城市老人赡养问题问卷调查

V:1.0精细整理，仅供参考城市老人赡养问题问卷调查日期：20xx年X月亲爱的老年朋友：你们好！编号：_______近年来，随着人口老龄化的推进，城市老人赡养问题的重要性也日益凸显，我们也正在进行这方面的调查研究。我们对您的观点、想法、经历十分感兴趣，需要您的配合。您对问卷中问题的回答无对错、好坏之分，也不必署名，调查获得的资料只作研究之用，请您如实说明情况，不必有任何顾虑。请将最符合自己情况的选项或您的答案告诉调查员，由他们代填。最后衷心感谢您的支持，祝您身体健康，全家幸福！南京师范大学社会发展学院社会学班关爱老人小组2010年10月南京市城市老人赡养状况调查问卷表一、基本信息1、性别：①男②女2、出生年月：_______年________月3、存活子女数量：______男_______女4、文化程度：①小学以下②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上5、60岁以前职业:①干部②工人③知识分子④农民⑤个体⑥无业⑦其他6、您目前生活来源（可选3）：__________最主要的生活来源（选一个）____________①退休工资或养老保险②个人积蓄③子女供养④劳动所得（兼职）⑤社会救济（享受低保）⑥其他（请注明）7、您的月经济收入为：______________①500元以下②500—999元③1000—1499元④1500—1999元⑤2000—2499元⑥2500—2999元⑦3000—4999元⑧5000元以上8、您参加了或获得过（可多选）：____________①基本医疗保险②养老保险③保险④⑤最低生活保障金⑥无⑦其他（请注明）____________二、赡养状况及需求9、目前居住方式：________A家庭(在下面选项中表明具体形式)①独居②与配偶单独同住③与儿子一家同住④与女儿一家同住⑤其他_______B养老院C护理中心10、您现在的身体情况怎么样:①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不好11、您是否患有以下疾病（可选3）：______________①冠心病②心脏病③高血压④风湿病⑤脑血栓⑥糖尿病⑦其他_____12、您个人在买菜烧饭等日常生活方面是否能自理:①完全自理②基本自理③半自理④不能自理13、平时在生活上主要由谁照料您：__________①自己②配偶③儿女④邻居⑤朋友⑥社区工作人员⑦养老院里工作人员⑧护理院里专业人员⑨其他人_____14、您子女多久回来看您一次:①每天②2—3天③一周④半个月⑤一个月⑥几个月⑦半年⑧半年至一年⑨1年以上15、您子女一般多久和您联系一次：①每天②2—3天③1周④半个月⑤1个月⑥2—3个月⑦半年及以上16、您与子女每次打电话，一般聊多长时间：①0分钟②1—5分钟③6—10分钟④11—30分钟⑤31—60分钟⑥1个小时以上17、您有需求的话，一般找谁说（可选3）：________________①老伴②子女③其他家人④朋友⑤邻居⑥社区工作人员⑦养老院里工作人员⑧护理院里专业人员⑨其他________18、您觉得周围邻里关系怎样：①很密切经常联系互相帮忙②一般联系会打招呼问好③只是认识联系很少④互不认识没联系19、是否有志愿者来看望您：①经常②偶尔③很少④没有20、您希望志愿者常来看您吗？

①希望②说不清③不希望21、您的居住场所为高龄老年人提供的服务有（可多选）：______您希望增加哪些服务（可多选）：_____①老年饭桌或送饭服务②理发洗澡③上门看病、送药④家政服务⑤日托照料⑥聊天解闷⑦娱乐活动⑧法律援助（维权）⑨其它（请注明）_______22、您希望您的居住环境增加的设施是（可多选）：________________①市民广场②医院或卫生所③老年活动室④按摩足疗⑤图书室⑥体育健身设施⑦都不需要⑧其他________23、您对政府在养老方面的政策举措是否满意：①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意24、您是否赞成“老年再婚”：①赞成②说不清③不赞成如果患了长期卧床、无法自理的疾病，您愿意接受：25、①花高价钱努力配合治疗②一般的在院养护治疗③回家④人为结束病痛的折磨26、①让子女轮流照顾②花钱雇人看护③让医生或周围病患家属照应27、目前您最需要满足的是（只能选一个）：__________________①基本生活的满足②找一个伴儿，让家庭生活更美满③生活上有人照料④精神上得到安慰和鼓励⑤文化生活更丰富些⑥社会交往更多些⑦为社会