糖尿病及其药物治疗课件

糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰1糖尿病基本症状三多一少：多食

多尿多饮消瘦糖尿病基本症状三多一少：多食2糖尿病病因学分类1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊类型的糖尿病在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。糖尿病病因学分类1型糖尿病31型糖尿病

1型糖尿病，又称胰岛素依赖型糖尿病，是一种自体免疫疾病自体免疫疾病，是由于身体的免疫系统对自身作出攻击而成的。糖尿病患者的免疫系统对自身分泌胰岛素的胰脏贝它细胞(pancreaticbetacells)作出攻击并杀死他们。1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。1型糖尿病1型糖尿病，又称胰岛素依赖型糖尿病，是一种42型糖尿病2型糖尿病，又称非胰岛素依赖型糖尿病，2型糖尿病发病原因是胰岛素抵抗（主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）和胰岛素分泌不足的合并存在。胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。2型糖尿病2型糖尿病，又称非胰岛素依赖型糖尿病，5

1型糖尿病

2型糖尿病

遗传易感HLA有关联

强

环境

病毒感染

危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未发现

机制

胰岛素绝对不足

胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

残存10%B细胞

残存30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟；高；低

年龄

青少年

成年人

症状

三多一少明显

不明显

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药；胰岛素1型糖尿病2型糖尿病遗传易感6妊娠期糖尿病妊娠糖尿病是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。妊娠期糖尿病妊娠糖尿病是指妇女在7糖尿病并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足

糖尿病并发症急性并发症8糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心9大血管病变主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉大血管病变主动脉10微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100u11根据这个表的内容，销售经理就能知道你这个星期将有五个客户要来订车，这五个客户你不能够放松，你得赶紧让他付款，交定金。对于第二个级别的客户，应该在一个星期之内让他付款，你不能让他再发生变化。定期跟踪保有客户。这些保有客户也是我们开发客户的对象，因为保有客户的朋友圈子、社交圈子也是我们的销售资源。【案例】3.6.2书面回绝应聘者5、头痛、发烧、伤风感冒或者病刚好，及饿肚子、饭后、身体过于疲劳、大量出汗后、喝酒后都不能游泳。案例：三十年来，大世界科技公司的图书馆一直由塞尔马管理。然而近年图书管理工作的变化使她闷闷不乐。尽管她是个娴熟的打字员，但她适应不了电脑和日益加速的现代生活节奏。她感到自己该退休了。与塞尔马不同，电脑维修部门的凯文是个踌躇满志的年轻人，他对该工作岗位提出了申请。他认为公司需要的是一个精通电脑的“知识型管理员”而非普通的图书管理员。在这一岗位工作的人不仅应为公司员工查找图书资料和从因特网上获得信息提供方便，而且还要将公司各部门信息汇总，使公司所有雇员都可以看到。凯文的想法打动了公司总经理，他得到了这份工作。【案例】不偏食，不挑食。面试的座位安排有几种不同的方式。面对面的坐比较正式，而肩并肩坐会创造一种更随意、更合作的气氛。如果面试是面对面的，中间最好放一张桌子，因为应聘者的膝部暴露在你的视线之内会使他们感到尴尬和脆弱。除非你故意安排，否则不要让应聘者坐在比你的椅子矮的椅子上，这样会让他们感觉自惭形秽而且不自在。2、症状这位客户是河南人，他说：“我想听豫剧。”神经病变机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经根据这个表的内容，销售经理就能知道你这个星期将有五个客户要来121期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症微血管病变——糖尿病肾病1期：血流动力学改变微血管病变——糖尿病肾病13眼部病变—糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明眼部病变—糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变14正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相第二时15时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770时间060010001400180022000200060016各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时17

糖尿病诊断标准：

1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%。

2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。

3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。

在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。

糖尿病诊断标准：

1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%。

218糖尿病的治疗药物治疗1、口服降糖药2、胰岛素糖尿病的治疗药物治疗19降糖药分类：1、促胰岛素分泌药

①磺酰脲类：格列喹酮、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪

②餐后血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈2、非促胰岛素分泌药

①双胍类：二甲双胍

②葡萄糖酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖

③胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮降糖药分类：1、促胰岛素分泌药20磺酰脲类磺酰脲类药物作用于胰岛β细胞膜上磺酰脲受体而促进胰岛素释放。

第一代甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，醋磺己脲，妥拉磺酰脲。其作用弱，维持时间短。

第二代格列本脲(优降糖)，格列吡嗪(美吡达)，格列齐特(达美康）。其作用较第一代强，降糖作用维持时间达24h。但这种长时间的降糖作用极有可能导致低血糖。磺酰脲类21第三代格列美脲克服了前两代的缺点，其作用强，起效快，发生低血糖的可能性减小。格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲强400倍，较格列本脲强2倍，且无抗利尿作用，每日服用1次即可控制24小时血糖，与此同时可降低空腹胰岛素水平，且低血糖的发生率很低。格列美脲还有胰外作用，通过脂肪和骨骼肌细胞的葡萄糖运载体4的转位作用，提高外周组织对胰岛的敏感性。

第三代格列美脲22药理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖胰腺至少保留30％正常功能严重的糖尿病患者和完全切除胰腺的糖尿病人，或胰岛素分泌能力严重衰竭的糖尿病人无效药理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖23临床应用⑴经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。

⑶体重正常或者偏轻的患者。临床应用⑴经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。

24（2）自我保护意识主要表现在哪些方面小组面试：让应聘者隔着长方形桌子与面试小组相对比较严肃，这种面试安排比较正式。暴饮暴食最不好。(6)头面部烫伤严重时，要立即送医院治疗。制定开发潜在客户的方案面试者直视应聘者是对他们的鼓励3.与客户建立互信关系1.1.10为岗位重新定位我们首先要对车辆的展示进行规范的管理。规范的管理可用八个字概括，就是整理、整顿、清理、清洁。这是来自于5S的。我们对车辆的展示也要有这样规范的管理。本讲作为汽车销售流程及应用的概述，对汽车销售的相关概念和流程内容进行了简单扼要的介绍。客户回头率是指保有客户或者保有客户介绍来的新的客户到你这里来购买产品的行为。这一概念对销售人员来讲至关重要，因此，要引起我们足够的重视。汽车销售要走向规范，就要掌握汽车销售的合理流程。此流程包括客户开发、客户接待、需求咨询（分析）、车辆的展示与介绍、试乘试驾、处理客户的异议、签约成交、交车服务、售后跟踪服务等九个环节。1、讲解乘船的意外伤害事故，引起学生的重视。（3）难得野外一游，我一定得找棵树刻上自己的名字，证明“到此一游”，“对这份工作有不清楚的地方吗？”不良反应⑴低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。

⑵体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。

⑶其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。

（2）自我保护意识主要表现在哪些方面不良反应25药物相互作用磺酰脲类药物有较高的血浆蛋白结合率，因此与保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等会发生血浆蛋白竞争结合，使游离药物浓度上升而引起低血糖反应。此外，糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药和氯丙嗪可降低磺酰脲类药物的降血糖作用。药物相互作用磺酰脲类药物有较高的血浆蛋白结合率，26注意事项适用于II型糖尿病，不胖的患者一般，用磺脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的磺脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为磺脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是磺脲类的用药是这样一个用药原则，磺脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。注意事项适用于II型糖尿病，不胖的患者27不适合于以下情况：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。

4．糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。

不适合于以下情况：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3285．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。

6．已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。

肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。5．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。

29格列奈类药物的种类及应用目前的格列奈类瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）KAD-1229:那格列奈类似物，临床试验阶段格列奈类的应用单用适用于轻中度患者重度患者采用联合用药方式，与二甲双胍及噻唑烷二酮类药物优势互补格列奈类药物的种类及应用目前的格列奈类30

瑞格列奈促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类。与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单用。单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖。此药特点为能快速使胰岛素释放，恢复胰岛素早相分泌,有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐时服用。

瑞格列奈促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲31双胍类适用于II型、肥胖的患者

双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃第一口，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。双胍类32

4种情况可放心用

⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。

⑵肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。

⑶可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。

⑷年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。4种情况可放心用

⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到334大副作用

⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。

⑵消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。4大副作用

⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的34⑶肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。

⑷加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。⑶肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患35

有以下情况者，应禁用双胍类降糖药：

（１）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人（２）孕期及产后的女性糖尿病患者（３）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者（４）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。有以下情况者，应禁用双胍类降糖药：

（１）伴有肝肾功能损害36α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制可逆性地抑制小肠粘膜的α-葡萄糖苷酶活性，降低消化复杂多糖和蔗糖速度，延缓葡萄糖吸收，可降低餐后血糖升高；α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制37应用

可单用或与其他降血糖药合用治疗糖尿病（Ⅰ型单用无效）尤适用于肥胖型糖尿病患者尚有伏格列波糖（倍欣）不良反应体内几乎不吸收耐受性好、安全性高胃肠胀气，偶有腹痛、腹泻，低血糖发生率低应用38可以看出，扩散速率与扩散面积F（即药材的粒度及表面状态）、扩散过程中的浓度梯度和温度T成正比；与扩散物质（溶质）分子半径r和液体的黏度η成反比。但实际浸取生产时这些因素并不像纯化学物质在溶剂中的扩散那样容易准确掌握，且植物药材的间歇式浸出过程属于不稳定扩散，即浸取系统内任一点的物质浓度随时间而变化。因此，药材的粒度F、浸出持续的时间T只能依据实际情况而定，D值随药材和溶媒而变化，该公式还只是因素定性分析的工具。2、启机；当干燥室内进口温度到达180—220℃时，放置离心喷雾头，将萸诺泵进出料软管分别连与贮罐与塔顶进液管口（喷雾头），启动雾化器油泵。15秒钟以后，开启离心雾化器，当喷雾头达到最高转速时，约5秒后开启进料泵，加入料液下料量由小到大，否则将产生粘壁现象。直至调节到适当的要求。开启进料泵15秒以后开启气罐，15秒后开启夹套风机给塔壁制冷，最后将水除尘注水（15秒钟后），启机过程完成。⑥严格探视制度和陪护制度；㈡雾化系统：料液雾化成雾滴，雾滴与热空气的接触、混合是喷雾干燥独有的特性。雾化的目的在于将料液分散为微细的雾滴，具有很大表面积，当其与热空气接触时，雾滴中水分迅速汽化而干燥成粉末或颗粒状产品，雾滴的大小和均匀程度对产品质量和技术经济指标影响很大，特别是对热敏性物料的干燥尤为重要。如果喷出的雾滴大小很不均匀，就会出现大颗粒还没有达到干燥要求，而小颗粒却已干燥过度而变质，因此，料液雾化所用的的雾化器是喷雾干燥的关键部件。常用的雾化器有气流式，压力式和旋转式三种。4.传染病防治实施预防接种时，预防接种专业人员必须严格执行“一人一针一筒”，加强无菌观念，并确保医疗器械的卫生及操作的规范，学校卫生分管领导及校医有责任对接种全过程进行监督。2.办公室安全管理制度健全，相关人员安全保卫责任落实。5．存放食品的仓库应当干燥、通风，采取消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其它有害昆虫及其孳生条件的措施，贮存食品的容器必须安全、无害，防止食品污染。4．管理人员应有高度的责任心、严守有关规章和处理突发事件的能力，管理人员负有第一责任人职责。管理工作实行责任制和责任事故追究制。（六）保证金采用醇沉法需经醇沉、静置、过滤、回收乙醇等工序，不仅生产周期长，生产工时多，而且需耗用大量乙醇和能源，生产成本较高，同时还需配以酒精回收塔等配套设备。其安全设施的要求和生产成本也相应提高。2.配合建设、公安等部门加强对学校周边建设工程的执法检查，禁止任何单位或者个人违反有关法律、法规、规章、标准，在学校围墙或者建筑物边建设工程，在校园周边设立易燃易爆、剧毒、放射性、腐蚀性等危险物品的生产、经营、储存、使用场所或者设施以及其他可能影响学校安全的场所或者设施。3.使用微机应实行登记制度，购入硬、软件严格审批制度、专人负责审查、登记、保存、账册齐全；不得将黄色、有害、国家查禁等不健康的信息输入教学多媒体内。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类：如罗格列酮，吡格列酮。药理作用

增加脂肪及肌肉组织对葡萄糖的摄取和氧化；增加糖原和脂质合成；减少肝糖原输出及糖原分解；增强对肝组织、脂肪组织和肌肉组织对胰岛素的敏感性；保护β细胞及改善胰岛素应答的作用，改善胰岛素抵抗状态；纠正糖、脂代谢紊乱降低糖化血红蛋白(HbAIc)水平可以看出，扩散速率与扩散面积F（即药材的粒度及表面状态）39不刺激胰岛素分泌，但作用依赖于胰岛素，若胰岛素严重缺乏则不能奏效。最突出的特点是能改善β细胞功能和胰岛素抵抗。降低血糖但不引起低血糖。可使餐后胰岛素、C肽和胰岛素原下降。机制：直接与过氧化物酶—增殖体受体结合并激活而产生作用。PPARγ存在于肝脏、脂肪组织和骨骼肌中，该药能增加末梢组织对糖的摄取和处理作用，并抑制肝糖异生从而降低血糖。不刺激胰岛素分泌，但作用依赖于胰岛素，若胰岛素严重缺401.罗格列酮（文迪雅）

作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素β细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。

1.罗格列酮（文迪雅）

作用特点是：提高机体组织对412.吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）

是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛β细胞具有脂毒性。故有保护胰岛β细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而延缓或防止其向２型糖尿病转变。2.吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）

是作用最强的胰42适用于２型糖尿病患者，但下列病人禁用：

（１）伴有水肿的糖尿病患者；（２）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；（３）１型糖尿病患者；（４）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（６）１８岁以下的糖尿病患者适用于２型糖尿病患者，但下列病人禁用：

（１）伴有水肿的糖尿43胰岛素

适应症1、适用于Ⅰ型糖尿病2、Ⅱ型糖尿病患者药物降糖效果不佳者3、糖尿病伴酮症酸中毒、大手术前后、妊娠期糖尿病、糖尿病伴严重肝病、继发性糖尿病等。4、合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标者、口服降糖药治疗继发失效者、难以分型的消瘦糖尿病患者，均可使用胰岛素治疗胰岛素

适应症44分类a、超短(速效)效胰岛素：有优泌乐（赖脯胰岛素）和诺和锐（门冬胰岛素）等。控制餐后高血糖，起效快，达峰快，作用持续时间也短。b.短效：即最常用的一种普通胰岛素，有猪和人胰岛素两种。诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R。c.中效(低鱼精蛋白锌胰岛素)：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。中效胰岛素每日注射一次或两次，应根据病情决定。皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。d.长效(鱼精蛋白锌胰岛素)：起效慢，作用持久e.超长效胰岛素：来得时（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素）鱼精蛋白锌胰岛素)：起效慢，作用持久，吸收平稳，无峰值，作用时间长，不易发生夜间低血糖分类a、超短(速效)效胰岛素：有优泌乐（赖脯胰岛素）和诺和锐45作用类别制剂皮下注射作用时间(h)开始高峰持续超短效门冬胰岛素10－20分钟40分钟3-5h短效普通胰岛素0.5h2-4h6-8h中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1-3h6-12h18-26h长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3-8h14-24h28-36h超长效甘精胰岛素（来得时）24h作用类别制剂皮下注射作用时间(h)开始高峰持续超短效46胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础47不良反应全身反应⑴低血糖反应：最常见⑵过敏反应：少数病人有过敏反应⑶胰岛素性水肿⑷屈光失常局部反应⑴注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结发生⑵皮下脂肪萎缩或增生抗药性不良反应全身反应48储存方法

1、胰岛素是一种蛋白质激素，温度过高或太低都易使之变性失效，切忌冰冻或日晒，胰岛素在室温下放置时，宜放在阴凉干燥处。2、应保存在2--8℃的冰箱中，未开启的胰岛素在这种环境下可以储存2～3年，且应在保质期前使用。3、胰岛素在常温下（20℃左右）可以保存4～6周，超过此限，药效会有轻度下降。4、注射前从冰箱中取出胰岛素后在室温放置20分钟后注射。储存方法1、胰岛素是一种蛋白质激素，温度过高或太低49

谢谢!谢谢!50大血管病变主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉大血管病变主动脉51时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770时间060010001400180022000200060052第三代格列美脲克服了前两代的缺点，其作用强，起效快，发生低血糖的可能性减小。格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲强400倍，较格列本脲强2倍，且无抗利尿作用，每日服用1次即可控制24小时血糖，与此同时可降低空腹胰岛素水平，且低血糖的发生率很低。格列美脲还有胰外作用，通过脂肪和骨骼肌细胞的葡萄糖运载体4的转位作用，提高外周组织对胰岛的敏感性。

第三代格列美脲53药理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖胰腺至少保留30％正常功能严重的糖尿病患者和完全切除胰腺的糖尿病人，或胰岛素分泌能力严重衰竭的糖尿病人无效药理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖54不适合于以下情况：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。

4．糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。

不适合于以下情况：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

355应用

可单用或与其他降血糖药合用治疗糖尿病（Ⅰ型单用无效）尤适用于肥胖型糖尿病患者尚有伏格列波糖（倍欣）不良反应体内几乎不吸收耐受性好、安全性高胃肠胀气，偶有腹痛、腹泻，低血糖发生率低应用56胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础57

谢谢!谢谢!58糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰59糖尿病基本症状三多一少：多食

多尿多饮消瘦糖尿病基本症状三多一少：多食60糖尿病病因学分类1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊类型的糖尿病在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。糖尿病病因学分类1型糖尿病611型糖尿病

1型糖尿病，又称胰岛素依赖型糖尿病，是一种自体免疫疾病自体免疫疾病，是由于身体的免疫系统对自身作出攻击而成的。糖尿病患者的免疫系统对自身分泌胰岛素的胰脏贝它细胞(pancreaticbetacells)作出攻击并杀死他们。1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。1型糖尿病1型糖尿病，又称胰岛素依赖型糖尿病，是一种622型糖尿病2型糖尿病，又称非胰岛素依赖型糖尿病，2型糖尿病发病原因是胰岛素抵抗（主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）和胰岛素分泌不足的合并存在。胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。2型糖尿病2型糖尿病，又称非胰岛素依赖型糖尿病，63

1型糖尿病

2型糖尿病

遗传易感HLA有关联

强

环境

病毒感染

危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未发现

机制

胰岛素绝对不足

胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

残存10%B细胞

残存30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟；高；低

年龄

青少年

成年人

症状

三多一少明显

不明显

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药；胰岛素1型糖尿病2型糖尿病遗传易感64妊娠期糖尿病妊娠糖尿病是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。妊娠期糖尿病妊娠糖尿病是指妇女在65糖尿病并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足

糖尿病并发症急性并发症66糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心67大血管病变主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉大血管病变主动脉68微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100u69根据这个表的内容，销售经理就能知道你这个星期将有五个客户要来订车，这五个客户你不能够放松，你得赶紧让他付款，交定金。对于第二个级别的客户，应该在一个星期之内让他付款，你不能让他再发生变化。定期跟踪保有客户。这些保有客户也是我们开发客户的对象，因为保有客户的朋友圈子、社交圈子也是我们的销售资源。【案例】3.6.2书面回绝应聘者5、头痛、发烧、伤风感冒或者病刚好，及饿肚子、饭后、身体过于疲劳、大量出汗后、喝酒后都不能游泳。案例：三十年来，大世界科技公司的图书馆一直由塞尔马管理。然而近年图书管理工作的变化使她闷闷不乐。尽管她是个娴熟的打字员，但她适应不了电脑和日益加速的现代生活节奏。她感到自己该退休了。与塞尔马不同，电脑维修部门的凯文是个踌躇满志的年轻人，他对该工作岗位提出了申请。他认为公司需要的是一个精通电脑的“知识型管理员”而非普通的图书管理员。在这一岗位工作的人不仅应为公司员工查找图书资料和从因特网上获得信息提供方便，而且还要将公司各部门信息汇总，使公司所有雇员都可以看到。凯文的想法打动了公司总经理，他得到了这份工作。【案例】不偏食，不挑食。面试的座位安排有几种不同的方式。面对面的坐比较正式，而肩并肩坐会创造一种更随意、更合作的气氛。如果面试是面对面的，中间最好放一张桌子，因为应聘者的膝部暴露在你的视线之内会使他们感到尴尬和脆弱。除非你故意安排，否则不要让应聘者坐在比你的椅子矮的椅子上，这样会让他们感觉自惭形秽而且不自在。2、症状这位客户是河南人，他说：“我想听豫剧。”神经病变机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经根据这个表的内容，销售经理就能知道你这个星期将有五个客户要来701期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症微血管病变——糖尿病肾病1期：血流动力学改变微血管病变——糖尿病肾病71眼部病变—糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明眼部病变—糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变72正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相第二时73时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770时间060010001400180022000200060074各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时75

糖尿病诊断标准：

1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%。

2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。

3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。

在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。

糖尿病诊断标准：

1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%。

276糖尿病的治疗药物治疗1、口服降糖药2、胰岛素糖尿病的治疗药物治疗77降糖药分类：1、促胰岛素分泌药

①磺酰脲类：格列喹酮、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪

②餐后血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈2、非促胰岛素分泌药

①双胍类：二甲双胍

②葡萄糖酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖

③胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮降糖药分类：1、促胰岛素分泌药78磺酰脲类磺酰脲类药物作用于胰岛β细胞膜上磺酰脲受体而促进胰岛素释放。

第一代甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，醋磺己脲，妥拉磺酰脲。其作用弱，维持时间短。

第二代格列本脲(优降糖)，格列吡嗪(美吡达)，格列齐特(达美康）。其作用较第一代强，降糖作用维持时间达24h。但这种长时间的降糖作用极有可能导致低血糖。磺酰脲类79第三代格列美脲克服了前两代的缺点，其作用强，起效快，发生低血糖的可能性减小。格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲强400倍，较格列本脲强2倍，且无抗利尿作用，每日服用1次即可控制24小时血糖，与此同时可降低空腹胰岛素水平，且低血糖的发生率很低。格列美脲还有胰外作用，通过脂肪和骨骼肌细胞的葡萄糖运载体4的转位作用，提高外周组织对胰岛的敏感性。

第三代格列美脲80药理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖胰腺至少保留30％正常功能严重的糖尿病患者和完全切除胰腺的糖尿病人，或胰岛素分泌能力严重衰竭的糖尿病人无效药理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖81临床应用⑴经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。

⑶体重正常或者偏轻的患者。临床应用⑴经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。

82（2）自我保护意识主要表现在哪些方面小组面试：让应聘者隔着长方形桌子与面试小组相对比较严肃，这种面试安排比较正式。暴饮暴食最不好。(6)头面部烫伤严重时，要立即送医院治疗。制定开发潜在客户的方案面试者直视应聘者是对他们的鼓励3.与客户建立互信关系1.1.10为岗位重新定位我们首先要对车辆的展示进行规范的管理。规范的管理可用八个字概括，就是整理、整顿、清理、清洁。这是来自于5S的。我们对车辆的展示也要有这样规范的管理。本讲作为汽车销售流程及应用的概述，对汽车销售的相关概念和流程内容进行了简单扼要的介绍。客户回头率是指保有客户或者保有客户介绍来的新的客户到你这里来购买产品的行为。这一概念对销售人员来讲至关重要，因此，要引起我们足够的重视。汽车销售要走向规范，就要掌握汽车销售的合理流程。此流程包括客户开发、客户接待、需求咨询（分析）、车辆的展示与介绍、试乘试驾、处理客户的异议、签约成交、交车服务、售后跟踪服务等九个环节。1、讲解乘船的意外伤害事故，引起学生的重视。（3）难得野外一游，我一定得找棵树刻上自己的名字，证明“到此一游”，“对这份工作有不清楚的地方吗？”不良反应⑴低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。

⑵体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。

⑶其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。

（2）自我保护意识主要表现在哪些方面不良反应83药物相互作用磺酰脲类药物有较高的血浆蛋白结合率，因此与保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等会发生血浆蛋白竞争结合，使游离药物浓度上升而引起低血糖反应。此外，糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药和氯丙嗪可降低磺酰脲类药物的降血糖作用。药物相互作用磺酰脲类药物有较高的血浆蛋白结合率，84注意事项适用于II型糖尿病，不胖的患者一般，用磺脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的磺脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为磺脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是磺脲类的用药是这样一个用药原则，磺脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。注意事项适用于II型糖尿病，不胖的患者85不适合于以下情况：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。

4．糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。

不适合于以下情况：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3865．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。

6．已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。

肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。5．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。

87格列奈类药物的种类及应用目前的格列奈类瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）KAD-1229:那格列奈类似物，临床试验阶段格列奈类的应用单用适用于轻中度患者重度患者采用联合用药方式，与二甲双胍及噻唑烷二酮类药物优势互补格列奈类药物的种类及应用目前的格列奈类88

瑞格列奈促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类。与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单用。单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖。此药特点为能快速使胰岛素释放，恢复胰岛素早相分泌,有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐时服用。

瑞格列奈促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲89双胍类适用于II型、肥胖的患者

双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃第一口，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。双胍类90

4种情况可放心用

⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。

⑵肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。

⑶可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。

⑷年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。4种情况可放心用

⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到914大副作用

⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。

⑵消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。4大副作用

⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的92⑶肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。

⑷加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。⑶肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患93

有以下情况者，应禁用双胍类降糖药：

（１）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人（２）孕期及产后的女性糖尿病患者（３）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者（４）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。有以下情况者，应禁用双胍类降糖药：

（１）伴有肝肾功能损害94α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制可逆性地抑制小肠粘膜的α-葡萄糖苷酶活性，降低消化复杂多糖和蔗糖速度，延缓葡萄糖吸收，可降低餐后血糖升高；α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制95应用

可单用或与其他降血糖药合用治疗糖尿病（Ⅰ型单用无效）尤适用于肥胖型糖尿病患者尚有伏格列波糖（倍欣）不良反应体内几乎不吸收耐受性好、安全性高胃肠胀气，偶有腹痛、腹泻，低血糖发生率低应用96可以看出，扩散速率与扩散面积F（即药材的粒度及表面状态）、扩散过程中的浓度梯度和温度T成正比；与扩散物质（溶质）分子半径r和液体的黏度η成反比。但实际浸取生产时这些因素并不像纯化学物质在溶剂中的扩散那样容易准确掌握，且植物药材的间歇式浸出过程属于不稳定扩散，即浸取系统内任一点的物质浓度随时间而变化。因此，药材的粒度F、浸出持续的时间T只能依据实际情况而定，D值随药材和溶媒而变化，该公式还只是因素定性分析的工具。2、启机；当干燥室内进口温度到达180—220℃时，放置离心喷雾头，将萸诺泵进出料软管分别连与贮罐与塔顶进液管口（喷雾头），启动雾化器油泵。15秒钟以后，开启离心雾化器，当喷雾头达到最高转速时，约5秒后开启进料泵，加入料液下料量由小到大，否则将产生粘壁现象。直至调节到适当的要求。开启进料泵15秒以后开启气罐，15秒后开启夹套风机给塔壁制冷，最后将水除尘注水（15秒钟后），启机过程完成。⑥严格探视制度和陪护制度；㈡雾化系统：料液雾化成雾滴，雾滴与热空气的接触、混合是喷雾干燥独有的特性。雾化的目的在于将料液分散为微细的雾滴，具有很大表面积，当其与热空气接触时，雾滴中水分迅速汽化而干燥成粉末或颗粒状产品，雾滴的大小和均匀程度对产品质量和技术经济指标影响很大，特别是对热敏性物料的干燥尤为重要。如果喷出的雾滴大小很不均匀，就会出现大颗粒还没有达到干燥要求，而小颗粒却已干燥过度而变质，因此，料液雾化所用的的雾化器是喷雾干燥的关键部件。常用的雾化器有气流式，压力式和旋转式三种。4.传染病防治实施预防接种时，预防接种专业人员必须严格执行“一人一针一筒”，加强无菌观念，并确保医疗器械的卫生及操作的规范，学校卫生分管领导及校医有责任对接种全过程进行监督。2.办公室安全管理制度健全，相关人员安全保卫责任落实。5．存放食品的仓库应当干燥、通风，采取消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其它有害昆虫及其孳生条件的措施，贮存食品的容器必须安全、无害，防止食品污染。4．管理人员应有高度的责任心、严守有关规章和处理突发事件的能力，管理人员负有第一责任人职责。管理工作实行责任制和责任事故追究制。（六）保证金采用醇沉法需经醇沉、静置、过滤、回收乙醇等工序，不仅生产周期长，生产工时多，而且需耗用大量乙醇和能源，生产成本较高，同时还需配以酒精回收塔等配套设备。其安全设施的要求和生产成本也相应提高。2.配合建设、公安等部门加强对学校周边建设工程的执法检查，禁止任何单位或者个人违反有关法律、法规、规章、标准，在学校围墙或者建筑物边建设工程，在校园周边设立易燃易爆、剧毒、放射性、腐蚀性等危险物品的生产、经营、储存、使用场所或者设施以及其他可能影响学校安全的场所或者设施。3.使用微机应实行登记制度，购入硬、软件严格审批制度、专人负责审查、登记、保存、账册齐全；不得将黄色、有害、国家查禁等不健康的信息输入教学多媒体内。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类：如罗格列酮，吡格列酮。药理作用

增加脂肪及肌肉组织对葡萄糖的摄取和氧化；增加糖原和脂质合成；减少肝糖原输出及糖原分解；增强对肝组织、脂肪组织和肌肉组织对胰岛素的敏感性；保护β细胞及改善胰岛素应答的作用，改善胰岛素抵抗状态；纠正糖、脂代谢紊乱降低糖化血红蛋白(HbAIc)水平可以看出，扩散速率与扩散面积F（即药材的粒度及表面状态）97不刺激胰岛素分泌，但作用依赖于胰岛素，若胰岛素严重缺乏则不能奏效。最突出的特点是能改善β细胞功能和胰岛素抵抗。降低血糖但不引起低血糖。可使餐后胰岛素、C肽和胰岛素原下降。机制：直接与过氧化物酶—增殖体受体结合并激活而产生作用。PPARγ存在于肝脏、脂肪组织和骨骼肌中，该药能增加末梢组织对糖的摄取和处理作用，并抑制肝糖异生从而降低血糖。不刺激胰岛素分泌，但作用依赖于胰岛素，若胰岛素严重缺981.罗格列酮（文迪雅）

作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素β细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。

1.罗格列酮（文迪雅）

作用特点是：提高机体组织对992.吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）

是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛β细胞具有脂毒性。故有保护胰岛β细胞的作