糖尿病的规范化治疗课件

糖尿病的规范化治疗糖尿病的规范化治疗1背景在２型糖尿病人中仅有15%的病人发病开始单纯饮食治疗可达到满意的控制标准。但是一年后，这部分中多一半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食治疗的基础上加口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着在２型糖尿病发病一年后，90%以上的病人必须服降糖药。背景在２型糖尿病人中仅有15%的病人发病开2口服降糖药

胰岛素增敏剂－噻唑烷二酮

磺脲类降糖药

双胍类降糖药

α－糖苷酶抑制剂

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

口服降糖药胰岛素增敏剂磺脲类降糖药双胍类降糖药α－糖苷3药名 片剂量(mg)剂量范围半衰期（h）作用时间（h）口服次数甲磺丁脲500 500－30003－86－8 2－3优降糖 2.52.5－15 10－1610↑ 1－3达美康80 40－320 10－1210－24 1－3美吡达5 5－30 2.5－4 4－8 1－3糖适平 30 15－180 1－2 8 1－3瑞怡宁 55－20 服药后6－12h达峰 1降糖灵(DBI)25 25－100 6－7 2－3二甲双胍250/500500－1500 5－6 2－3拜糖平50 150－300 1－3 2－3伏格列波糖0.2 0.2－0.9 2－3诺和隆 0.5 0.5－12 达峰时间半小时 2－3药名 片剂量(mg)剂量范围半衰期（4磺脲类降糖药

1、作用机制★主要是直接刺激胰β细胞分泌胰岛素，从而达到降血糖作用★腺外作用（即加强胰岛素敏感性的作用）磺脲类降糖药1、作用机制5药物胰岛β细胞受体

抑制ATP敏感Ｋ通道

细胞内Ｋ+↑，正电荷↑，细胞膜去极化

电压依赖的Ca＋通道开放

细胞外Ca+进入到细胞内胰岛素分泌↑

作用机制药物胰岛β细胞受体抑制ATP敏感Ｋ通道细胞内Ｋ+↑，正电6磺脲类药物的作用估价

磺脲类药物刺激胰岛素释放大约可达２倍左右（是中等强度的降糖药物）。对中等程度的高血糖（空腹血糖＜14mmol/L＝一般可使血糖下降4mmol/L左右。因此，若空腹血糖在8mmol/L左右经治疗可降到5~6mmol/L，若空腹血糖＞10mmol/L则不易降到＜6mmol/L。若空腹血糖超过12.2mmol/L时，则药物的作用相应减弱。磺脲类药物的作用估价7适应症

★2型糖尿病，发病时非肥胖者可做首选，也可与双胍类或α－糖苷酶抑制剂联合用药治疗单纯饮食和上述单一用药血糖控制不满意者。★２型糖尿病口服降糖药继发失效后加用胰岛素补充治疗阶段仍可保留磺脲类降糖药及其它口服降糖药联合治疗的模式，当胰岛素每日补充量达到生理日分泌量时（一般在40单位左右／日）才停用磺脲类降糖药物。适应症8禁忌症和相对禁忌症

★糖尿病发生DKA禁用口服药。有易发DKA倾向者不宜再依靠磺脲类降糖药。因此类病人β细胞功能已较差，应使用外源胰岛素治疗。★在感染、手术等严重应激情况时，应暂停口服药改为胰岛素治疗。

★严重肝、肾功能不全者一般不宜口服降糖药治疗。“糖适平”因只有5%通过肾脏排泄，故轻至中等肾功能不全者可以选用。★糖尿病在妊娠期间一般不用口服药治疗，应该使用胰岛素。禁忌症和相对禁忌症9磺脲类降糖药的副作用①低血糖：低血糖是磺脲类降糖药治疗中最严重的副作用，尤其是长效作用的氯磺丙脲、优降糖等。②其它副反应：因消化道反应如恶心、呕吐或肝功异常、胆汁郁积必需停药者＜2%，皮疹、瘙痒、红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率＜0.1%。磺脲类降糖药的副作用10磺脲类降糖药物的失效：①原发性失效：指糖尿病人开始使用磺脲类药物，一月内未能控制病情，空腹血糖仍＞250mg/dl。②继发性失效：指开始用磺脲类降糖药治疗时有明显的效果，但经过一段时间（一个月或一年以上）后疗效逐渐减弱，最终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素治疗。

口服降糖药继发失效的原因目前尚未完全阐明，有三种因素已得到证实：①肝糖元产生过多；②周围组织对胰岛素抵抗；③β细胞的功能缺陷。磺脲类降糖药物的失效：11双胍类降糖药

药理作用：1.通过加强胰岛素对周围组织的作用，增加周围组织对葡萄糖的摄取，2.减少糖原异生从而减少肝糖输出，3.也可能有一定的减少肠道葡萄糖的吸收。此外，4.双胍类药可降低血中甘油三酯、LDL－C水平及增加HDL－C水平，肥胖２型糖尿病人用此类药易减轻体重。双胍类降糖药药理作用：12适应症：★2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首选。★1型病人和2型糖尿病人使用胰岛素来治疗时，双胍类可与之联合使用。★2型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药。适应症：13禁忌症及相对禁忌症：★糖尿病酮症酸中毒时禁用双胍类降糖药。★心力衰竭、肝硬化、嗜酒者、肾功能衰竭及慢性严重肺部疾患者。★感染、手术等应激情况时应暂停用双胍类降糖药，改用胰岛素治疗。★妊娠期：同磺脲类降糖药物一样不能使用。禁忌症及相对禁忌症：14毒副作用：降糖灵主要副作用为消化道反应，有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。另外如果使用大剂量降糖灵时，如每日125~250毫克较易发生乳酸酸中毒，每日用量小于75毫克时较少发生。如若伴肝肾功能障碍、组织缺氧及嗜酒时会加速乳酸酸中毒的发生。毒副作用：15α－葡糖苷酶抑制剂

阿卡波糖的作用机理是在小肠刷状缘抑制各种α－葡糖苷酶如麦芽糖酶、异麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶的活性，使淀粉分解成麦芽糖（双糖）、麦芽三糖及糊清（低聚糖），进而分解成葡萄糖的速度减慢，使蔗糖分解成葡萄糖和果糖的速度减慢。因此造成肠道葡萄糖的吸收减慢，从而缓解餐后高血糖

α－葡糖苷酶抑制剂阿卡波糖的作用机理是在小肠刷状缘抑制各种16适应症

★2型糖尿病：长期应用此药可以使餐后血糖及胰岛素水平下降，糖化血红蛋白下降，24小时尿糖排泄减少，空腹血糖随之有所下降。

★1型糖尿病：在用胰岛素治疗的同时加用阿卡波糖对改善血糖控制及减少胰岛素用量有明显效果。★反应性低血糖：这种情况常见于糖尿病早期及糖耐量低减的病人，对于其它原因如胃排空过快（植物神经功能紊乱）及倾倒综合征（胃大部切除后）引起的反应性低血糖也有疗效。适应症17副作用：

口服阿卡波糖引起的胃肠道副作用比较常见（58%），其中90%为胃肠道反应，胃胀50%，腹胀30%，腹泻约15%，胃肠痉挛性疼痛约8%。其它副作用如乏力、头痛、眩晕、皮肤瘙痒或皮疹很少见副作用：18倍欣（BASEN）

伏格列波糖（Voglibose）本药在肠道内抑制将双糖分解为单糖的双糖类水解酶（α－葡萄糖苷酶），因而延迟了糖的消化和吸收，使餐后高血糖改善。由于其作用机制与另一个α－糖苷酶抑制剂Acarbose类似，故临床应用及注意事项与之相同。本品每片0.2mg，治疗量0.2~0.3mg3次／日，餐前口服。

倍欣（BASEN）伏格列波糖（Voglibose）19噻唑烷二酮（Thiazolidinedione）有Pioglitazone、Troglitazone及Rosiglitazone2型糖尿病者使用此类药物后，改善胰岛素抵抗（IR）状态，使周围组织的胰岛素敏感性加强，抑制肝糖元异性。由于IR状态的改善，可以使高甘油三酯、低高密度脂蛋白血症、高VLDL血症得到改善，还可使与IR状态相关的高血压水平好转。

噻唑烷二酮（Thiazolidinedione）有Piogl20

对治疗有反应的2型糖尿病随血糖改善胰岛素水平可成比例下降，由于无刺激胰岛素分泌的作用，故单独使用不会发生低血糖。此类药物的降糖效果取决于病人IR的程度，2型糖尿病IR程度明显者降糖效果较好。详细降糖效果及安全性有待进一步临床观察研究。

对治疗有反应的2型糖尿病随血糖改善胰岛素21Repaglinide（诺和隆）

Repaglinide是不同于磺脲类的刺激胰岛素分泌的口服降糖药物。人胰岛素β细胞膜上有Repaglinide的受体，与磺脲类降糖药受体毗邻作用机制也是通过抑ATP敏感的K+通道，使K+通道关闭，Ca++流入细胞内增多，刺激胰岛素释放Repaglinide（诺和隆）

Repaglini22特点：★由于本药吸收后，半小时血中达到峰浓度，故为快速作用的刺激胰岛素分泌的药物，且能使2型糖尿病患者的早期胰岛素分泌相恢复，模拟正常人的胰岛素应答，胰岛素的分泌起峰快，餐后2小时后又能较快回到接近基础状态的水平,使得控制餐后高血糖及避免下餐前低血糖比以往长效磺脲类降糖药均更具优势。★Repaglinide口服后仅10%经肾排泄，90%经肝胆排泄，故糖尿病合并肾病及肾功能轻、中度减退仍可使用。特点：232型糖尿病取得良好血糖控制

的治疗方法：非药物治疗饮食控制运动教育药物治疗

当非药物干预在3个月内未达到理想血糖控制（HbA1c<7%）时或有高血糖症状时2型糖尿病取得良好血糖控制

的治疗方法：非药物治疗242型糖尿病的药物治疗不胖的患者肥胖的患者首选胰岛素促分泌剂联合应用α糖苷酶抑制剂（AGI），胰岛素或胰岛素增敏剂首选二甲双胍联合应用胰岛素促分泌剂，格列酮或α糖苷酶抑制剂2型糖尿病的药物治疗不胖的患者肥胖的患者首选胰岛素促分泌剂联252型糖尿病是进展性疾病当用两种口服药仍不能控制血糖时:加用作用机制不同的第三种（或第四种）口服药？加用睡前中效或长效胰岛素？改用基础/餐前大剂量胰岛素治疗方案？

2型糖尿病是进展性疾病当用两种口服药仍不能控制血糖时:26AdaptedfromLebovitz.DiabetesReviews2019;7(3)UKPDSGroup.Diabetes.2019;44:1249-1258.2-2-10-6061014β细胞功能(%)501007525IFG/IGT诊断后的年数Type2

2型糖尿病随病程进展出现的β细胞功能下降

AdaptedfromLebovitz.Diabete272型糖尿病胰岛素治疗指征

用口服降糖药后仍持续高血糖无法控制的体重减轻成人隐袭性自身免疫性糖尿病(LADA)肾病或肝病进展期对口服药有过敏反应并发事件:心梗,脑血管意外,急性病,外科手术预备怀孕的妇女妊娠糖尿病2型糖尿病胰岛素治疗指征 用口服降糖药后仍持续高血糖28THANKYOU!!THANKYOU!!29糖尿病的规范化治疗糖尿病的规范化治疗30背景在２型糖尿病人中仅有15%的病人发病开始单纯饮食治疗可达到满意的控制标准。但是一年后，这部分中多一半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食治疗的基础上加口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着在２型糖尿病发病一年后，90%以上的病人必须服降糖药。背景在２型糖尿病人中仅有15%的病人发病开31口服降糖药

胰岛素增敏剂－噻唑烷二酮

磺脲类降糖药

双胍类降糖药

α－糖苷酶抑制剂

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

口服降糖药胰岛素增敏剂磺脲类降糖药双胍类降糖药α－糖苷32药名 片剂量(mg)剂量范围半衰期（h）作用时间（h）口服次数甲磺丁脲500 500－30003－86－8 2－3优降糖 2.52.5－15 10－1610↑ 1－3达美康80 40－320 10－1210－24 1－3美吡达5 5－30 2.5－4 4－8 1－3糖适平 30 15－180 1－2 8 1－3瑞怡宁 55－20 服药后6－12h达峰 1降糖灵(DBI)25 25－100 6－7 2－3二甲双胍250/500500－1500 5－6 2－3拜糖平50 150－300 1－3 2－3伏格列波糖0.2 0.2－0.9 2－3诺和隆 0.5 0.5－12 达峰时间半小时 2－3药名 片剂量(mg)剂量范围半衰期（33磺脲类降糖药

1、作用机制★主要是直接刺激胰β细胞分泌胰岛素，从而达到降血糖作用★腺外作用（即加强胰岛素敏感性的作用）磺脲类降糖药1、作用机制34药物胰岛β细胞受体

抑制ATP敏感Ｋ通道

细胞内Ｋ+↑，正电荷↑，细胞膜去极化

电压依赖的Ca＋通道开放

细胞外Ca+进入到细胞内胰岛素分泌↑

作用机制药物胰岛β细胞受体抑制ATP敏感Ｋ通道细胞内Ｋ+↑，正电35磺脲类药物的作用估价

磺脲类药物刺激胰岛素释放大约可达２倍左右（是中等强度的降糖药物）。对中等程度的高血糖（空腹血糖＜14mmol/L＝一般可使血糖下降4mmol/L左右。因此，若空腹血糖在8mmol/L左右经治疗可降到5~6mmol/L，若空腹血糖＞10mmol/L则不易降到＜6mmol/L。若空腹血糖超过12.2mmol/L时，则药物的作用相应减弱。磺脲类药物的作用估价36适应症

★2型糖尿病，发病时非肥胖者可做首选，也可与双胍类或α－糖苷酶抑制剂联合用药治疗单纯饮食和上述单一用药血糖控制不满意者。★２型糖尿病口服降糖药继发失效后加用胰岛素补充治疗阶段仍可保留磺脲类降糖药及其它口服降糖药联合治疗的模式，当胰岛素每日补充量达到生理日分泌量时（一般在40单位左右／日）才停用磺脲类降糖药物。适应症37禁忌症和相对禁忌症

★糖尿病发生DKA禁用口服药。有易发DKA倾向者不宜再依靠磺脲类降糖药。因此类病人β细胞功能已较差，应使用外源胰岛素治疗。★在感染、手术等严重应激情况时，应暂停口服药改为胰岛素治疗。

★严重肝、肾功能不全者一般不宜口服降糖药治疗。“糖适平”因只有5%通过肾脏排泄，故轻至中等肾功能不全者可以选用。★糖尿病在妊娠期间一般不用口服药治疗，应该使用胰岛素。禁忌症和相对禁忌症38磺脲类降糖药的副作用①低血糖：低血糖是磺脲类降糖药治疗中最严重的副作用，尤其是长效作用的氯磺丙脲、优降糖等。②其它副反应：因消化道反应如恶心、呕吐或肝功异常、胆汁郁积必需停药者＜2%，皮疹、瘙痒、红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率＜0.1%。磺脲类降糖药的副作用39磺脲类降糖药物的失效：①原发性失效：指糖尿病人开始使用磺脲类药物，一月内未能控制病情，空腹血糖仍＞250mg/dl。②继发性失效：指开始用磺脲类降糖药治疗时有明显的效果，但经过一段时间（一个月或一年以上）后疗效逐渐减弱，最终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素治疗。

口服降糖药继发失效的原因目前尚未完全阐明，有三种因素已得到证实：①肝糖元产生过多；②周围组织对胰岛素抵抗；③β细胞的功能缺陷。磺脲类降糖药物的失效：40双胍类降糖药

药理作用：1.通过加强胰岛素对周围组织的作用，增加周围组织对葡萄糖的摄取，2.减少糖原异生从而减少肝糖输出，3.也可能有一定的减少肠道葡萄糖的吸收。此外，4.双胍类药可降低血中甘油三酯、LDL－C水平及增加HDL－C水平，肥胖２型糖尿病人用此类药易减轻体重。双胍类降糖药药理作用：41适应症：★2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首选。★1型病人和2型糖尿病人使用胰岛素来治疗时，双胍类可与之联合使用。★2型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药。适应症：42禁忌症及相对禁忌症：★糖尿病酮症酸中毒时禁用双胍类降糖药。★心力衰竭、肝硬化、嗜酒者、肾功能衰竭及慢性严重肺部疾患者。★感染、手术等应激情况时应暂停用双胍类降糖药，改用胰岛素治疗。★妊娠期：同磺脲类降糖药物一样不能使用。禁忌症及相对禁忌症：43毒副作用：降糖灵主要副作用为消化道反应，有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。另外如果使用大剂量降糖灵时，如每日125~250毫克较易发生乳酸酸中毒，每日用量小于75毫克时较少发生。如若伴肝肾功能障碍、组织缺氧及嗜酒时会加速乳酸酸中毒的发生。毒副作用：44α－葡糖苷酶抑制剂

阿卡波糖的作用机理是在小肠刷状缘抑制各种α－葡糖苷酶如麦芽糖酶、异麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶的活性，使淀粉分解成麦芽糖（双糖）、麦芽三糖及糊清（低聚糖），进而分解成葡萄糖的速度减慢，使蔗糖分解成葡萄糖和果糖的速度减慢。因此造成肠道葡萄糖的吸收减慢，从而缓解餐后高血糖

α－葡糖苷酶抑制剂阿卡波糖的作用机理是在小肠刷状缘抑制各种45适应症

★2型糖尿病：长期应用此药可以使餐后血糖及胰岛素水平下降，糖化血红蛋白下降，24小时尿糖排泄减少，空腹血糖随之有所下降。

★1型糖尿病：在用胰岛素治疗的同时加用阿卡波糖对改善血糖控制及减少胰岛素用量有明显效果。★反应性低血糖：这种情况常见于糖尿病早期及糖耐量低减的病人，对于其它原因如胃排空过快（植物神经功能紊乱）及倾倒综合征（胃大部切除后）引起的反应性低血糖也有疗效。适应症46副作用：

口服阿卡波糖引起的胃肠道副作用比较常见（58%），其中90%为胃肠道反应，胃胀50%，腹胀30%，腹泻约15%，胃肠痉挛性疼痛约8%。其它副作用如乏力、头痛、眩晕、皮肤瘙痒或皮疹很少见副作用：47倍欣（BASEN）

伏格列波糖（Voglibose）本药在肠道内抑制将双糖分解为单糖的双糖类水解酶（α－葡萄糖苷酶），因而延迟了糖的消化和吸收，使餐后高血糖改善。由于其作用机制与另一个α－糖苷酶抑制剂Acarbose类似，故临床应用及注意事项与之相同。本品每片0.2mg，治疗量0.2~0.3mg3次／日，餐前口服。

倍欣（BASEN）伏格列波糖（Voglibose）48噻唑烷二酮（Thiazolidinedione）有Pioglitazone、Troglitazone及Rosiglitazone2型糖尿病者使用此类药物后，改善胰岛素抵抗（IR）状态，使周围组织的胰岛素敏感性加强，抑制肝糖元异性。由于IR状态的改善，可以使高甘油三酯、低高密度脂蛋白血症、高VLDL血症得到改善，还可使与IR状态相关的高血压水平好转。

噻唑烷二酮（Thiazolidinedione）有Piogl49

对治疗有反应的2型糖尿病随血糖改善胰岛素水平可成比例下降，由于无刺激胰岛素分泌的作用，故单独使用不会发生低血糖。此类药物的降糖效果取决于病人IR的程度，2型糖尿病IR程度明显者降糖效果较好。详细降糖效果及安全性有待进一步临床观察研究。

对治疗有反应的2型糖尿病随血糖改善胰岛素50Repaglinide（诺和隆）

Repaglinide是不同于磺脲类的刺激胰岛素分泌的口服降糖药物。人胰岛素β细胞膜上有Repaglinide的受体，与磺脲类降糖药受体毗邻作用机制也是通