尘埃螨显微镜下的尘埃螨10二、发病机制1.气道免疫－炎症机制粒细胞反应：嗜中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞活化单核细胞巨噬细胞淋巴细胞哮喘非免疫刺激性(病毒感染、物理和化学刺激)细胞激活免疫学刺激(抗原致敏后，变应原再次刺激)肥大细胞上皮细胞巨噬细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞炎症反应呼吸道水肿细胞浸润上皮下纤维化粘膜和血管通透性增加气道高反应性炎性介质细胞因子黏附分子气道平滑肌细胞气道上皮细胞(1)气道炎症形成机制二、发病机制1.气道免疫－炎症机制粒细胞反应：哮喘非免疫刺激11根据变应原吸入后哮喘发生的时间

可分为:

●速发型哮喘反应（IAR）：立即发病，15-30min达高峰，2h后逐渐恢复正常。

●迟发型哮喘反应（LAR）：6h左右发病，持续时间长，可达数天。

●双相型哮喘反应（DAR）根据变应原吸入后哮喘发生的时间

可分为:

●速发型哮喘反应（12支气管哮喘内科学课件13（2）气道高反应性（AHR）AHR是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态。出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘者几乎都存在AHR。目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。无症状的气道高反应性者出现典型哮喘症状的风险明显增加。（2）气道高反应性（AHR）AHR是指气道对各种刺激因子如变14是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。除了炎症细胞参与气道重构外，TGF-β、血管内皮生长因子、白三烯、基质金属蛋白酶-9、解聚素-金属蛋白酶-33等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。（3）气道重构是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大152.神经机制

支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO），及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性炎症。神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。

2.神经机制支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾16有关哮喘发作机制总结于图遗传因素环境因素气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道重构气道高反应性支气管哮喘哮喘发病机制示意图遗传因素环境因素气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道重构气道高反应性支气管哮喘有关哮喘发作机制总结于图遗传因素环境因素气道炎症细胞、细胞因17[病理]

早期纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。气道上皮下有肥大细胞、嗜酸性细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润。后期可导致平滑肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。[病理]18肺组织HE染色及气道壁EOS浸润情况▲▲▲*▲▲▲对照组

哮喘4周组哮喘6周组治疗4周组治疗6周组Fig.各组大鼠肺组织HE染色图肺组织HE染色及气道壁EOS浸润情况▲▲▲*▲▲▲对照组19诊断哮喘－症状症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难喘憋胸闷:对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA）咳嗽:对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA）反复发作夜间加重及凌晨发作和加重运动性哮喘季节性和家族史【临床表现】诊断哮喘－症状症状【临床表现】20体征发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期：可无异常体征体征发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延21支气管哮喘内科学课件22哮喘的危害有多大？哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命生长发育障碍阻塞性肺疾患和慢性肺心病哮喘的危害有多大？哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命23哮喘的危害有多大？误工误学影响患儿的心理发育哮喘的危害有多大？误工误学24由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬1770-1827由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬25邓丽君1953~1995因哮喘急性发作病逝泰国邓丽君26哮喘症状--非特异性COPD,心衰,严重贫血,其它肺疾病等COPD,心衰,声带麻痹任何肺疾病COPD,心衰,心绞痛,肺癌呼吸困难喘息咳嗽胸闷哮喘症状--非特异性呼吸困难喘息咳嗽胸闷27实验室和其他检查

（一）血液检查

（二）痰液检查

（三）动脉血气分析

(四）胸部X/CT线检查

实验室和其他检查（一）血液检查28(五）肺功能检查1、通气功能检测－呈阻塞性通气功能改变第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）均减少。其中以FEV1/FVC<70%或FEV1<80%预计值者为判断气流受限的重要指标。2、支气管激发试验（BPT）－测定气道反应性

常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺苷、甘露糖醇、高渗盐水等，也有用物理激发因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括FEV1、PEF等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上患者的检查。

(五）肺功能检查293、支气管舒张试验（BDT）－测定气道可逆性

常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。

4、PEF及其变异率测定－气道通气功能变化

若昼夜PEF变异率≥20%，则符合气道可逆性改变的特点。PEF（最高）—PEF（最低）[PEF（最高）+PEF（最低)]/2×100%3、支气管舒张试验（BDT）－测定气道可逆性PEF（最高）—30(六）特异性变应原的检测1、体外检测

外周血变应原特异性IgE增高，结合病史有助于病因诊断；血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大，但其增高的程度可作为重症哮喘使用抗IgE抗体治疗及调整剂量的依据。

2、在体试验

（1）皮肤变应原测试（2）吸入变应原测试(六）特异性变应原的检测31【诊断】1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。（一）诊断标准【诊断】1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变325．症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘5．症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一33（二）哮喘的分期及控制水平分级：支气管哮喘可分为

急性发作期、非急性发作期。

1、急性发作期

指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激或治疗不当所致。

严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。

（二）哮喘的分期及控制水平分级：341．急性发作期严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮喘音，肺通气功能和血气检查正常。中度：稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值

60%~80%，SaO2为91%~95%。重度：休息时感气促，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常>120次/分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值<60%或绝对值

<100L/min，或作用时间<2小时，PaO2<60mmHg，

PaCO2>45mmHg，SaO2≤90%，pH可降低。危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低。1．急性发作期严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。35表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度362、非急性发作期（慢性持续期）无急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状，肺通气功能下降。应长期评估哮喘的控制水平2、非急性发作期（慢性持续期）37非急性发作期哮喘控制水平的分级A.目前临床控制评估（最好四周以上）临床特征控制（满足以下所有条件）部分控制（出现以下任何1项临床特征）未控制白天症状无（或≤2次/周）>2次/周出现≥3项哮喘部分控制的表现*↑活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药或急救治疗无（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）☆正常<正常预计值或个人最佳值的80%B．未来风险评估（急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物不良反应）与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量药物治疗注：*患者出现急性发作后都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。

↑依照定义，任何1周出现1次哮喘急性发作，表明这周的哮喘没有得到控制。

☆肺功能结果对5岁以下的儿童的可靠性差。非急性发作期哮喘控制水平的分级临床特征控制部分控制未控制白天38[鉴别诊断]（一）左心衰竭引起的呼吸困难可雾化吸入β2受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）如患者同时具有哮喘和慢阻肺的特征，可以诊断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。（三）上气道阻塞（四）变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶，CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG)测定阳性，血清总IgE显著升高[鉴别诊断]（一）左心衰竭引起的呼吸困难39【并发症】

发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。【并发症】发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期40【治疗】

虽然目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数患者达到良好或完全的临床控制。

哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正常人一样生活、学习和工作。（一）确定并减少危险因素接触

部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。【治疗】（一）确定并减少危险因素接触41支气管哮喘内科学课件42(二）药物治疗1.药物分类和作用特点

哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。前者指需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症，使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药。后者指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药。(二）药物治疗43（1）糖皮质激素:

是目前控制哮喘最有效的药物。吸入：吸入型糖皮质激素由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。常用药物：倍氯米松（beclomethasone，必可酮）和布地奈德（budesonide，普米克气雾剂或都保），氟替卡松，环索奈德，莫米松。为减少吸入大剂量激素的不良反应，可采用低、中剂量ICS与长效β2受体激动剂、白三烯调节剂或缓释茶碱联合使用。口服：用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。常用药物：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙。起始30〜60mg/d，症状缓解后逐渐减量至<10mg/d，然后停用或改用吸入剂。（1）糖皮质激素:是目前控制哮喘最有效的药物。44静脉：重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。可选择琥珀酸氢化可的松100〜400mg/d或甲泼尼龙80〜160mg/d。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10〜30mg/d。无激素依赖倾向者，可在短期（3〜5天）内停药；有激素依赖倾向者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。支气管哮喘内科学课件45表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系

药物低剂量（ug）

中剂量（ug）

高剂量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系药物低剂量46吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物发病率(症状，急性发作)生活质量死亡率防止肺功能下降吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物发病率(症状，急性47全身循环全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉积胃肠吸收经肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径全身全身性(PJBarnes,N.Eng.J.Me48糖皮质激素的作用机理

抗气道变应性炎症效应抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放减少局部lgE合成和抑制lgE有活性直接抑制肺、气道内的炎性的细胞趋化和浸润显著减少道粘膜肥大细胞的数目糖皮质激素的作用机理抗气道变应性炎症效应49哮喘经糖皮质激素治疗前后气道壁的病理变化治疗前(气道慢性炎症)气道上皮(E)严重受损基底膜下(BM)严重炎症反应可见各种炎症细胞哮酸性粒细胞(E0)淋巴细胞(L)肥大细胞(M)治疗效个月后(同一个病人)气道上皮(E)正常基底膜下(BM)未见炎症变化哮喘经糖皮质激素治疗前后气道壁的病理变化治疗前(气道慢性炎症50吸入型糖皮质激素期望效果副作用效应

剂量利：弊比值吸入激素的疗效与副作用剂量效应曲线吸入型糖皮质激素期望效果副作用效应剂量利：弊比值吸入51吸入皮质激素的其他副作用-主要见于老年病人-剂量>800mg/天

皮肤变薄和容易挫伤

口腔鹅口疮(2-5%病人)-同用抗生素时更严重-如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率

声音嘶哑(<5%病人)吸入皮质激素的其他副作用-主要见于老年病人-剂量>8052吸入皮质激素潜在副作用-容易显示-最常用检测指标-可能并无临床相关性

抑制肾上腺皮质醇释放

增加感染/结核复发的危险-无与吸入糖皮质激素相关的证据

吸入皮质激素潜在副作用-容易显示-最常用检测指标-可53支气管哮喘内科学课件54支气管哮喘内科学课件55支气管哮喘内科学课件56支气管哮喘内科学课件57（2）β2受体激动剂：为强有力支气管扩张剂，SABA是控制哮喘急性发作的首选药物。

⑴吸入剂：

⊙局部浓度高且作用迅速

⊙药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少

⊙全身性不良反应较少

吸入剂包括定量气雾剂（MDI）、干粉剂和雾化溶液。（2）β2受体激动剂：58联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂是目前最常用的哮喘控制性药物。但要注意：LABA不能单独用于哮喘的治疗。

起效时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林班布特罗福莫特罗慢效沙美特罗表4吸入β2受体激动剂的分类联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂是目前最常用的哮喘控制59支气管哮喘内科学课件60定量气雾吸入(MDI)方法

摘下盖子，摇晃吸入器

起立，呼气

把吸入器放在嘴前，在开用口吸气的同时，按下吸入器的顶部并继续慢慢吸气

屏气10秒或尽可能长，然后呼气定量气雾吸入(MDI)方法摘下盖子，摇晃吸入器起立，61使用MDI的常见错误未开盖未摇晃吸前无呼气不能同步吸后无屏气多次连续吸入用鼻吸气用口含着使用MDI的常见错误未开盖吸后无屏气62⑵口服型：

短效：沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗长效（包括缓释控释片）：沙美特罗；福莫特罗；特布他林缓解片

⑶注射用药：

沙丁胺醇：用于严重哮喘，其他疗法无效时使用⑵口服型：

短效：沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗长效（包括缓释63（3）白三烯调节剂：是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物有扎鲁司特、孟鲁司特。不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。（3）白三烯调节剂：64（4）茶碱类药物:

是目前治疗哮喘的有效药物之一。

应用时间较长（1937年用于临床）

除了舒张支气管平滑肌作用外，还有强心、利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢和增强呼吸肌收缩力作用

最近研究表明小剂量茶碱同时具有消炎和免疫调节作用：

有效浓度与中毒浓度接近——

强调血药浓度监测。

影响血药浓度的因素多，个体差异大——

强调“个体化”用药（4）茶碱类药物:

是目前治疗哮喘的有效药物之一。

应用时65口服：用于轻〜中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗，常用药物有氨茶碱和缓释茶碱，常用剂量每日6〜10mg/kg。口服缓释茶碱尤适用于夜间哮喘症状的控制。小剂量缓释茶碱与ICS联合是目前常用的哮喘控制性药物之一。口服：用于轻〜中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗，常用药物有66静脉用药：

主要用于重症及危重症哮喘

注意剂量和注射速度：

静脉注射氨茶碱首次剂量为4-6mg/kg,注射速度不超过0.25mg/(kg.min)，静脉滴注维持量为0.6-0.8mg/kg/小时，日注射量不超过1.0g（维持血浆浓度在6-15ug/ml之间）静脉用药：

主要用于重症及危重症哮喘

注意剂量67茶碱的主要副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。茶碱的主要副作用为68

（5）抗胆碱药:

优点：可局部雾化，平喘作用接近或稍弱于β2激动剂；疗效维持时间长；可减少痰液分泌；与β2激动剂联合吸入有协同作用；副作用少。

短效(SAMA)：异丙托溴胺

长效(LAMA)：噻托溴胺（选择性M1、M3受体阻滞剂）

SAMA主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用。

LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。

（5）抗胆碱药:

优点：可局部雾化，平喘作用接近或稍弱69（6）抗IgE抗体（omalizumab):是一种人源化的重组鼠抗人IgE单克隆抗体，具有阻断游离IgE与IgE效应细胞表面受体结合的作用。主要用于经吸入ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。使用方法为每2周皮下注射1次，持续至少3〜6个月。（6）抗IgE抗体（omalizumab):702.急性发作期的治疗

（1）轻度:经MDI吸入SABA，在第1小时内每20分钟吸入1〜2喷。随后轻度急性发作可调整为每3〜4小时吸入1〜2喷。（2）中度:吸入SABA(常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液。也可联合静脉注射茶碱类。如果治疗效果欠佳，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素，同时吸氧。（3）重度至危重度:持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。吸氧。尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH<7.20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括呼吸肌疲劳、PaC02≥45mmHg、意识改变（需进行有创机械通气）。此外，应预防呼吸道感染等。2.急性发作期的治疗713.慢性持续期的治疗

慢性持续期的治疗应在评估和监测患者哮喘控制水平的基础上，定期根据长期治疗分级方案做出调整，以维持患者的控制水平。哮喘长期治疗方案分为5级。3.慢性持续期的治疗72

哮喘长期治疗方案

降级

升级

第1级

第2级

第3级

第4级

第5级

哮喘教育、环境控制按需使用短效β2受体激动剂按需使用短效β2受体激动剂控制性药物选用1种选用1种在第3级基础上选择1种或1种以上在第4级基础上增加1种低剂量ICS*低剂量ICS加LABA*中等剂量或高剂量ICS加LABA*口服最小剂量糖皮质激素白三烯调节剂中等剂量ICS或高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱注：*推荐选用的治疗方案，但也要考虑患者的实际状况，如经济收人和当地的医疗资源等。低剂量ICS指每日吸人布地奈德（或等效其他ICS)200~400μg，中等剂量为>400〜800μg，高剂量为>800~1600μg哮喘长期治疗方案降73

对大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级方案开始，如果初始评估提示哮喘处于严重未控制，治疗应从第3级方案开始。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。

当达到哮喘控制之后并能够维持至少3个月以上，可考虑降级治疗。建议减量方案如下：①单独使用中至高剂量ICS的患者，将剂量减少50%；②单独使用低剂量ICS的患者可改为每日1次用药；③联合吸入ICS/LABA的患者，先将ICS剂量减少50%，继续使用联合治疗；当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用ICS治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。对大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应74

↑升级治疗

如目前的治疗策略维持3－4月后仍未达到哮喘控制，则考虑升级治疗。但首先应：核查病人用药技术，病人遵循用药计划的情况及周围环境控制情况（避免变应原及其它触发因素）。↑升级治疗

如目前的治疗策略维持3－475以上方案为基本原则

但必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则。每3-6个月对病情进行一次评估，然后再根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。以上方案为基本原则但必须个体化，联合应用，以最小量、最764.免疫疗法

特异性免疫治疗是指将诱发哮喘发作的特异性变应原（如蛾、花粉、猫毛等）配制成各种不同浓度的提取液，通过皮下注射、舌下含服或其他途径给予对该变应原过敏的患者，使其对此种变应原的耐受性增高，当再次接触此变应原时，不再诱发哮喘发作，或发作程度减轻，此法又称脱敏疗法或减敏疗法。一般需治疗1~2年，若治疗反应良好，可坚持3~5年。4.免疫疗法775.咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘治疗相同。大多数患者吸入低剂量ICS联合支气管舒张剂（β2受体激动剂或缓释茶碱）即可，或用两者的联合制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。疗程则可以短于典型哮喘。CVA治疗不及时可以发展为典型哮喘。5.咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘治疗相同。大多数患者吸786.难治性哮喘

指采用包括吸入ICS和LABA两种或更多种的控制药物，规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。治疗包括:①首先排除患者治疗依从性不佳，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素;②给予高剂量ICS联合/不联合口服激素，加用白三烯调节剂、抗IgE抗体联合治疗;③其他可选择的治疗包括免疫抑制剂，支气管热成形术等。6.难治性哮喘79【哮喘的教育与管理】

哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。【哮喘的教育与管理】哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减80六．哮喘的教育和管理：

对医务人员的教育（要求）：

●对哮喘为慢性气道炎症新概念的认识。

●能为患者制定长期控制哮喘的治疗方案，并根据病

情，随时调整方案。

●认识吸入疗法在哮喘治疗中的地位。

●学会和正确指导患者使用各种吸入装置，以达到最好

的治疗效果。

●学会和正确指导患者利用峰流速仪来进行病情监测。六．哮喘的教育和管理：

对医务人员的教育（要求）：

●对哮喘81对哮喘患者的教育和管理

★树立长期治疗，控制哮喘的信心。

鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。

★了解哮喘的促（诱）发因素，结合每个人具体情况，找出各自的诱因，以及避免诱因的方法。

★简单了解哮喘的本质和发病机理。

★学会家中自我监测病情变化，并进行评定重点掌握峰流速仪的使用，有条件的记录哮喘日记。对哮喘患者的教育和管理

★树立长期治疗，控制哮喘的信心。

鼓82

★学会哮喘发作时，简单的紧急自我处理方法。

★了解平喘药的作用，正确用量、用法、副作用。

★掌握正确的吸入技术（MDI或Spacer用法）

★知道什么情况下应去医院就诊。

★与医生共同制定出合理的、保持长期防止复发、

稳定的治疗方案。

★学会哮喘发作时，简单的紧急自我处理方法。

★了解平喘药的83支气管哮喘内科学课件84【预后】通过长期规范化治疗，儿童哮喘临床控制率可达95%，成人可达80%。若长期反复发作，可并发肺源性心脏病。【预后】851.试述支气管哮喘的临床特征2.如何鉴别支气管哮喘与左心衰引起的呼吸困难？3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考题复习思考题86一、病因哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高；具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影响较大。环境因素包括变应原性因素，如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、油漆、食物、药物等；和非变应原性因素如感染、气候变化、运动、妊娠、吸烟、肥胖等。一、病因哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有87支气管哮喘内科学课件885．症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘5．症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一89全身循环全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉积胃肠吸收经肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径全身全身性(PJBarnes,N.Eng.J.Me90哮喘经糖皮质激素治疗前后气道壁的病理变化治疗前(气道慢性炎症)气道上皮(E)严重受损基底膜下(BM)严重炎症反应可见各种炎症细胞哮酸性粒细胞(E0)淋巴细胞(L)肥大细胞(M)治疗效个月后(同一个病人)气道上皮(E)正常基底膜下(BM)未见炎症变化哮喘经糖皮质激素治疗前后气道壁的病理变化治疗前(气道慢性炎症91（2）β2受体激动剂：为强有力支气管扩张剂，SABA是控制哮喘急性发作的首选药物。

⑴吸入剂：

⊙局部浓度高且作用迅速

⊙药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少

⊙全身性不良反应较少

吸入剂包括定量气雾剂（MDI）、干粉剂和雾化溶液。（2）β2受体激动剂：92定量气雾吸入(MDI)方法

摘下盖子，摇晃吸入器

起立，呼气

把吸入器放在嘴前，在开用口吸气的同时，按下吸入器的顶部并继续慢慢吸气

屏气10秒或尽可能长，然后呼气定量气雾吸入(MDI)方法摘下盖子，摇晃吸入器起立，93【哮喘的教育与管理】

哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。【哮喘的教育与管理】哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减94支气管哮喘

（bronchiaasthma，简称哮喘）

是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘

（bronchiaasthma，简称哮喘）95哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非96【流行病学】

全球约有3亿患者，各国患病率1%-30%不等，我国的患病率0.5%-5%。哮喘死亡率为1.6-36.7/10万。我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。【流行病学】全球约有3亿患者，各国患病率1%-30%97

哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，

1994年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，并出版了一套名为《全球哮喘防治创议》——简称“创议”（GlobalInitiativeforAsthma-GINA）的系列丛书。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，98一、病因哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高；具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影响较大。环境因素包括变应原性因素，如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、油漆、食物、药物等；和非变应原性因素如感染、气候变化、运动、妊娠、吸烟、肥胖等。一、病因哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有99支气管哮喘内科学课件100支气管哮喘内科学课件101支气管哮喘内科学课件102支气管哮喘内科学课件103显微镜下的尘埃螨显微镜下的尘埃螨104二、发病机制1.气道免疫－炎症机制粒细胞反应：嗜中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞活化单核细胞巨噬细胞淋巴细胞哮喘非免疫刺激性(病毒感染、物理和化学刺激)细胞激活免疫学刺激(抗原致敏后，变应原再次刺激)肥大细胞上皮细胞巨噬细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞炎症反应呼吸道水肿细胞浸润上皮下纤维化粘膜和血管通透性增加气道高反应性炎性介质细胞因子黏附分子气道平滑肌细胞气道上皮细胞(1)气道炎症形成机制二、发病机制1.气道免疫－炎症机制粒细胞反应：哮喘非免疫刺激105根据变应原吸入后哮喘发生的时间

可分为:

●速发型哮喘反应（IAR）：立即发病，15-30min达高峰，2h后逐渐恢复正常。

●迟发型哮喘反应（LAR）：6h左右发病，持续时间长，可达数天。

●双相型哮喘反应（DAR）根据变应原吸入后哮喘发生的时间

可分为:

●速发型哮喘反应（106支气管哮喘内科学课件107（2）气道高反应性（AHR）AHR是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态。出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘者几乎都存在AHR。目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。无症状的气道高反应性者出现典型哮喘症状的风险明显增加。（2）气道高反应性（AHR）AHR是指气道对各种刺激因子如变108是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。除了炎症细胞参与气道重构外，TGF-β、血管内皮生长因子、白三烯、基质金属蛋白酶-9、解聚素-金属蛋白酶-33等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。（3）气道重构是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大1092.神经机制

支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO），及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性炎症。神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。

2.神经机制支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾110有关哮喘发作机制总结于图遗传因素环境因素气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道重构气道高反应性支气管哮喘哮喘发病机制示意图遗传因素环境因素气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道重构气道高反应性支气管哮喘有关哮喘发作机制总结于图遗传因素环境因素气道炎症细胞、细胞因111[病理]

早期纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。气道上皮下有肥大细胞、嗜酸性细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润。后期可导致平滑肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。[病理]112肺组织HE染色及气道壁EOS浸润情况▲▲▲*▲▲▲对照组

哮喘4周组哮喘6周组治疗4周组治疗6周组Fig.各组大鼠肺组织HE染色图肺组织HE染色及气道壁EOS浸润情况▲▲▲*▲▲▲对照组113诊断哮喘－症状症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难喘憋胸闷:对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA）咳嗽:对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA）反复发作夜间加重及凌晨发作和加重运动性哮喘季节性和家族史【临床表现】诊断哮喘－症状症状【临床表现】114体征发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期：可无异常体征体征发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延115支气管哮喘内科学课件116哮喘的危害有多大？哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命生长发育障碍阻塞性肺疾患和慢性肺心病哮喘的危害有多大？哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命117哮喘的危害有多大？误工误学影响患儿的心理发育哮喘的危害有多大？误工误学118由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬1770-1827由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬119邓丽君1953~1995因哮喘急性发作病逝泰国邓丽君120哮喘症状--非特异性COPD,心衰,严重贫血,其它肺疾病等COPD,心衰,声带麻痹任何肺疾病COPD,心衰,心绞痛,肺癌呼吸困难喘息咳嗽胸闷哮喘症状--非特异性呼吸困难喘息咳嗽胸闷121实验室和其他检查

（一）血液检查

（二）痰液检查

（三）动脉血气分析

(四）胸部X/CT线检查

实验室和其他检查（一）血液检查122(五）肺功能检查1、通气功能检测－呈阻塞性通气功能改变第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）均减少。其中以FEV1/FVC<70%或FEV1<80%预计值者为判断气流受限的重要指标。2、支气管激发试验（BPT）－测定气道反应性

常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺苷、甘露糖醇、高渗盐水等，也有用物理激发因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括FEV1、PEF等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上患者的检查。

(五）肺功能检查1233、支气管舒张试验（BDT）－测定气道可逆性

常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。

4、PEF及其变异率测定－气道通气功能变化

若昼夜PEF变异率≥20%，则符合气道可逆性改变的特点。PEF（最高）—PEF（最低）[PEF（最高）+PEF（最低)]/2×100%3、支气管舒张试验（BDT）－测定气道可逆性PEF（最高）—124(六）特异性变应原的检测1、体外检测

外周血变应原特异性IgE增高，结合病史有助于病因诊断；血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大，但其增高的程度可作为重症哮喘使用抗IgE抗体治疗及调整剂量的依据。

2、在体试验

（1）皮肤变应原测试（2）吸入变应原测试(六）特异性变应原的检测125【诊断】1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。（一）诊断标准【诊断】1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变1265．症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘5．症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一127（二）哮喘的分期及控制水平分级：支气管哮喘可分为

急性发作期、非急性发作期。

1、急性发作期

指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激或治疗不当所致。

严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。

（二）哮喘的分期及控制水平分级：1281．急性发作期严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮喘音，肺通气功能和血气检查正常。中度：稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值

60%~80%，SaO2为91%~95%。重度：休息时感气促，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常>120次/分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值<60%或绝对值

<100L/min，或作用时间<2小时，PaO2<60mmHg，

PaCO2>45mmHg，SaO2≤90%，pH可降低。危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低。1．急性发作期严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。129表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度1302、非急性发作期（慢性持续期）无急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状，肺通气功能下降。应长期评估哮喘的控制水平2、非急性发作期（慢性持续期）131非急性发作期哮喘控制水平的分级A.目前临床控制评估（最好四周以上）临床特征控制（满足以下所有条件）部分控制（出现以下任何1项临床特征）未控制白天症状无（或≤2次/周）>2次/周出现≥3项哮喘部分控制的表现*↑活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药或急救治疗无（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）☆正常<正常预计值或个人最佳值的80%B．未来风险评估（急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物不良反应）与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量药物治疗注：*患者出现急性发作后都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。

↑依照定义，任何1周出现1次哮喘急性发作，表明这周的哮喘没有得到控制。

☆肺功能结果对5岁以下的儿童的可靠性差。非急性发作期哮喘控制水平的分级临床特征控制部分控制未控制白天132[鉴别诊断]（一）左心衰竭引起的呼吸困难可雾化吸入β2受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）如患者同时具有哮喘和慢阻肺的特征，可以诊断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。（三）上气道阻塞（四）变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶，CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG)测定阳性，血清总IgE显著升高[鉴别诊断]（一）左心衰竭引起的呼吸困难133【并发症】

发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。【并发症】发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期134【治疗】

虽然目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数患者达到良好或完全的临床控制。

哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正常人一样生活、学习和工作。（一）确定并减少危险因素接触

部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。【治疗】（一）确定并减少危险因素接触135支气管哮喘内科学课件136(二）药物治疗1.药物分类和作用特点

哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。前者指需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症，使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药。后者指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药。(二）药物治疗137（1）糖皮质激素:

是目前控制哮喘最有效的药物。吸入：吸入型糖皮质激素由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。常用药物：倍氯米松（beclomethasone，必可酮）和布地奈德（budesonide，普米克气雾剂或都保），氟替卡松，环索奈德，莫米松。为减少吸入大剂量激素的不良反应，可采用低、中剂量ICS与长效β2受体激动剂、白三烯调节剂或缓释茶碱联合使用。口服：用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。常用药物：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙。起始30〜60mg/d，症状缓解后逐渐减量至<10mg/d，然后停用或改用吸入剂。（1）糖皮质激素:是目前控制哮喘最有效的药物。138静脉：重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。可选择琥珀酸氢化可的松100〜400mg/d或甲泼尼龙80〜160mg/d。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10〜30mg/d。无激素依赖倾向者，可在短期（3〜5天）内停药；有激素依赖倾向者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。支气管哮喘内科学课件139表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系

药物低剂量（ug）

中剂量（ug）

高剂量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系药物低剂量140吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物发病率(症状，急性发作)生活质量死亡率防止肺功能下降吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物发病率(症状，急性141全身循环全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉积胃肠吸收经肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径全身全身性(PJBarnes,N.Eng.J.Me142糖皮质激素的作用机理

抗气道变应性炎症效应抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放减少局部lgE合成和抑制lgE有活性直接抑制肺、气道内的炎性的细胞趋化和浸润显著减少道粘膜肥大细胞的数目糖皮质激素的作用机理抗气道变应性炎症效应143哮喘经糖皮质激素治疗前后气道壁的病理变化治疗前(气道慢性炎症)气道上皮(E)严重受损基底膜下(BM)严重炎症反应可见各种炎症细胞哮酸性粒细胞(E0)淋巴细胞(L)肥大细胞(M)治疗效个月后(同一个病人)气道上皮(E)正常基底膜下(BM)未见炎症变化哮喘经糖皮质激素治疗前后气道壁的病理变化治疗前(气道慢性炎症144吸入型糖皮质激素期望效果副作用效应

剂量利：弊比值吸入激素的疗效与副作用剂量效应曲线吸入型糖皮质激素期望效果副作用效应剂量利：弊比值吸入145吸入皮质激素的其他副作用-主要见于老年病人-剂量>800mg/天

皮肤变薄和容易挫伤

口腔鹅口疮(2-5%病人)-同用抗生素时更严重-如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率

声音嘶哑(<5%病人)吸入皮质激素的其他副作用-主要见于老年病人-剂量>80146吸入皮质激素潜在副作用-容易显示-最常用检测指标-可能并无临床相关性

抑制肾上腺皮质醇释放

增加感染/结核复发的危险-无与吸入糖皮质激素相关的证据

吸入皮质激素潜在副作用-容易显示-最常用检测指标-可147支气管哮喘内科学课件148支气管哮喘内科学课件149支气管哮喘内科学课件150支气管哮喘内科学课件151（2）β2受体激动剂：为强有力支气管扩张剂，SABA是控制哮喘急性发作的首选药物。

⑴吸入剂：

⊙局部浓度高且作用迅速

⊙药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少

⊙全身性不良反应较少

吸入剂包括定量气雾剂（MDI）、干粉剂和雾化溶液。（2）β2受体激动剂：152联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂是目前最常用的哮喘控制性药物。但要注意：LABA不能单独用于哮喘的治疗。

起效时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林班布特罗福莫特罗慢效沙美特罗表4吸入β2受体激动剂的分类联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂是目前最常用的哮喘控制153支气管哮喘内科学课件154定量气雾吸入(MDI)方法

摘下盖子，摇晃吸入器

起立，呼气

把吸入器放在嘴前，在开用口吸气的同时，按下吸入器的顶部并继续慢慢吸气

屏气10秒或尽可能长，然后呼气定量气雾吸入(MDI)方法摘下盖子，摇晃吸入器起立，155使用MDI的常见错误未开盖未摇晃吸前无呼气不能同步吸后无屏气多次连续吸入用鼻吸气用口含着使用MDI的常见错误未开盖吸后无屏气156⑵口服型：

短效：沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗长效（包括缓释控释片）：沙美特罗；福莫特罗；特布他林缓解片

⑶注射用药：

沙丁胺醇：用于严重哮喘，其他疗法无效时使用⑵口服型：

短效：沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗长效（包括缓释157（3）白三烯调节剂：是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物有扎鲁司特、孟鲁司特。不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。（3）白三烯调节剂：158（4）茶碱类药物:

是目前治疗哮喘的有效药物之一。

应用时间较长（1937年用于临床）

除了舒张支气管平滑肌作用外，还有强心、利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢和增强呼吸肌收缩力作用

最近研究表明小剂量茶碱同时具有消炎和免疫调节作用：

有效浓度与中毒浓度接近——

强调血药浓度监测。

影响血药浓度的因素多，个体差异大——

强调“个体化”用药（4）茶碱类药物:

是目前治疗哮喘的有效药物之一。

应用时159口服：用于轻〜中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗，常用药物有氨茶碱和缓释茶碱，常用剂量每日6〜10mg/kg。口服缓释茶碱尤适用于夜间哮喘症状的控制。小剂量缓释茶碱与ICS联合是目前常用的哮喘控制性药物之一。口服：用于轻〜中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗，常用药物有160静脉用药：

主要用于重症及