医学-7.icu程序化镇静

Case患者，男，49岁主诉：“突发胸痛6小时”22现病史•患者入院前6小时前无明显诱因下突发胸痛，就诊于当地医院，心电图示：窦性心律，aVR导联ST弓背向上抬高，胸导联ST段压低，

冠脉造影示：左主干大量血栓，术中予冠脉内欣维宁注射，冠脉内血流未明显恢复。入院前5小时前患者突发意识不清，呼之不应，监护提示

“心室颤动”，予以CPR及气管插管抢救后送入我院。34诊治经过我院行

冠脉造影术，示：左主干至前降支内膜不光滑，多处30-50%狭窄。回旋支内膜不光整，多处不规则狭窄。左冠内注射欣维宁15ml+硝酸甘油200ug，复查造影显示基本同前。右冠内膜欠光滑，无明显狭窄。术中置入反搏球囊导管。术后转入ICU监护治疗。4床边心脏超声：主动脉根部内径约25mm，升主动脉内径32mm，肺动脉内径22mm，主动脉瓣、肺动脉瓣形态、回声、活动未见明显异常。各 内径正常。二尖瓣、 形态、回声、活动未见明显异常。室间隔及左室后壁厚度正常，呈逆向运动。左室各壁心肌未见明显变薄，向心运动普遍减低，尤以左室前壁及前间隔心尖部明显，估测EF：20-25%。心脏各结构未见连续中断,心包腔内未见明显积液。CDFI:

口可见中量反流信号，Vmax:

3m/s,

RVSP:40mmHg，二尖瓣口见少中量反流信号。心率：128bpm。5Cr

175umol／L，Bun

10.80mmol／L•FiO2

100%，PH

7.31，PaO2

46.3mmHg，BE-6.9mmol/L，HCO3-3.30mmol/L17.0mmol/L，LACBNP

12277pg/ml67入ICU冠状动脉硬化性心脏病急性心肌梗死CPR

术后心源性休克（Killip

IV级）冠状动脉造影+主动脉球囊反搏术后呼吸衰竭急性肾功能损伤8术

ICU处理X/P，ll、监测CVP10~15mmHg，巴胺，去甲肾上/L,血糖血栓，常规双抗监测生命体CBC,CX3,C目标：控制Lac<2mmol维持足够前腺素，IAB气管插管维持电解质7.7~10mmo预防血小板，低Enough

or

More……9患者入ICU后10患者入ICU后11患者入ICU后121.2.15mmHg，3.甲肾上4.5.6.规双抗7.镇痛13背景和现状程序化确定镇痛定义(protocolized计划sedation)评估方法及适当的药物唤醒基础治疗选择镇痛、剂量调整和药谵妄的评估和预防14自身严重疾病的影响因病重而难以自理高强度医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对疾病预后的担心的恐惧对家人的思念与担心对

和治疗措施的不了解与恐惧环境因素声，呼喊声被约束于灯光长明昼夜不分各种噪音：机器声，睡眠临床

的抢救或隐匿性疼痛气管插管及其他各种插管长时间卧床ICU患者所境遇15中国ICU的

实践及机械通气期间不舒适感觉16ICU患者生理方面的不良经历ICU期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等以上7项指标中严重：4项以上较严重：1-3项无不适：0项（97%）17ICU患者心理方面的不良经历•是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可18镇痛指南••意见一：镇痛 治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级)意见二：所有的危重病患者都

利获得足够的镇痛、

治疗。(C级)•中华医学会重症医学分会.重症加强治疗

镇痛和治疗指南(2006).19–169家医院，6201例ICU–研究目的：吸痰，改变，更换敷贴，拔除管，中心静脉置管和拔管时疼痛情况以及镇痛药应用镇痛的现状KA

Puntillo,etc.AJCC,2001,10(4)238-5120镇痛的现状21镇痛的现状–ICU的日常操作可引起患者疼痛与不适，只有不到20%患者接受了治疗22不当的比例较高23治疗中医生顾虑多24评估的重视度不够25Br

J

Anaesth

2001;

87:186评估频次不确定26中国ICU的

现状应用流程国内很多医院缺乏规范的缺乏规范化的制度缺乏先镇痛后

的理念没有进行常规的日常评估没有

的评估工具没有制定

镇痛的合理目标没有制定药物应用和调整的流程27中国ICU的

现状ICU

越来越受关注，但现状尤其是程序化现状还不乐观存在的问题：治疗过程中医生顾虑多、评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、适度者少问题对策：程序化28背景和现状程序化确定镇痛定义(protocolized计划sedation)评估方法及适当的药物唤醒基础治疗选择镇痛、剂量调整和药谵妄的评估和预防程序化

定义以镇痛为基础、有深度评分调节计划和目标、并根据剂用量的系统30程序化

的意义itrodaunofmechicani.il[]tJveoantrnCreaMed,19,:()271260.15-9缩短MV时间、ICU收住时间和总住院天数31程序化

的意义显著降低30天风险rkSoikbY,AhrenS,LelbancM,et.laltroiczeoPdieisvenrceauintmanagemet

dm32iliredui

dsursodbynmalilredum[]tJrsea.Antse

)45:6-13.某院有关

镇痛制度和镇痛制度A-09诊疗过程中的A-28疼痛管理制度A-29镇痛泵的使用和管理PHY-B12

镇痛管理3333背景和现状程序化确定镇痛定义(protocolized计划sedation)基础治疗选择镇痛、剂量调整和评估方法及适当的药物唤醒药谵妄的评估和预防3344基础治疗分改等）••••••对痛以约束。35基础治疗无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和

ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)对于所有成年ICU患者，常规进行疼痛监测(+1B)，只有充分镇痛和治疗可逆原因后才对躁动的危重能

（C）Clinical

Practice

Guidelines

for

the

Management

of

Pain,

Agitation,

and

Delirium

in

AdultPatients

in

the

Intensive

Care

Unit.

Crit

Care

Med.

2013

Jan;41(1):263-306.36背景和现状程序化确定镇痛定义(protocolized计划sedation)评估方法及适当的药物唤醒基础治疗选择镇痛、剂量调整和谵妄的评估和预防药37常用的疼痛评分工具：能描述的患者--数字量表（Numeric

rating

scale,NRS）不能描述疼痛患者的评分表Critical

care

painobservation

tool

(CPOT)The

behavioral

painscale

(BPS)程序化方案-以镇痛为基础38程序化

方案-以镇痛为基础评分工具：不能表达者

用BPS或CPOT指标1.面部表情2.身体运动0分没有肌肉紧张，放松的安静平躺/侧卧，正常1分

2分皱眉，面部肌肉紧张

除以上表情外，双眼紧闭动作慢而，

疼痛部位3.四肢肌肉紧张度拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，运动时阻力非常大，无法完成肢体伸缩运动运动时无阻力运动时有阻力，紧张僵硬呼吸机

可自动停止，虽咳嗽但可耐受频繁，人机对抗4a.人机同步（针对气插/气切者）4b.呼吸机

次数少，易耐受没有声音或说（针对无气插/气切者）话时音调正常叹气或哭泣或呜咽39程序化

方案-以镇痛为基础疼痛治疗非药物治疗药物治疗：首选静脉阿片类如•，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼持续静脉泵注或镇痛泵非阿片类中枢性镇痛药或非甾体类抗炎镇痛药可与阿片类合用，可降低阿片类药物使用剂量，减少相关不良反应。Crit

care

med

2013;41;263-30640术

ICU镇痛

医嘱处方：芬太尼针300ugIVP,每小时疼痛评分（CPOT），目标：<3分41程序化

方案-

药物选择理想的 药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可半衰期短,无蓄积;对呼吸循环制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；；抗焦虑与遗忘作用同样可停药后能迅速恢复；价格低廉等42程序化

方案-

药物选择43药物选择苯二氮卓类药物—20世纪60年代问世咪唑安定氯羟安定安定丙泊酚—1986欧洲上市得普利麻α2

受体激动剂—1997年上市右美托咪定ICU常用的镇静药物44药物选择ICU

药物的药代动力学比较药物起效时间半衰期代谢产物是否有活性代谢途径分布清除2~5min25~30min3~11h有及老年患者减量丙泊酚1~2min2~4min30~60min无肝脏代谢安定2~5min20-120h有肝脏代谢，有肠肝循环右美托咪定15min6min2h无肝脏代谢,肾不全者不调整剂量45药物给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到

目标；经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善

的睡眠；间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间

且无需频繁用药的

。46药物给药方式间断推注持续推注47IPAD指南

（CCM）药物优先建议成人ICU应用呼吸机患者选择非苯二氮卓类药物：异丙酚或右美托咪定Crit

care

med

2013;41;263-3064488术

ICU镇痛

医嘱处方：芬太尼针300ugIVP,每小时疼痛评分（CPOT），目标：<3分丙泊酚针500mgIVP4499程序化

方案-目标设定高血压心动过速焦虑不适呼吸浅促呼吸机对抗自行拔管和

行为氧耗增加不足过度低血压呼吸减慢•压疮和DVT住院时间延长麻痹性肠梗阻心动过缓免疫抑制50程序化

方案-目标设定的最佳水平：3C

（、fortable、collaborative）目标：维持轻度5511程序化

方案-评估工具理想的

评分系统简单，易于记录正确描述-躁动程度能够指导调整剂用量有效性、可靠性5512程序化

方案-评估工具评估RASS

（Ri（ondAgitationSedationScale）和躁动评分）SASVICS

(Vancouver相互作用和镇定评分）MAAS

（肌肉运动评估评分）Ramsay

(Ramsay

Score）客观评估脑电双频指数（BIS）心率变异系数食道下段收缩力53RASS

程度评估表

(Ri

ondAgitation-Sedation

Scale)54程序化

方案-评估工具•,无客观指标主要描述 对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂有效性、可靠性源于相互间比较未考虑

对

治疗改变后反应：加量、减量、停药？未达到理想的 程度评分系统要求55目标/程度-指南对于成年ICU患者维持轻度

可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)维持轻度 增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)除非存在 症，维持轻度而非深度成年ICU患者调整 药物剂量(+1B)Clinical

Practice

Guidelines

for

the

Management

of

Pain,

Agitation,

and

Delirium

in

AdultPatients

in

the

Intensive

Care

Unit.

Crit

Care

Med.

2013

Jan;41(1):263-306.56术

ICU镇痛

医嘱处方：芬太尼针300ugIVP,每小时疼痛评分（CPOT），目标：<3分丙泊酚针500mgIVP每小时评估RASS，维持评分-2～-3分，血流动力学平稳后起维持0～-1分57背景和现状程序化确定镇痛定义(protocolized计划sedation)评估方法及适当的药物唤醒基础治疗选择镇痛、剂量调整和谵妄的评估和预防药58治1h都访集骨贺切集骨与进集骨邦座圭禾棒贺切衔固冈健药０落禾棒衔固０凑闸集骨治少曳墨务胁掷去削闸股育逾淀程序化

方案-剂量调整5599程序化

方案-

中断DIS:daily

interruption

ofsedation

定时中断镇静药物输注，以评估患者的精神与神经功能状态DIS目的：避免症，并提高镇痛过度，减少 过度引起的并发镇痛的疗效安全性中断 DIS—避免 过度的有效措施减少机械通气时间、住ICU时间和总住院时间减少并发症如减少消化道

、深静脉血栓等6600程序化

方案-

中断61程序化方案-

中断多中心研究DIS+SBT4家医院，336例结果：镇痛和 药用量明显下降呼吸机应用时间缩短ICU和总住院时间均缩短1年

率下降结论-DIS可以改善预后62程序化

方案-中断•症哮喘持续状态严重ARDS戒断高血压危象或心肌缺血等风险可引起应激和躁动可引起人机不协调或应激性高血压等可引起 自行拔除气管插管，动静脉插管或其他

装置

63程序化

方案-

中断2002年调节镇痛剂量到所制定的指南

：目标，并系统地清醒长的逐步减少剂量或中断治疗使患者后

延目对接受

治疗的患者，应提倡实施制度（A级）唤醒2013

CCM

议对人ICU应用呼吸机的患者实施轻度或

中断

策略2006年国内镇痛

指南

：64背景和现状程序化确定镇痛定义(protocolized计划sedation)评估方法及适当的药物唤醒基础治疗选择镇痛、剂量调整和谵妄的评估和预防药65程序化方案-谵妄的评估和预防谵妄(delirium)状态和认知功能改变程度降低是多种原因引起的一过性的意识临床特征是短时间出现意识的关键是意识清晰度下降或ICU

高达80%导致住院期延长、医疗费用及率均显著增加病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳或神经系统病变不适当的 镇痛药应用可能加重Lancet

2009;

373:1874–

1882Crit

care

med

2013;41;263-30666程序化

方案-谵妄的评估和预防67程序化

方案-谵妄的评估和预防68程序化

方案-谵妄的评估和预防Lancet

2009;

373:1874–

1882•评估工具：CAM-ICU或ICDSC特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征3：思维紊乱特征2：注意缺损和和特征4：意识清晰度的改变或=谵妄6699Crit

care

med

2013;41;263-306程序化方案-谵妄的评估和预防谵妄临床管理预防为主识别高危因素避免使用苯二氮卓类：是ICU患者出现谵妄的危险因

一早期下床活动维持睡眠周期改善环境：控制灯光、噪音等Lancet

2009;

373:1874–

1882Crit

care

med

2013;41;263-3067700术

ICU镇痛