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文档简介

静脉采血改进过程案例分析12020/3/15采血不良事件22022/10/28原因分析1、当班护士责任心不够强，未认真落实查对制度。2、护士安全意识薄弱，对不常用采血管未引起重视。3、对抽血项目用什么管子不熟悉，采血管使用错误。4、办公护士为节约成本，将遗留绿色采血管拿来使用。5、夜班事情多，繁杂，未认真查对每个采血管。6、采血管张贴条码未执行双人核对。7、查对时未按规范，只看了姓名、床号，住院号、没查对采血管。32022/10/28整改措施1、将科室不用的物资定期处理，避免使用混乱。2、组织大家学习标本采集的相关知识，加强记忆印象。3、不定期抽查查对制度的落实情况，发现问题，及时整改。4、固定时间，统一张贴采血条码，双人张贴，一人读医嘱，一人贴条码。5、中夜班实行双人核对，认真核对每一根采血管及条码是否正确。6、加强提高护理人员的安全意。7、制定考核制度，与绩效挂钩。P42022/10/28旧方案执行过程医嘱处理张贴条码52022/10/28医嘱查对医嘱执行62022/10/28旧方法存在哪些缺陷1、查血医嘱的处理和条码的张贴由一人执行。过程中欠缺医嘱信息的核对。2、条码张贴时间不固定，张贴随意。3、夜班护士操作前医嘱查对一人核对。无两人核对，对错不易分辨。P72022/10/28改进方案固定时间，统一张贴采血条码。急查血除外双人张贴，一人读医嘱，一人贴条码。中夜班实行双人核对，认真核对每一根采血管及条码是否正确。D82022/10/28医嘱处理张贴条码C92022/10/28医嘱查对医嘱执行C102022/10/281、医嘱执行后先双人核对：医嘱处理后，责护与办公护士先查对一遍。2、固定时间，统一张贴：避免慌乱，张贴遗漏、错误。3、双人张贴：一人畅读医嘱，一人张贴条码，分开执行，避免一人惯性思维，执行过程中实现医嘱的查对。4、中夜班双人核对：中夜班交接，双人核对查血医嘱单与采血管。方案改进后A112022/10/28效果评价科护士会已正式告知所有护士，新方案的改进内容。丛整改到目前为止

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