肠梗阻病例分析

肠梗阻IntestinalObstructionClinicalcases

Male,age:

65,“Paroxysmalabdominalpain48hwithnauseaandvomitingoneday”youarethedoctoronduty.Q:Whichkindofinformationshouldyoucollectduringaskingthehistory?(询问病史)Mainpointofthehistory1:AbdominalpainTheposition、level、kindofpain,withorwithoutradiation,therelationshipbetweenbowelsoundandpain,paroxysmalorcontinuing.2:NauseaandvomitingThekind、volume、colorandsmellofvomit,therelationshipbetweenvomitingandpain.3:AbdominaldistentionTime,levelandposition

4:FailuretopassflatusandfecesThekind、quantityoffecesandtherelationshipbetweenitandpain,ifthepainrelieveafterpassflatusandfeces.5:Pasthistoryandnegativesymptoms

Q:Whichkindofinformationshouldwepayattentiontointhenextphysicalexaminationandauxiliaryexamination?(哪些体格及辅助检查)MainpointofthephysicalexaminationGeneralExamination：

T:37.2HR:96bpmR:22bpmBP:130/70mmhgNodehydration,noanemia,nojaundice

AbdominalExamination：

Inspection：Distendedabdomen,noperistalticwavescanbeobserved,previousscarintheupperabdomen.

Palpation:

Mildabdominaltenderness,norebound,noguarding,nomass,noincarceratedherniainthegroin.

Percussion：Tympany

Auscultation：Hyperactivebowelsounds,6-8bpm.RectalExamination：Negative

PlainAbdominalradiographs临床发展趋势：CT尽管不是首选，但在肠梗阻的诊断中将显示出越来越大的优势。

Q:

Whatisthediagnosis?

Pleaselistyourtherapeutic-schedule!(治疗方案)Discussion患者即刻完善术前准备后行剖腹探查,术中见屈式韧带远端2m处小肠与腹部原切口下方粘连成角梗阻，并有远端小肠钻入其中形成内疝。1.对于此患者术中有何注意点？2.患者出院时作为床位医师的你，有何出院建议？补充病例1（场景1）简要病史：患者，男性，61岁，因“中上腹痛伴呕吐5天入院”。患者入院前5天无明显诱因下出现阵发性腹痛，以脐周为甚。并且有多次呕吐，呕吐物为胃内容物。伴有少量排气排便，但排便后腹痛无缓解。患者无发热。至我院急诊就诊，查B超示：残胃储留。腹部立卧位片检查未见异常。予解痉、补液支持治疗后腹痛仍加重，即予口服水溶性造影剂造影提示：造影剂滞留在空肠上段。追问病史，患者入院前4年行胃癌D2根治术（毕I式吻合），术后病理为pT3N1M0，术后静脉化疗6次（具体不详）后未再正规随访检查。补充病例1（场景1）体格检查：神志清，一般可，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹无明显膨隆，未见肠型及蠕动波，未扪及包块，脐周有轻压痛，无肌卫、反跳痛，移浊（-），肠鸣音亢进。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖无异常。EKG正常。胸片无异常。B超示：残胃储留。腹部立卧位片检查未见异常。口服水溶性造影剂造影提示：造影剂滞留在空肠上段。补充病例1（场景1）补充病例1（场景1）问题1：该患者是否为肠梗阻（高位/低位；单纯/绞窄；机械/动力），是否需要立即手术治疗。问题2：如何排除肿瘤复发致外压性肠梗阻。问题3：如采取保守治疗，请简述主要措施，并以患者为60Kg，如何计算补液量。补充病例1（场景2）简要病史：入院后即未再出现呕吐（胃肠减压前）且出现腹胀伴阵发性绞痛，并且停止肛门排便排气。入院后第2天突然出现昏迷，无大小便失禁。体格检查（入院后1d）：体温正常，全腹稍膨隆，未见肠型及蠕动波，未扪及包块，脐周有轻压痛，无肌卫、反跳痛，移浊（-），肠鸣音亢进。

辅助检查：血常规：WBC8.5*10^9/L，N81.5%；肿瘤标志物CA125,CA199,CA724,CEA,AFP均正常；腹腔穿刺液：见少量脂肪细胞及血细胞；腹部CT：胃癌术后，胃及十二指肠水平段扩张，积液伴阶梯状液平，双侧胸腔积液，前列腺钙化。补充病例1（场景2）补充病例1（场景2）问题1：患者入院后第2天出现昏迷，请作出现场紧急处理，首先考虑是何原因。问题2：患者保守治疗2天无缓解，你作为主管医师，将如何与家属沟通，并制定下一步治疗方案。补充病例1（粪石性小肠梗阻）手术记录：患者入院后第3天行剖腹探查术，术中见腹腔少量淡黄色渗液，小肠距回盲部1M处探及1直径约4cm的粪石，其近端小肠明显扩张，远端小肠正常，腹腔内未见明显胃癌转移复发迹象。随即予以切开取石。术后8天恢复良好予以出院。问题：小肠切开取石应该在粪石的近端还是远端小肠部位。补充病例2女性，76y，阵发性腹痛2周伴排气排便减少当地医院上腹部ct：小肠肠管扩张，不完全性小肠梗阻可能当地医院没进行体格检查予以抗炎补液支持治疗未见明显好转补充病例2追问病史：患者有子宫肌瘤手术病史体格检查：