医嘱书写规范

优选文档医嘱书写规范(一)目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常例住院病人饮食内容、各样卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写次序长久医嘱的书写、临时医嘱的书写长久医嘱是指履行两次以上的按期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后无效。长久医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，初步日期和时间，长久医嘱内容，停止日期和医师署名，履行时间，履行护士署名。在这个时间都是详尽到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次达成的医嘱，诊疗性的一次检查、办理、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师署名、履行时间、护士署名等。怎样开医嘱，各级医院基本上有大概一致的规定，现分述以下。医嘱分长久医嘱和临时医嘱，长久医嘱于病人住院时要履行一段时期，为相对牢固的医疗举措。而临时医嘱顾名思意是指临时办理的医疗举措，包括检查和治疗等等。长久医嘱：第一项写护理常例，如中医内科护理常例、中医儿科护理常例、昏倒护理常例等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、一般饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各样特别卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特别办理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记进出量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“马上”、“迟缓”一般简写成“st”、“缓”。第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；临时医嘱：按办理时间次序写第一项：三大常例（血、尿、大便）、第二项血生化常例，.优选文档第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需马上静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备次日清晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备次日作胸腔穿刺则开第六项，总之，准时间次序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生办理疾病的技术水平，包括责任心能否强，知识面能否广，诊疗能否有计划性，鉴识诊疗能否吻合逻辑，办理能否实时合适，用药能否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、仔细、科学、仔细的医疗环节，也可以权衡一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必然掌握的一项极其重要的医疗手段。书写医嘱的要求与规定：．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，此后收写医嘱。．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清楚，不得潦草。．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不可以写完时，下一行应缩进一个字。．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，严禁代签。如李某某/王某某。．药物写全名，不可以随意简化，注明剂量、用法，不可以抽象写片、支、瓶等。．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。．改正医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧迫情况时以下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可履行，并注明履行时间，过后医师必然赶快补写医嘱。．医嘱不得随意涂改，某项医嘱因特别原因改正或作废时，如还没有履行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师署名。．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新住院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求：．处方必然用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚正直，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。．药品名称按新版药典为准。．一张处方经常包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必然写明，“克”可以省略，但小数点前必然加零，整数后也必然加小数点和零，省得犯错。．剧毒药品不得超出一日极量，限局毒药不得超出二日极量，麻醉药须用麻醉专用途方，并有麻醉处方权的医师署名后方奏效，麻.优选文档醉药注射剂不超出一日量，成瘾性药物连用不得超出七天。．无处方权的深造医师（士）及实习医师必然在有处方权医师的指导下开处方，并署名后方可奏效。．处方的内容严禁涂改，必然修正者，应由医师在改正处署名。一张处方涂改两处以上者，应从头书写。临床护理一般疾病护理常例第一节内科急症的一般护理常例、急诊患者依据病情分别送至抢救室、监护室或察看室，并马上通知医师。、关于意识清醒的患者，第一要进行精神宽慰，除去患者的栗栗不安、忧虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及其家眷介绍急诊的有关制度及环境。、保持室内环境的沉寂、整齐、空气流通。并依据病症性质，调治温湿度。每天准时空气消毒。、成立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每天4次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，4小时测1次。体温正常后改为每天测次。、亲近察看神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗收效、副反响等情况，做好记录。发现病情突变时，马上赏赐应急对症办理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。、成立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。、在配合抢救过程中，必然严肃、仔细、快速、实时、正确，各项操作按正规要求履行，做好记录，注明履行时间。、随时检查各样导管能否畅达，发现异样，实时办理，并注意察看引流物的量、色、味和性质，做好记录。、依据病情赏赐正确卧位。对浮躁不安者宜加床栏或用拘束带稳当固定，防范发买卖外。、关于疑似服毒、诊疗不明的昏倒患者，按病情实时收集各样相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。、关于诊疗未明的腹痛患者禁用止痛剂。、发现传患病应当实时做好间隔消毒和传患病报告。、凡波及法律、刑事纠葛的患者，在抢救的同时，应实时向有关部门报告。、手术患者做妙手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术室。、凡转科、转院的紧迫患者应当做好护送及交接工作。、做好晨晚间护理，保持床单位整齐、酣畅。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。、出院患者应予以出院指导，床单位做好终末办理。第二节内科一般护理常例、病室环境保持整齐、酣畅、沉寂，空气新鲜。依据病症性质合适调治温湿度。.优选文档、依据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位歇息。合时向患者（及陪送家眷）介绍病区环境及设备的使用方法，介绍作息时间、探视及有关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好有关护理工作。、依据患者的情况，作有关的健康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有必然认识，以积极配合。、马上测量住院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，察看舌象、脉象，咨询有关过敏史，做好记录。并通知医师。5、新住院患者测量体温、脉搏、呼吸，每天3次，连续3日。体温正常此后，改为每天次。若体温37﹒5℃以上者，改为每天4次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱履行。每天记录二便次数次，每周测量体重1次，或许遵医嘱履行。、需要书写护理病历者，实时认识病情，正确、准时达成各项记录。、按医嘱履行分级护理。、24小时留取三大常例（血、尿、便）标本送检。、重危患者依据医嘱须行特级护理者，应制定护理计划，仔细实行，做好特护记录，并床头交接班。、经常巡视，实时认识、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，实时实行相应护理举措。、严实察看患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应急办理，实时报告医师，并积极配合抢救。、依据医嘱赏赐饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者履行。、依据医嘱正确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。注意察看服药后的收效和反响。并向患者做好与药物有关知识的宣教，以获取配合。、严格履行消毒间隔制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒办理。、做好卫生宣教和出院健康指导，并征采建议。第三节儿科一般护理常例、病室环境保持洁净、酣畅、沉寂；摆设简单，适应患儿乐趣。依据病证性质调治病室温湿度。、依据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位歇息。合时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设备的使用方法，介绍作息时间、探视及有关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。、依据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有必然认识，以极配合。、马上测量住院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，（3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压）察看舌象、脉象，向家长咨询患儿有无过敏史，做好记录。并通知医师。.优选文档5、新住院患儿每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3日，若体温37﹒5℃以上者，改为每天测4次；体温39℃以上者，每1～4小时测体温1次；体温正常此后，改为每天1次或遵医嘱履行。每天记录二便次数1次。6、每周测体重1次，重危患儿生命体征监测遵医嘱履行。、按医嘱履行分级护理。、24小时留取三大常例（血、尿、便）标本送检。、危重患儿制定护理计划，仔细实行，做好记录，并床头交接班。、经常巡视，实时认识发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实时实行相应的护理举措。、严实察看患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化，若发现病情突变，可先行应急办理，实时报告医师，并积极配合抢救。、按医嘱赏赐饮食，掌握饮食宜忌，并指导患儿履行。、按医嘱正确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。婴幼儿的煎药液50～100ml为宜，采用少好多次喂服。解说和注意察看服药后的收效反响。、严格履行消毒间隔制度，做好病床单位的消毒办理，预防院内交叉感染。、做好卫生宣教和出院健康指导，并征采建议。第四节妇科一般护理常例、病室环境保持整齐、酣畅、沉寂，空气新鲜。依据病症性质合适调治温湿度。、患者住院后按病情轻重，有无感染送至指定的床位歇息，向患者介绍病区环境和有关制度，介绍主观医师、护士。3、新住院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每天3次，连续3日；体温在37℃以上的者，每天测量4次；体温达39℃以上及危重患者，每4小时测量1次，待体温正常3此后改为每天1次；察看卵巢排卵功能的患者每天测量基础体温。每天记录二便1次，每周测体重、血压各一次。、按医嘱进行分级护理。、24小时内留取三大常例标本送检。、经常巡视病房，实时认识患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。、严实察看患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道除去物及其流出量等情况，若发现病情异样，马上报告医生。并配合办理。、腹痛患者在未明确诊疗时，禁用镇痛剂。大出血或难过强烈时，应实时报告医师并做好输液、输血、抢救及手术等准备工作。、指导阴道分泌物多的患者每天洁净会阴；对不可以自理者或留置导尿者，每天应予会阴部洁净消毒1～2次。.优选文档、按医嘱赏赐相应食品，掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐屡次者，无医嘱前，暂禁食。、加强情志护理，除去烦闷、忧虑、害怕心理，怡情悦志，配合治疗。、按医嘱正确给药，察看药后收效和反响。、有传染者，履行传患病间隔常例。、做好卫生宣教及出院指导，依据详尽疾病，赏赐相应的有关知识的宣传和指导。注意联合实质、平时宜懂。第五节外科一般护理常例、室环境保持整齐、酣畅、沉寂，空气新鲜。依据病症性质合适调治温湿度。、依据病情安排病室，护送患者到指定的床位歇息，合时向患者（及陪护家眷）介绍病区环境及设备的使用方法，介绍作息时间、探视及有关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。、依据患者的情况，做有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有必然的认识，以积极配合。、马上测量住院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重，察看舌象、脉象，咨询有无过敏史，做好记录。并通知医师。、新住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每天4次，体温在39℃以上者改为每4小时1次。体温正常3此后，改为每天1次。手术患者每天测体温3次，连续3日。每天记录二便次数。6、24小时留取三大常例（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间、血小板记数。配合医生做好各项检查。、按医嘱履行分级护理。、危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱履行。、危重及大手术患者制定护理计划，仔细实行，做好记录，并床头交接班。、经常巡视，实时认识发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，仔细实行相应护理举措。、按医嘱赏赐饮食，严格掌握饮食宜忌。急诊住院手术患者在无医嘱前，暂不赏赐任何食品。、除特别要求办理的伤口，一般伤口应保持敷料干燥，引流畅达，若浸润、零落等应实时办理或报告医师，敷料按消毒间隔制度实时办理。、各样引流管应保持畅达，不受压、不零落，注意引流液的量、性质及气味等。、按医嘱正确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和方法，依病情药性而定，注意服药后收效和反响。、急性腹痛患者，诊疗不显然时，禁用止痛剂或热敷。、严格履行消毒间隔制度，做好病床单位的终末消毒办理。、手术患者做妙手术准备、术后与麻醉后护理。、做好出院痊愈指导，并征采建议。.优选文档第六节肛肠科一般护理常例、室环境保持整齐、酣畅、沉寂，空气新鲜。依据病症性质合适调治温湿度。、依据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位歇息，合时向患者（及陪护家眷）介绍病区环境及设备的使用方法，介绍作息时间、探视及有关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。、马上测量住院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，察看舌象、脉象，咨询有无过敏史，做好记录。并通知医师。、新住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每天4次，体温在39℃以上者改为每4小时1次。体温正常3此后，改为每天1次。每天记录二便次数1次。、按医嘱履行分级护理。、24小时内留取三大常例（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间及血小板记数。、危、重及大手术的患者制定护理计划，仔细实行，做好记录，并床头交接班。、经常巡视，实时认识发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实行相应的护理举措。需手术的患者，要做好术前准备和术后护理及指导。、严实察看患者的神情、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便规律及其性状等变化，若发现病情突变，可先行应急办理，马上报告医师，并积极配合抢救。、按医嘱赏赐饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者履行。、按医嘱正确给药，解说和察看服药后的收效和反响。、严格履行消毒间隔制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒。、做好卫生宣教和出院指导，并征采建议。第七节皮肤科一般护理常例、病室环境保持整齐、酣畅、沉寂，空气新鲜。依据病症性质合适调治温湿度。、依据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位歇息，合时向患者（及陪护家眷）介绍病区环境及设备的使用方法，介绍作息时间、探视及有关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士长、责任护士。、新住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每天4次，体温在39℃以上者改为每4小时1次。体温正常3此后，改为每天1次。每天记录二便次数1次，入出院各测体重1次。重、危患者生命体征监测遵医嘱履行。、按医嘱履行分级护理。、24小时内留取三大常例（血、尿、便）标本送检。、经常巡视病房，实时认识患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的护理问题，实行相应的护理举措。、注意察看患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度，咨询病症的诱因、时间，做好相应的护理举措。.优选文档、严实察看患者的神志、面色、生命体征，舌象、脉象等变化。、按医嘱正确给药，并可依据证型不同样，选择合适的用药时间、温度与方法，解说、察看服药后的收效与反响。、依据病情，护士指导或辅助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时，应注意避风寒，防范感冒。注意察看药后有无过敏、难过或吸取中毒等现象的发生。如发现异样应实时报告医师。、保持床铺洁净、平展，衣被宜娇贵。严重皮损者，直接接触皮肤的床单、被套等，须经过消毒后方可使用；继发感染者，应按烧伤患者的护理，床上用品每天改换并灭菌。、敦促患者按期修剪指甲，防范抓破皮肤惹起感染。、遵医嘱赏赐相应的饮食，掌握饮食的宜忌，并指导患者履行。、严格履行消毒间隔制度，做好床单位的终末消毒办理，预防交叉感染。对传染性皮肤病应按传患病护理常例履行。、做好出院指导和卫生宣教，并征采建议。第八节喉科一般护理常例、患者住院后送至指定床位，向患者介绍病区环境和有关制度。介绍主管医师护士。测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。、病室环境保持洁净、酣畅、沉寂、空气新鲜，依据病症的性质合适调治温湿度。、新患者住院每天测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，每天4次；体温达39℃以上者，每4小时测1次，待体温恢复正常3此后，改为每天1次。每天记录二便1次。、按医嘱进行分级护理。、24小时内留取三大常例标本送验。、经常巡视病房，实时认识患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。、严实察看患者的神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物。有呼吸困难者，应严实察看呼吸。若发现病情突变，可先应急办理，并马上报告医师。、按医嘱赏赐相应饮食，注意饮食宜忌。、按医嘱正确准时给药。内服药应依据证型的不同样，在服药的时间温度方法上应依据中药服药原则。察看用药后收效和反响，做好记录。、手术患者，做妙手术前准备与手术后的护理工作。、严格履行消毒间隔制度，防范发生交叉感染。、按期做好卫生宣教和出院指导。第九节骨伤科一般护理常例、保持病室环境整齐、酣畅、沉寂、空气新鲜。依据病症性质合适调治温、湿度。、接到患者住院通知后，应马上依据病情的需要选择并准备好病床，护送患者至指定床位，并辅助摆好正确体位。危重患者应.优选文档马上转送ICU病房。、详尽介绍病区环境，有关规章制度：如查房、探视、作息制度等，介绍主管医师和护士，辅助患者赶快适应新的环境。、新住院患者每天测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，每天4次；体温达39℃以上者，每4小时测1次，或遵医嘱。待体温恢复正常3此后，改为每天1次。每天记录二便1次。、亲近察