认知障碍照护床位评测相关表格

5表1：认知障碍照护床位入住测评被测评人姓名：性别：年龄：文化水平：家属姓名：联络电话：测评项目评价项目一身体功能不受外力和无身体动作的前提下是否能保持独立坐位□能□不能项目二情绪行为①（□是□否）有攻击行为□可控□不可控②（□是□否）有其他行为失控□可控□不可控③（□是□否）有抑郁□可控□不可控④（□是□否）有妄想/幻觉□可控□不可控以上四问，选项为“是”的请继续勾选后面“可控”或“不可控”。情绪行为具体说明1.主要行为表现2.在何种情况下出现此行为3.此行为多久出现一次4.是否针对此行为就医：□是□否5.是否服用对应治疗药物：□是□否6.此行为表现从多久前开始出现？

表2：认知功能障碍测评1.请问您今年多大年纪？012.请问今天是哪年几月几号？星期几？（一个问题1分）年月日星期000011113.我们现在在哪里？（自主回答得2分，5秒后给予提示，选择正确得1分）0124.现在我说三个词语，请告诉我我说了哪三个词语？等一下还会再问一遍，所以请记住这三个词。（每词1分，三个词语都可以说出的得3分）例1：树、狗、汽车例2：花、猫、地铁02135.请从100开始减去7，连续计算，告诉我答案。（93）（86）00116.请把我说的数字顺序倒过来告诉我。问：第一组6·8·2第二组3·5·2·92·8·69·2·5·300117.请告诉我刚刚让你记住的三个词语。（能自主回答得2分。如不能可以给与提示，如植物、动物、交通工具，提示答对得1分）0001112228.给您看五样物品，我现在藏起来一样，请告诉我藏起了什么？（可选取表、钥匙、眼镜、笔、硬币等无关系的物品）0314259.请告诉我您知道的蔬菜的名字，尽可能多说一些。（停顿10秒以上说不出来时，终止）0-5=0分；6=1分；7=2分；8=3分；9=4分；10=5分031425合计得分

表3：生活自理能力测评评估事项程度等级正常0分轻度依赖1分中度依赖5分重度依赖10分(1)进食使用餐具，完成将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。□独立完成。□能使用餐具，在切碎、搅拌等协助下完成咀嚼、吞咽等步骤。□使用餐具有困难，进食需要帮助。□不能自主进食，或伴有吞咽困难，完全需要帮助（如喂食、鼻饲等）。(2)修饰洗浴修饰、洗浴□独立完成。□修饰能独立完成，洗浴需要协助。□在他人协助下能完成部分修饰；洗浴需要帮助。□完全需要帮助。(3)穿脱衣穿（脱）衣服□独立完成。□需要他人协助，在适当时间内完成部分穿衣。□在他人协助下，仍需在较长时间内完成穿衣。□完全需要帮助。(4)排泄及如厕小便、大便、如厕等。□排泄正常，如厕不需协助。□偶尔失禁，不需协助能如厕或使用便盆。□经常失禁，在提示和协助下能如厕或使用便盆。□完全失禁，如厕完全需要帮助。(5)移动站立、转移、行走、上下楼梯等。□独立完成。□借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。□动则气急喘息，借助较大外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。□卧床不起；休息状态下时有气急喘息，难以站立；移动完全需要帮助。修饰：包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、洗头、剃须、修剪指甲等。洗浴：包括擦浴、淋浴等。备注：

附录C测评报告测评时间年月日被测评人姓名：性别：年龄：文化水平：家属姓名：联络电话：测评员签名：测评员所属单位：（一）认知障碍照护床位入住测评结果项目一结果：参考结果为“不能”时不建议入住项目二结果：参考四项中任何一项选择“不可控”即不建议入住结论□适合入住认知障碍照护床位□不适合入住认知障碍照护床位（二）认知功能障碍测评结果认知功能障碍得分拟定认知程度□20-30分正常□16-19分轻度认知障碍□11-15分中度认知障碍□5-10分次重度认知障碍□0-4分重度认知障碍备注：认知功能障碍得分低于15分以下建议持续入住认知障碍照护单元。持续测评时如得分升高，建议转住一般照护区域。生活自理能力测评结果生活自理能力测评得分依赖程度□0-2分生活自理能力正常□3-14分生活自理能力轻度依赖□15-30分生活自理能力中度依赖□31分及以上生活自理能力重度依赖照护服务建议□基本生活照护□饮食管理□水分管理□排泄管理□清洁管理□穿衣管理□睡眠管理□其他□健康管理□慢病管理服务□生命体征观察□药物管理服务□其他□安全防护□24小时看护□防走失□防误