白内障术后角膜瘢痕裂开病例分析专题报告

白内障术后角膜瘢痕裂开病例分析专题报告患者，男，63岁，企业退休职工，30年前因左眼高度近视约-10.00DS在外院行放射状角膜切开术(RK)，术后早期视力恢复良好，1年后视力有所下降，未就诊。2012年3月22日因左眼无痛性渐进性视力下降10年到我院眼科门诊就诊，诊断为“左眼RK术后，白内障”，并建议患者住院行白内障手术治疗，患者未同意手术，视力下降加重。2013年12月29日患者要求行左眼白内障手术入住我科。既往糖尿病史10年，自行服用保健品控制血糖，未监测血糖。入院查体：空腹血糖：4.88mmol/L；视力：右0.04-8.00D/-0.75D×30=1.0,左0.01-10.00D/-1.50D×60=0.1；眼压：右眼14.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左眼16.8mmHg。双眼结膜无充血。右眼角膜透明，左眼角膜12条放射状近全层线状瘢痕，均匀分布角膜全周，瞳孔区3mm内角膜透明。双眼前房深度正常，房水清，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体核及后囊下皮质混浊，玻璃体未见明确混浊。扩瞳后隐约可见左眼视盘边清色正，盘周见巨大萎缩弧，视网膜呈豹纹状，细节欠清，黄斑中心凹反光不清；右眼视盘边清色正，盘周见巨大萎缩弧，视网膜呈豹纹状，细节欠清，黄斑中心凹反光不清。入院诊断：双眼并发性白内障，左眼RK术后，双眼高度近视眼底病变，糖尿病。入院后完善相关术前检查无手术禁忌，于2013年12月31日在表面麻醉下行左眼白内障超声乳化吸除联合IOL植入术。术中以尽量避开放射状角膜瘢痕为原则做颞上方3.0mm透明角膜切口，因放射状角膜瘢痕分布较密无法完全避开，6:00位副切口。术中I/A冲洗皮质后发现颞上方主切口处相应放射状角膜瘢痕裂开约2/3长度，10/0尼龙线缝合2针闭合裂口，成功植入+15.5D折叠型IOL于囊袋内，术后第1天左眼视力：数指/30cm．角膜水肿(+)，切口密闭良好，缝线在位，IOL正位透明。术后1周复诊角膜中央区透明，切口裂开处角膜水肿，切口缝线在位、无渗漏。术后2周复诊，左眼：视力0.6-0.75DS=0.8，角膜中央区透明，切口裂开处轻微水肿，切口缝线在位、无渗漏。讨论RK术是采用从上皮面放射状切开角膜，深度达角膜全厚85%~90%，使角膜变平以减轻近视度的手术方式。近20年的临床实践已充分肯定RK术矫治轻中度近视的疗效及其价值，但因为其矫正近视度的不确定性、回退和角膜的创伤而逐渐淘汰。术后较严重的并发症为外伤致RK切口裂开，国内外均有相关报道。张吉福报道头外伤致RK术后8年患者角膜破裂伤：王殿义报道了RK术后2年眼外伤致创口裂开伴晶状体脱出的严重并发症；Behl和Kotharj报道RK术后11年患者行白内障超声乳化吸除术中切口裂开。本例患者RK术后30年，在白内障超声乳化吸除术中仍有切口裂开，较少见。动物及活组织病理研究表明，RK术后因切口不缝合，上皮迅速内生，其深度达角膜厚度37%，使角膜前弹力层不能对合。成纤维细胞横跨切口的愈合活动被阻断，只能沿内生上皮表面排列，使角膜不能恢复原有的板层结构。切口虽愈合，只是瘢痕愈合，其稳定性较正常角膜差，对外力承受力较正常角膜弱很多。在白内障超声乳化术中器械进出及操作对RK切口有撕裂作用及眼压波动极易引起RK切口裂开。本例患者RK术后30年在白内障超声乳化术中裂开，说明曾施行RK术的患者终生都应提防眼部外力的作用。眼科医师在准备给RK患者施行白内障手术前应有充分的应急预案处理术中多发切口裂开的风险；避免在RK切口处做手术切口或尽量行