医保管理制度

医保管理制度(新)(总11页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可内页可以根据需求调整合适字体及大小--PAGEPAGE12医保管理制度一、核验参保患者身份制度（一）医保本，身份证（或户口本）本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60（三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现（超过银行制定标准的，打卡）。二、参保等人员出入院管理制度（一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。（二）制度”中规定相关流程执行。（三）金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。（四）手续,解决病人实际问题。三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度（一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。（二）转院治疗。（三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外高一级医院和专科医院定点医疗机构就医的，应由主治医生出具诊断证明在医务科领取转诊转院表→由主治医师填写→所属科室主任签字→医务科签字盖章→主管院长签字→医保办审核签字盖章，向市区医保中心上传转诊信息（永昌医保患者需在永昌医保中心登记）5转诊审批手续。不办理转院审批手续者，不予报销。（四）由我院转出的职工和城镇居民，回来后持发票，清等资料在医保窗口办理审核报销（销），2（五）控制住院病人转诊转院率在10%以内。（六）院应为病人积极提供方便,及时办理下转手续。四、医疗保险药品使用管理制度（一）和工伤保险药品目录》，保障患者的药品正常供应。执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。（二）为参保人进行门诊、住院治疗（含出院带药）权。（三）参保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则，应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）叠加使用。7315量，应在处方上注明理由。在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（药），715数不得超过5个。（四）临床医师应严格掌握“药物适应症”，用药必须与诊断相符。无串换药品的现象。各科室自行控制调节本科室医保病人费用，自费药品，诊疗项目费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、诊疗项目占住院总费用比例不超过10%，药品费用占住院总费用比例控制在总费用的30%以内。五、医保病人住院费用控制管理(一)、严格按协议规定出院带药不得超半个月。具体指标：1.平均住院天数≤10天；2.住院费统筹报销比例，居民≥65%，职工≥71%；3.药品占总费用比例≤30%；4.次均人均住院总费用≤3800元（心神科5700元）。5.严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目(如彩超、CT、等）列为常规检查。检查检验费用占总医疗费的比例不得超过45%。在住院期间,不得让患者在门诊进行检查和治疗。8%以内，乙类药品、诊疗项10%,不合规医疗费用比例不超过53000（二）疾人、60病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。(三)、建立大额医疗预警制度：医保办发现患者住院费用达者所在科室负责人发出，初审患者病历，用药情况，治疗方案用。六、住院病历审核制度护人员署名地应有亲笔签字，而且应当用“蓝色墨水”，碳素墨水签名，不得隐匿，伪造或销毁，确保其完整性、逻辑性、合理性、规范性以及费用清单一致性，查找存在的问题，发现存在问务人员医疗服务行为，提高服务水平，促进医保患三方和谐发展。七、医疗报险费用结算管理制度严格按《金昌市基本医疗保险费用结算试行办法》等有关齐全，数据正确，保存完整。参保病人就医和出院结帐过程中，如出现异常数据，应及确性。次住院，算一个人次。及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，出院操续，以保证上传数据完整正确。提供医疗费用清单，住院发票，病案室提供病历复印。金，不得无故延误。异地安置和急诊病人，资料审核仔细，及时，报销严格，付款快速方便。有问题及时医保中心沟通。八、使用自费药品、项目知情告知制度在为参保参保人员诊治时，应尽可能使用“医保目录”的药品或项同意原则，使用前事先征得参保人员或其家属同意并签字。（一）用药要以甲类、乙类目录药品为主，尽量减少统筹外药品的使用。（二）为参保患者使用统筹外药品、诊疗项目、自费材属同意，签字单随病历存档。九、使用高值医用耗材和检查或贵重药品审批和告知制度为进一步规范医疗服务行为，促进合理用药和治疗，控制住院总费用，减轻患者负担，特制定本制度。（一）药品使用要合理，要严格掌握适应症。（二）值医用耗材和进口或贵重药品审批单，由科室主任签字后报医院主管领导审批同意后方可使用。（三）高值医用耗材使用进行定期核查。（四）使用及未按规定审批使用的按照医院奖惩条例处罚。十、医保信息系统管理制度1、设立由信息科负责医保信息的医保信息管理制度。2、重视信息管理系统的开发和建设，医保信息随政策及医3、按金昌市医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与采用有效的安全隔离措施。真实、完整、准确、及时，确保不出现非客观原因导致数据篡触发器。4、定期维护医保信息系统，保证正常运转，保障信息传输通畅、完整、准确，按要求做好数据备份。传输的参保人员就写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。十一、医疗保险费用控制及预警措施家和患者的利益得到保障，我院制定如下措施：（一）技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务，严禁挂床住院行为。（二）严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院；3800/人。（5700/人（三）门诊处方药量符合急诊不超过3日用量，一般处方不超过7日用量，慢性病、特殊病等不超过15日量；住院病人出院带药用量不超过15日。（四）8%以内，乙类药