肾内科知识课件

肾内科常见疾病1肾内科常见疾病1主要内容1、尿液检查（血尿、蛋白尿）2、肾病内科常见疾病（1、急性肾小球肾炎；2、肾病综合征；3、尿路感染；4、肾功能不全）2主要内容1、尿液检查（血尿、蛋白尿）2尿液检查血尿概念：

每高倍镜视野红细胞超过3个即称镜下血尿。1L尿含1ml血即为肉眼血尿，外观呈洗肉水样或血样，有时可见血凝块。3尿液检查血尿概念：3血尿来源肾小球源性血尿尿红细胞表现为多型性，红细胞大小不等，形态多样，每个细胞内血红蛋白分布不均匀；非肾小球源性血尿尿红细胞表现为均一性，大小一致，形态相似，每个细胞内血红蛋白分布均匀。相差显微镜检查（实验室检查为尿常规（五项）尿常规隐血+≠血尿，确诊必须根据尿显微镜检查了解有无红细胞。4血尿来源肾小球源性血尿尿红细胞表现为多型性，红细胞大小不等，血尿原因肾小球源性血尿：1、原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、IgA肾病；2、继发性肾小球疾病：狼疮性肾病，乙肝相关性肾病等；3、一过性血尿：剧烈运动、发热等非肾小球源性血尿：感染、结石、结核、肿瘤、畸形、外伤、药物等原因。

5血尿原因肾小球源性血尿：1、原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎成人镜下血尿处理建议1，尿RBC5个/HP应排除肾脏/泌尿道疾病2，根据镜下红细胞分别曲线区分肾小球源性/非肾小球源性3，单纯性无症状镜下血尿每6-12月监测肾功能和血压4，40岁以下无症状镜下血尿，缺乏恶性肿瘤临床特征，不需全面泌尿科检查5，镜下血尿伴蛋白尿→肾内科检查6，肉眼血尿→泌尿外科6成人镜下血尿处理建议1，尿RBC5个/HP应排除肾脏/泌尿蛋白尿成人每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/尿肌酐>200mg/g称为蛋白尿蛋白尿类型发生机制特点常见疾病肾小球性肾小球滤过膜孔径屏障和（或）电荷屏障损伤白蛋白为主，尿蛋白定量常>2g/24h肾小球疾病肾小管性肾小管对肾小球正常滤过的蛋白质回吸收障碍小分子蛋白质，尿蛋白定量小肾小管间质疾病溢出性血浆某种小分子蛋白异常增高并滤过，肾小管无力完全回吸收小分子蛋白，如本-周蛋白或轻链蛋白MM淀粉样变性病轻链沉积病组织性肾排泌增加或组织损伤释放入尿中T-H蛋白等，一般不易测出肾组织炎症或肾实质损伤7蛋白尿成人每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/尿肌酐>20肾内科常见疾病1、急性肾小球肾炎2、肾病综合征3、尿路感染4、肾功能不全8肾内科常见疾病1、急性肾小球肾炎8急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎儿童多于成人病因A族β溶血性链球菌（扁桃体炎）9急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎儿童多于成人9临床表现及实验室检查上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病临床表现血尿（几乎全部患者均有肾小球源性血尿）蛋白尿（可伴有轻、中度蛋白尿）水肿（edema）高血压（hypertension）伴或不伴肾功能减退实验室检查尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型肾功能：Scr一过性升高ASO↑补体C3下降，8周恢复正常10临床表现及实验室检查上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~治疗及预后一般治疗（卧床休息，低盐低脂优质蛋白饮食）治疗感染灶对症治疗利尿消肿：利尿剂控制高血压防治心脑合并症透析治疗预后良好——8周内恢复11治疗及预后一般治疗（卧床休息，低盐低脂优质蛋白饮食）——8肾病综合征肾病综合征（nephroticsyndrome）大量蛋白尿大于3.5g/d、低白蛋白血症<30g/L、水肿、高脂血症12肾病综合征肾病综合征（nephroticsyndrome）肾病综合征（NS）分类儿童青少年中老年

分类 儿童 青少年 中老年原发性微小病变 系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化 继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙肝病毒相关性过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性肾小球肾炎乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病淋巴瘤或实体先天性肾病综合征肿瘤性肾病

确诊依据：肾穿活检13肾病综合征（NS）分类儿童肾穿刺活检目的因肾病综合征为大的概念，他有不同病理类型，不同病理类型预后不一样，免疫抑制治疗选择不同（有的可以单用激素，有的病理类型需要一开始即2种以上免疫抑制剂联合使用），故肾病综合征患者均应行肾穿刺活检明确诊断。14岁以下儿童其病理类型多为微小病变型，多对激素敏感，故可先予以激素治疗，若无效可再考虑行肾穿刺。14肾穿刺活检目的因肾病综合征为大的概念，他有不同病理类型，不同治疗一般治疗：休息、饮食调整对症治疗：利尿消肿，减少尿蛋白主要治疗：抑制免疫及炎症反应并发症防治15治疗一般治疗：休息、饮食调整15主要治疗——糖皮质激素原则：起始足量：一般以1mg/（kg.d），口服8周，必要时可延长至12周缓慢减量：足量治疗后每2-3周减原量的10%，当减至20mg/d时易反复，应更加缓慢减量。长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。16主要治疗——糖皮质激素原则：16泌尿系感染

17泌尿系感染17尿路感染是由致病微生物引起的尿路炎症上尿路感染：肾盂肾炎（pyelonephritis）下尿路感染：膀胱炎(cystitis)18尿路感染是由致病微生物引起的尿路炎症18急性膀胱炎（下尿路感染）尿频、尿急、尿痛全身症状不明显无肾区叩痛及疼痛19急性膀胱炎（下尿路感染）尿频、尿急、尿痛19急性肾盂肾炎

尿频、尿急、尿痛全身感染中毒的表现

（畏寒、发热，体温多在38℃以上）局部表现

（腰痛、双肾区叩痛）20急性肾盂肾炎

尿频、尿急、尿痛20治疗用抗生素前先留尿培养标本

依经验选用抗生素（革兰式阴性杆菌）

喹诺酮类（左氧氟沙星）头孢菌素类（2代）21治疗用抗生素前先留尿培养标本21疗程1、急性膀胱炎疗程为7天；2、急性肾盂肾炎疗程为14天。22疗程1、急性膀胱炎疗程为7天；22肾功能不全

23肾功能不全23急性肾功能不全急性肾小管坏死24急性肾功能不全急性肾小管坏死24急性肾功能衰竭原因肾前性：血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）肾后性：急性尿路梗阻肾性：肾缺血和肾毒性物质（生物毒素、药物、造影剂）25急性肾功能衰竭原因肾前性：血容量减少（如各种原因的液体丢失和慢性肾衰竭CRF分期血肌酐（ummol/L）说明肾功能代偿期133-177大致相当于CKD2期肾功能失代偿期186-442大致相当于CKD3期肾功能衰竭期451-707大致相当于CKD4期尿毒症期≥707大致相当于CKD5期26慢性肾衰竭CRF分期血肌酐（ummol/L）说明肾功能代偿期临床表现水、电解质及酸碱平衡：低钙高磷，高钾，代谢性酸中毒心血管心衰是透析病人死因的首位（表现为心累气促）胃肠道：早期且最常见的症状，表现为恶心、呕吐（水路不通走旱路）血液：贫血为住院及死亡主要原因27临床表现水、电解质及酸碱平衡：低钙高磷，高钾，代谢性酸中毒为治疗治疗基础病延缓慢性肾功能不全的进展控制血压：130/80mmHg饮食：优质低蛋白饮食纠正CRF急剧加重的因素维持水、电解质酸碱平衡心血管疾病的防治纠正肾性贫血防治肾性骨病营养不良的防治定期随访，做好透析前准备28治疗治疗基础病28做好透析前准备---动静脉内瘘动静脉内瘘:动静脉内瘘是通过手术将动脉与临近的静脉在皮下吻合建立的血管通道。为尿毒症患者的生命线。目的：通过动脉血流向静脉血，使得静脉动脉化，静脉增粗，血流量增加，到达血液透析所需血流量要求、并便于血管穿刺。

29做好透析前准备---动静脉内瘘动静脉内瘘:动静脉内瘘是通过手时机因动静脉内瘘成熟需2-3月才可以使用，为避免首次透析患者因无内瘘而临时安置深静脉置管。故预计患者半年内需行血液透析治疗，或者肌酐>528μmol/L，糖尿病肾病患者肌酐>352μmol/L应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。宣教：慢性肾衰竭患者应尽可能保护上肢血管，特别是左上肢。应避免上肢血管的输液及抽血等操作。30时机因动静脉内瘘成熟需2-3月才可以使用，为避免首次透析患者3131肾内科常见疾病32肾内科常见疾病1主要内容1、尿液检查（血尿、蛋白尿）2、肾病内科常见疾病（1、急性肾小球肾炎；2、肾病综合征；3、尿路感染；4、肾功能不全）33主要内容1、尿液检查（血尿、蛋白尿）2尿液检查血尿概念：

每高倍镜视野红细胞超过3个即称镜下血尿。1L尿含1ml血即为肉眼血尿，外观呈洗肉水样或血样，有时可见血凝块。34尿液检查血尿概念：3血尿来源肾小球源性血尿尿红细胞表现为多型性，红细胞大小不等，形态多样，每个细胞内血红蛋白分布不均匀；非肾小球源性血尿尿红细胞表现为均一性，大小一致，形态相似，每个细胞内血红蛋白分布均匀。相差显微镜检查（实验室检查为尿常规（五项）尿常规隐血+≠血尿，确诊必须根据尿显微镜检查了解有无红细胞。35血尿来源肾小球源性血尿尿红细胞表现为多型性，红细胞大小不等，血尿原因肾小球源性血尿：1、原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、IgA肾病；2、继发性肾小球疾病：狼疮性肾病，乙肝相关性肾病等；3、一过性血尿：剧烈运动、发热等非肾小球源性血尿：感染、结石、结核、肿瘤、畸形、外伤、药物等原因。

36血尿原因肾小球源性血尿：1、原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎成人镜下血尿处理建议1，尿RBC5个/HP应排除肾脏/泌尿道疾病2，根据镜下红细胞分别曲线区分肾小球源性/非肾小球源性3，单纯性无症状镜下血尿每6-12月监测肾功能和血压4，40岁以下无症状镜下血尿，缺乏恶性肿瘤临床特征，不需全面泌尿科检查5，镜下血尿伴蛋白尿→肾内科检查6，肉眼血尿→泌尿外科37成人镜下血尿处理建议1，尿RBC5个/HP应排除肾脏/泌尿蛋白尿成人每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/尿肌酐>200mg/g称为蛋白尿蛋白尿类型发生机制特点常见疾病肾小球性肾小球滤过膜孔径屏障和（或）电荷屏障损伤白蛋白为主，尿蛋白定量常>2g/24h肾小球疾病肾小管性肾小管对肾小球正常滤过的蛋白质回吸收障碍小分子蛋白质，尿蛋白定量小肾小管间质疾病溢出性血浆某种小分子蛋白异常增高并滤过，肾小管无力完全回吸收小分子蛋白，如本-周蛋白或轻链蛋白MM淀粉样变性病轻链沉积病组织性肾排泌增加或组织损伤释放入尿中T-H蛋白等，一般不易测出肾组织炎症或肾实质损伤38蛋白尿成人每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/尿肌酐>20肾内科常见疾病1、急性肾小球肾炎2、肾病综合征3、尿路感染4、肾功能不全39肾内科常见疾病1、急性肾小球肾炎8急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎儿童多于成人病因A族β溶血性链球菌（扁桃体炎）40急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎儿童多于成人9临床表现及实验室检查上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病临床表现血尿（几乎全部患者均有肾小球源性血尿）蛋白尿（可伴有轻、中度蛋白尿）水肿（edema）高血压（hypertension）伴或不伴肾功能减退实验室检查尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型肾功能：Scr一过性升高ASO↑补体C3下降，8周恢复正常41临床表现及实验室检查上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~治疗及预后一般治疗（卧床休息，低盐低脂优质蛋白饮食）治疗感染灶对症治疗利尿消肿：利尿剂控制高血压防治心脑合并症透析治疗预后良好——8周内恢复42治疗及预后一般治疗（卧床休息，低盐低脂优质蛋白饮食）——8肾病综合征肾病综合征（nephroticsyndrome）大量蛋白尿大于3.5g/d、低白蛋白血症<30g/L、水肿、高脂血症43肾病综合征肾病综合征（nephroticsyndrome）肾病综合征（NS）分类儿童青少年中老年

分类 儿童 青少年 中老年原发性微小病变 系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化 继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙肝病毒相关性过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性肾小球肾炎乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病淋巴瘤或实体先天性肾病综合征肿瘤性肾病

确诊依据：肾穿活检44肾病综合征（NS）分类儿童肾穿刺活检目的因肾病综合征为大的概念，他有不同病理类型，不同病理类型预后不一样，免疫抑制治疗选择不同（有的可以单用激素，有的病理类型需要一开始即2种以上免疫抑制剂联合使用），故肾病综合征患者均应行肾穿刺活检明确诊断。14岁以下儿童其病理类型多为微小病变型，多对激素敏感，故可先予以激素治疗，若无效可再考虑行肾穿刺。45肾穿刺活检目的因肾病综合征为大的概念，他有不同病理类型，不同治疗一般治疗：休息、饮食调整对症治疗：利尿消肿，减少尿蛋白主要治疗：抑制免疫及炎症反应并发症防治46治疗一般治疗：休息、饮食调整15主要治疗——糖皮质激素原则：起始足量：一般以1mg/（kg.d），口服8周，必要时可延长至12周缓慢减量：足量治疗后每2-3周减原量的10%，当减至20mg/d时易反复，应更加缓慢减量。长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。47主要治疗——糖皮质激素原则：16泌尿系感染

48泌尿系感染17尿路感染是由致病微生物引起的尿路炎症上尿路感染：肾盂肾炎（pyelonephritis）下尿路感染：膀胱炎(cystitis)49尿路感染是由致病微生物引起的尿路炎症18急性膀胱炎（下尿路感染）尿频、尿急、尿痛全身症状不明显无肾区叩痛及疼痛50急性膀胱炎（下尿路感染）尿频、尿急、尿痛19急性肾盂肾炎

尿频、尿急、尿痛全身感染中毒的表现

（畏寒、发热，体温多在38℃以上）局部表现

（腰痛、双肾区叩痛）51急性肾盂肾炎

尿频、尿急、尿痛20治疗用抗生素前先留尿培养标本

依经验选用抗生素（革兰式阴性杆菌）

喹诺酮类（左氧氟沙星）头孢菌素类（2代）52治疗用抗生素前先留尿培养标本21疗程1、急性膀胱炎疗程为7天；2、急性肾盂肾炎疗程为14天。53疗程1、急性膀胱炎疗程为7天；22肾功能不全

54肾功能不全23急性肾功能不全急性肾小管坏死55急性肾功能不全急性肾小管坏死24急性肾功能衰竭原因肾前性：血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）肾后性：急性尿路梗阻肾性：肾缺血和肾毒性物质（生物毒素、药物、